Клещевой энцефалит. Клиника, этиология, лечение, первая помощь.

Определение. Это природно-очаговая трансмиссивная ( передающаяся клещами) вирусная инфекция, характеризующаяся поражением центральной нервной системы Первое клиническое описание болезни дали в г.г. ученые А.Г.Панов, А.Н.Шаповал,М.Б.Кроль,И.С.Глазунов.

Распространенность инфекции. В настоящее время клещевой энцефалит регистрируется на большой территории. Северо-Западный федеральный округ: Архангельская область, Вологодская область, Калининградская область, Республика Карелия, Республика Коми, Ленинградская область. Не регистрируется на территории Мурманской области, Ненецкого автономного округа

Этиология. Вирус клещевого энцефалита относится к роду флавируса. Выделяют 3 разновидности возбудителя: Дальневосточный подвид Центрально-европейский подвид Возбудитель двухволнового менингоэнцефалита.

Особенности вируса. Вирионы вируса имеют сферическую форму, с диаметром нм. Содержит РНК Длительно сохраняется при низких температурах В высушенном состоянии сохраняется много лет. Инактивируется при кипячении, через 2 минуты, в горячем молоке (+60 градусов). Через 20 минут. Инактивирующим действием обладают: спирт, формалин, фенол, ультрафиолетовое излучение.

Эпидемиология. Основной резервуар и переносчик вируса является иксодовые клещи. Дополнительным резервуаром являются грызуны( заяц, еж, полевая мышь), птицы, хищники ( волк) Характерна весенне-летняя сезонность. Заболеваемость зависит от вида клещей, их активности.

Эпидемиология. Основной путь инфицирования человека является трансмиссивная передача через укус клещей. Возможна также передача инфекции алиментарным путем при употреблении в пищу сырого молока коз и коров, а также при раздавливании клеща в момент его удаления с тела человека. Воздушно-капельным путем при нарушении условий работы в лабораториях При алиментарном заражении обращает на себя внимание наличие семейно-групповых случаев заболевания.

Патогенез. Вирус проникает в организм человека через кожу при присасывания клеща или через сырое молоко домашних животных. Вирус распространяется гематогенным путем, попадает в мозг,фиксируется клетками. С накоплением вируса развиваются воспалительные изменения сосудов и оболочек мозга. Вирус может распространятся по организму лимфогенным путем, проникая в центральную нервную систему.

Патогенез. Вирусемия имеет двухволновый характер : кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная, совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в ЦНС. Возможно длительное вирусоносительство. Латентная инфекция, хроническая инфекция. Персистентная инфекция. Медленная инфекция.

Клиника. Формы болезни: 1 лихорадочная 2 менингеальная 3 менингоэнцефалитическая 4 полиомиелитическая 5 полирадикулоневритическая

Общие клинические симптомы. Лихорадка Симптомы общей интоксикации( головная боль, слабость, общее недомогание) Инкубационный период-7-14 дней( с колебанием 1 до 30 дней) У некоторых больных имеется продромальный период, длящийся 1-2 дня, проявляется слабостью, недомогание, разбитостью, иногда отмечаются боли в области мышц шеи, плечевого пояса, боли в поясничной области, ломота, чувство онемения, головная боль.

Клиника. Лихорадочная форма. Благоприятное течение. Без поражения ЦНС. Быстрое выздоровление. 1\3 от общего числа заболеваний. Лихорадка длится от нескольких часов до суток ( 3-7 дня). Иногда двухволновая лихорадка. Температура тела повышается до 38-39С, слабость, головная боль, тошнота, могут быть симптомы менингизма. В спинномозговой жидкости изменения не выявлены.

Менингеальная форма. Наиболее частая форма. Начальные проявления такие же как при лихорадочной форме. Выражены симптомы интоксикации. Определяются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц,симптомы Кернига, Брудзинского. Ликвор прозрачный или слегка опалесцирующий, давление повышено( мм.вод. ст.).Умеренный лимфоцитарный плеоцитоз( клеток в 1 мкл) Лихорадка длится 7-14 дней, может быть вторая волна. Исход благоприятный.

Менингоэнцефалитическая форма Наблюдается реже. Тяжелое течение. Наблюдается галлюциноз, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и времени. Могут развиваться эпилептические припадки. Очаговая менингеальная симптоматика,с поражением черепно-мозговых нервов ( 4-5-6; пар). Могут развиваться парезы.

