Оценка эффективности лечения при наркозаболеваниях в Центральной и Восточной Европе: протоколы, инструменты, результаты. Сергей Дворяк Консультант УНП ООН ДиректорУкраинского института исследовани общественного здоровья Семинар Правовые и организационные вопросы внедрения ОЗТ в странах Центральной Азии и Азербайджане 1-5 сентября, 2008г. Бишкек, Кыргызстан

ПЛАН ПРЕЗЕНТАЦИИ 1. Зачем нужна оценка эффективности? 2.Цели и задачи оценки. 3.Процедура оценки. Подготовка протокола. Примерная структура протокола. 4.Пример протокола: оценка пилотных проектов ЗПТ. 5.Инструменты для измерения эффективности. 6.Оценка эффективности заместительной поддерживающей терапии в Украине

Зачем нужны М и О Контроль процедуры и результатов с целью получения систематических данних, которые станут аргументами в отношении прекращения или наоборот внедрения программы. Оценка процесса с помощью инструментов, дозволяющие объективно описать и сравнить процессы в разных сайтах. Обеспечение количественной оценки результатов лечения и сравнения данных во времени и месте. Выбор эффективных и улучшение программ.

достоверность Для достижения цели необходимо быть уверенным, что данные, которые мы получаем, достоверны. Достоверность необходима в каждой области измерений – действительно ли мы измеряем то, что мы хотим измерять? –Достаточно ли искренно отвечают клиенти на вопросы? –Какие могут быть искривления (coaching subjects; ineligible subjects )

На какие вопросы мы надеемся получить ответы? Как организован процесс в разных центрах и насколько он отвечает стандартам. Какие последствия лечения на уровне индивида ти на уровне общества; какие параметры заболевания реагируют на терапию. Есть ли разница между сайтами по эффективности и, как влияет процесс (организация лечения) на эффективность терапии.

Научный подход Люди достигают понимания того, что действительно, истинно, на основании проверки некоторых допущений используя систематические наблюдения и измерения.

Проблема или вопрос возникают Вопрос достигает уровня гипотезы Делается виборка из общей популяции Процедуры предлагаются, для решения проблемы Систематическ наблюдения и измерения Анализ наблюдений / измерений Интерпретация результатов Распространен ие выводов Научний процесс

Зачем нужна оценка эффективности? Профессор Е.М.Крупицкий, Главный нарколог Ленинградской области, зав. Отделом наркологии НИИ неврологии и психиатрии им. В.М.Бехтерева

Следствия недостаточной представленности доказательного подхода в российской (украинской) наркологии

Типы «шаманизма» в наркологии:

Оценка результатов лечения Изменения объективных данных о функциях и параметрах личности, в первую очередь поведения : количественные показатели уровня потребления ПАВ ( нарк. и алк.) ; уменьшение противоправной деятельности и рискованного поведения ( ВИЧ / СПИД, гепатиты и т.п.) ; социальный статус ( работа и учеба) ; взаимоотношения в семье ; психиатрические расстройства ; соматические осложнения / заболевания и т.п.

Цели и задачи оценки

Цели терапии и реабилитации также

Инструменты для измерения эффективности терапии Тяжесть зависимости Оценка качества жизни Рискованное поведение Оценка депрессии Оценка психиатрического статуса

Addiction Severity Index (ASI) и оценка эффективности лечения химической зависимости Показатель тяжести зависимости (ASI) – это структурированное интервью (вопросник), который создан группой исследователей под руководством доктора МакЛеллана из университета Пенсильвании в 1980 г. с целью оценки интенсивности расстройств, вызванных приемом алкоголя или иных наркотиков количественным способом (McLellan, et al, 1980). ASI дает возможность собрать большое количество общей и специальной информации о состоянии пациента на момент исследования и об истории заболевания (анамнез).

ASI является комбинацией объективных и субъективных показателей в 7 проблемных для клиента сферах: 1)медицинская; 2)трудоустройство и материальная поддержка; 3)потребление алкоголя и; 4)наркотиков; 5)взаимоотношения с законом; 6)семейные и иные межличностные отношения 7)психиатрический статус (наличие психологических проблем)

ASI содержит в каждом из семи профилей два варианта оценки: рейтинг тяжести (является более субъективным, но как показали позднейшие исследования также достаточно информативным, особенно при условии достаточной подготовки интервьюера); композитные баллы (более объективен и особенно значим для контроля динамики процесса зависимости, т.е. его роль возрастает при повторных интервью). Каждое интервью адресуется к двум периодам жизни клиента: к последнему месяцу (30 дней до начала лечения) и периоду всей жизни.