Полиомиелитическая форма. Есть продромальный период ( 1-2 дня). Общая слабость, повышенная утомляемость. Возникают подергивание мышц фибриллярного или фасцикулярного характера. Чувство онемения в конечностях, затем развиваются выраженные двигательные нарушения. Лихорадка ( 1-4 дня). Развиваются вялые парезы и параличи шейно- плечевой и шейно-грудной локализации.( « свисающая на грудь голова», « горделивая осанка» ( описаны А.Г.Пановым. И т.д. В конце 2-3 недели развивается атрофия пораженных мышц.

Полирадикулоневритическая форма. Поражение периферических нервов и корешков. Возникают боли по ходу нервных стволов, парестезии( чувство « ползания мурашек», покалывание) Расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу Развиваются вялые параличи ( начинаются с ног и распространяются на туловище и руки)

Диагностика. В анализах крови : нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ Нарастание титров антител (РСК, РПГА).Диагностическим является нарастание в 4 раза ( в первые 3-4 дня заболевания, через день, третье через 2-3 месяца). Выделение вируса на культуре ткани.( в первые 7 дней) ИФА метод ( выявление антител к вирусу),дает право более раннее выделение, чем РПГА.

Дифференциальная диагностика. Проводится с : 1. Гриппом ( симптомы интоксикации, лихорадка) 2. Лептоспирозом ( симптомы интоксикации, лихорадка, боли в мышцах) 3. Геморрагической лихорадкой с почечным синдромом ( лихорадка, боли в мышцах, симптомы общей интоксикации).

Лечение. Строгий постельный режим.( до исчезновения симптомов интоксикации). Рациональное питание. Витамины группы «С», «В». Этиотропное лечение:иммуноглобулин противоклещевой ( 1 мл\10 кг. Веса), на весь период лихорадки.В\м введение. Используют рибонуклеазу (РНК-аза) – ферментный препарат, приготовленный из тканей поджелудочной железы крупного рогатого скота( задерживает размножение вируса в клетках нервной системы) В\м введение. 30 мг* через 4 часа ( 6 раз). Первая инъекция делается по методу Безредко ( метод десенсибилизации) Индукторы интерферона ( амиксин, циклоферон) в\м введение. Патогенетическое лечение: введение большого количества жидкости ( лихорадка), с учетом водно-электролитного баланса. Введение глюкокортикоидов ( преднизолон 1-2 мг\кг веса*4-6 приемов, в течение 5-6 дней), можно в\м, через рот ( с постепенным снижением дозы)

Лечение. При выраженных бульбарных расстройств необходим перевод больного на ИВЛ.( в этом случае люмбальная пункция противопоказана, т.к. вклинивание головного мозга). Для борьбы с гипоксией введение увлажненного кислорода через носовые катетеры. При возбуждение введение седуксена по мг\сутки, При парезах, параличах – введение препаратов улучшающих микроциркуляцию сосудов, трофику мозга( трентал, кавинтон, никотиновая кислота, стугерон) При полиомиелитической форме возможно использование живой поливалентной противополиомиелитической вакцины- по 1.0 мл на язык* 3 кратно, интервал 1-2 недели)

Вакцинация против клещевого энцефалита К вакцинации допускаются клинически здоровые люди после осмотра терапевтом. Терапевт также проинформирует вас о том, где можно провести вакцинацию. Вакцинироваться можно только в учреждениях, имеющих лицензию на этот вид деятельности. Введение вакцины, которая хранилась неправильно (без соблюдения «холодовой цепи») бесполезно, а иногда опасно. Для профилактики клещевого энцефалита используются следующие вакцины: Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая Энце Вир (EnceVir) ФСМЕ-Иммун Инжект (FSME-Immun Inject) Энцепур Взрослый и Энцепур Детский В чем разница между вакцинами? Западноевропейские штаммы вируса клещевого энцефалита, из которых готовятся импортные вакцины, и восточноевропейские штаммы используемые в отечественном производстве, близки по антигенной структуре. Сходство в структуре ключевых антигенов составляет 85%. В связи с этим, иммунизация вакциной, приготовленной из одного вирусного штамма, создает стойкий иммунитет против заражения любым вирусом клещевого энцефалита. Эффективность зарубежных вакцин в России подтверждена, в том числе исследованиями с использованием российских диагностических тест-систем. Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая Энце Вир (EnceVir) ФСМЕ-Иммун Инжект (FSME-Immun Inject) Энцепур Взрослый и Энцепур Детский

Насколько часто встречается аллергическая реакция на вакцину и как она проявляется? К местным побочным реакциям относятся покраснение, уплотнение, болезненность, отек в месте введения вакцины. Также к местным реакциям относят крапивницу (аллергическая сыпь, напоминающая таковую при ожоге крапивы), увеличение близлежащих от места укола лимфоузлов. Обычные местные реакции отмечаются у 5% привитых. Их длительность может достигать 5 дней. К общим поствакцинальным реакциям относят охватывающую значительные участки тела сыпь, повышение температуры тела, беспокойство, нарушения сна и аппетита, головную боль, головокружение, кратковременную потерю сознания, цианоз, похолодание конечностей. Частота температурных реакций (более 37,5 оС) на российские вакцины не превышает 7%. Для российских вакцин существует рекомендация о наблюдении за привитыми в течение 1 часа в связи с риском развития аллергических реакций.

Схема вакцинации клещевого энцефалита: Схема вакцинации клещевого энцефалита для двух последних состоит из 3 доз, которые вводятся по схеме 0-1(3)-9(12) месяцев; ревакцинация проводится каждые 3 года. После стандартного первичного курса из 3-х прививок иммунитет сохраняется в течение, как минимум, 3 лет (максимум - 5). По профессиональной технике безопасности для выезжающих на полевые работы в эндемичные регионы, ревакцинация проводится ежегодно. В случае, когда была пропущена одна ревакцинация (1 раз в 3 года), весь курс заново не проводятся, делается лишь одна прививка-ревакцинация. Если было пропущено 2 плановых ревакцинации, курс прививок против клещевого энцефалита проводится заново. Для формирования иммунитета у большинства привитых достаточно 2 прививок с интервалом в 1 мес. При необходимости этот интервал может быть сокращен до 2 недель. Однако для выработки полноценного и длительного (не менее 3 лет) иммунитета необходимо сделать третью прививку через 9-12 мес., причем этот интервал сокращен уже быть не может. Вакцинация способна реально защитить около 95% привитых. Однако следует помнить, что вакцинация против клещевого энцефалита не исключает всех остальных мер профилактики укусов клещей (репелленты, надлежащая экипировка), поскольку они переносят не только клещевой энцефалит, но и другие инфекции (болезнь Лайма, конго- крымская геморрагическая лихорадка, туляремия, эрлихиоз, бабезиоз, риккетсиозов, от которых нельзя защититься вакцинацией).

Удаление клеща необходимо производить с осторожностью, не сдавливая его тело, поскольку при этом возможно выдавливание содержимого клеща вместе с возбудителями болезней в ранку. Важно не разорвать клеща при удалении - оставшаяся в коже часть может вызвать воспаление и нагноение. При этом стоит учесть, что при отрыве головки клеща процесс инфицирования может продолжаться, так как в слюнных железах и протоках присутствует значительная концентрация вируса клещевого энцефалита. Если при извлечении клеща оторвалась его головка, которая имеет вид черной точки, место присасывания протирают ватой или бинтом, смоченными спиртом, а затем удаляют головку стерильной иглой (предварительно прокаленной на огне) так, как Вы удаляете обычную занозу. Не имеют под собой никаких оснований некоторые надуманные советы о том, что для лучшего удаления рекомендуют накладывать на присосавшегося клеща мазевые повязки или использовать масляные растворы. Масло может закупорить дыхательные отверстия клеща и клещ умрет, так и оставшись в коже. После удаления клеща кожу в месте его присасывания обрабатывают настойкой йода или спиртом. Наложение повязки, как правило, не требуется.

Профилактика энцефалита Профилактика клещевого энцефалита Перед поездкой в район с повышенным риском заражения клещевым энцефалитом, следует сделать прививку, ее можно поставить в районной поликлинике. О прививке нужно позаботиться заранее. Купите заранее препарат Йодантипирин этот препарат способен уничтожать вирус клещевого энцефалита в течение часов от момента заражения (укуса клеща). Принимается непосредственно при посещении эндемических районов 1 таб* 3 рвд, с 12 лет. Находясь в горно-лесистой местности, одевайте светлую одежу (на ней лучше видно клещей) с длинным рукавом и капюшоном, штаны заправляйте в носки. Если капюшона нет наденьте головной убор. Пользуйтесь репеллентами. Каждые 15 мин осматривайте свою одежду, а периодически проводите тщательную проверку обращая особое внимание на следующие части тела: шея, подмышки, паховая область, ушные раковины - в этих местах кожа особенно нежная и тонкая и клещ чаще всего присасывается именно там. Не пейте сырое молоко коз и коров в районах с повышенным риском заражения. При обнаружении клеща нельзя его раздавливать, так как через микро трещинки на руках можно заразиться энцефалитом.