В тесте ASI употребление психоактивных веществ оценивается не качественно (принимает – не принимает), а количественно. На основании этого показателя можно говорить об уменьшении или увеличении уровня потребления ПАВ, а соответственно об изменении степени тяжести зависимости.

В разработке программы ASI были использованы: рейтинг тяжести (основан на рейтинге интервьюера, это - субъективная оценка, но, в то же время, оценка, данная профессионалом. Важно, чтобы интервьюер прошел необходимый тренинг и тщательно придерживался соответствующих инструкций); композитные баллы.

Хорошо подготовленный интервьюер может в течение одного часа собрать информацию о недавних (за последние 30 дней) и давнишних проблемах клиента во всех проблемных областях. ASI дает общее представление о проблемах, относящихся к злоупотреблению веществами, а не сфокусирован на какой-либо из них.

Шкала качества жизни Всемирной организации здравоохранения – краткий вариант (WHOQOL-BREF)

WHOQOL-BREF

Многоцентровое исследование ВОЗ Оценка эффективности лечения ОЗ и ВИЧ/СПИД Robert Ali Sithisat Chiamwongpaet Ulrich Frick Linda Gowing Boguslaw Habrat Rachel Humeniuk Ratna Mardiati Azarakhsh Mokri David Newcombe Vladimir Poznyak Emilis Subata Ambrose Uchtenhagen Chengzheng Zhao - Australia - Thailand - Switzerland - Australia - Poland - Australia - Indonesia - Iran - Australia - WHO Geneva - Lithuania - Switzerland - China

Обзор исследования Перспективное обсервационное исследование с проведением обследования в начале терапии, а также через 3 и 6 мес (follow-up) Все первичные опросы относились к периоду 1 мес. до начала лечения Главный ориентир при определении эффективности - оценить изменения в следующих областях: здоровье и благополучие индивидов в ЗПТ, социальную/общественную пользу, а также выполнение программы

Генеральный протокол исследования (2003) Dr. Vladimir Poznyak, Management of Substance Abuse, Department of Mental Health and Substance Abuse, WHO, Geneva Professor Ambros Uchtenhagen, Research Institute of Mental Health and Addiction, Zurich, Switzerland Professor Robert Ali, WHO Collaborating Centre for the Treatment of Drug and Alcohol problems, University of Adelaide (Australia)

Качество жизни: WHOQOL-bref Domain [Mean Transformed score 0-100] Baseline3 months6 months 1. Physical Psychological Social Environment/ Financial

Качество жизни: WHOQOL-bref

Качество жизни – психологическ. домен

Качество жизни – социальн. домен

Оценка рискованного поведения

BBV-TRAQ

Рискованное поведение BBV-Traq * Mean StD (Range) BBV-Traq Subscale score Baseline3 months6 months 1. Инъекционное пов. [max score = 100] 12.8±14.5 (59 - 0) 1.04±5.8 (42 - 0) 0.68±4.9 (36 -0) 2. Сексуальное пов. [max score = 40] 11.4±9.5 (36 - 0) 7.6±7.9 (27 - 0) 8.34±7.4 (27 - 0) 3. Кожные поврежд. [max score = 30] 1.81±2.5 (8 - 0) 0.15±0.63 (3 - 0) 0.11±0.47 (3 - 0) * Blood Born Virus Transmission Assessment Questionnaire

Рискованное поведение (BBV-Traq)

Инъекционное поведение (BBV- TRAQ)

ВЫВОДЫ Бупренорфин (эднок) эффективен для удержания в лечении; уменьшения потребления опиоидов и алкоголя; улучшения здоровья и качества жизни; уменьшения депрессии; снижения уровня рискованого поведения, криминального поведения и улучшения трудоустройства. Наиболее впечатляющие изменения в первые 3 мес от начала лечения. В фазе стабилизации средняя эффективная доза бупренорфіну складає ~ 8 mg/сут.

ВЫВОДЫ Благодаря процедуре оценки получены объективные данные в отношени изменений на уровне отдельных клиентов, социальной помощи и выполнения программ ЗПТ Выводы относительно эффективности научно обоснованны (evidence based) и их возможно отстаивать на любом уровне (политическом, общественном и т.д.) Ответы на некоторые вопросы дают возможность поставить иные. Например, разница между центрами ЗПТ, потребление психостимуляторов, долговременные последствия etc.