ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Головокружжение это нарушение пространственной ориентации организма, неправильное осознание положения тела или движения. В норме равновесие обеспечивается совокупностью сигналов от вестибулярных, зрительных и проприоцептивных систем, поступающих в кору головного мозга. Исходящие из коры импульсы, достигающие скелетных и глазных мышц, обеспечивают оптимальную устойчивую позу и нормальное положжение глазных яблок. При патологическом потоке импульсов от вестибулярных структур в кору височной и теменной долей возникает иллюзорное восприятие движений окружающих предметов или собственного тела.

Головокружжение Вестибулярное Невестибулярное Периферическое Центральное С нарушением слуха без нарушения слуха 1. инсульт Типы синкопа- 2. аневризма льных состоянии Поражжение патология патология 1.доброкачествен-3. мигрень 3% 1. кардиогенные Среднего уха внутреннего VIII п. ЧМН ное пароксизма- 4. ВБАС 1% 2.ортостати- И лабиринта уха льное позиционно- 5. дегенеративные чешский 1. Отит 1. болезнь Ме- 1. невропатия VIII ное головокру- заболевания 3. психогенный 2. Отосклероз ньера 5.9% 2. невринома VIII жжение 34.4% (РС 1%, 4. нейрогенный 3. Холестеатома 2.с-м Меньера 0.4% 2. вестибулярный паркинсонизм)5.церебраль- 3. лабиринтит 3. арахноидит нейронит 4.3% 6. опухоль задней ный мостомозжечкового черепной ямки 6.гипоксичес- угла 7. височная кий эпилепсия 8. интоксикации 9. ЧМТ 10. сирингобульбия 11. конституционально обусловленная вестибулопатия 12. краниовертебральные аномалии

Типы головокружения Головокружжение подразделяется на системное и несистемное, а также на различные типы. Первый тип – это системное головокружжение. Второй тип головокружения связан с липотимическими состоянииями и обмороками различной природы. Третий тип головокружения имеет смешанную природу и представляет собой нарушения походки и неустойчивость. Четвертый тип – психогенное головокружжение. Второй, третий и четвертый типы головокружений носят несистемный характер. Несистемное головокружжение наблюдается значительно чаще, чем системное вестибулярное головокружжение. Оно не связано с поражжением самой вестибулярной системы, для него не характерно снижжение слуха, отрицательны вестибулярные пробы, как правило, не наблюдается тошнота, особенно рвота.

Классификация кохлеовестибулярных нарушений при различных уровнях поражения 1. Периферичешский уровень Лабиринтное поражжение. Корешковое поражжение. 2. Центральный уровень Субтенториальное стволовое поражжение: латеральные отделы дна IV желудочка: область продолговатого и спинного мозга, моста мозга и среднего мозга. Супратенториальное поражжение: диэнцефально-гипоталамическое; подкорковое; корковое поражжение: височная, теменная, лобная, затылочная доли мозга. 3.Заболевания, вызывающие поражжение кохлеарной и вестибулярной порций VIII нерва только на периферии Болезнь Меньера. Тромбоз, спазм и кровоизлияние в артериях лабиринта. Неврит VIII нерва (токсичешский, инфекционный). Лабиринт. 4.Заболевания, вызывающие поражжение слуховых и вестибулярных образований как на периферии, так и в ЦНС Невринома VIII нерпа и другие опухоли мостомозжечкового угла. Арахноидит мостомозжечкового угла, арахпоэнцефалит. Черепно-мозговая травма. 5.Заболевания, вызывающие поражжение только центральных кохлеовестибулярных образований Сосудистые нарушения в вертебробазилярной системе. Арахноэнцефалит, абсцесс мозга. Опухоли мозга самой различной локализации, не поражающие корешок VI11 нерва. Демиелинизирующие и дегенеративные заболевания ЦПС.

ВЕСТИБУЛЯРНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Иллюзия движения собственного тела или окружающих предметов. Ощущение падения, вращения, наклона или раскачивания. Часто: тошнота-рвота, страх, потливость, нарушение равновесия, нистагм.

ВЕСТИБУЛЯРНЫЕ ПРОБЫ Ромберга (с 1846 г) Пациент стоит, держа ступни вместе и закрыв глаза. Пациент отклоняется от вертикального положения (в сторону пораженного лабиринта), делая попытку скомпенсировать чувство движения, которое он ощущает.

ВЕСТИБУЛЯРНЫЕ ПРОБЫ Указательная Барани (с 1910 г.) Пациент сидит на стуле перед объектом. Его просят закрыть глаза и несколько раз указать на объект. При страдании лабиринта возникает иллюзия движения объекта и пациент промахивается.

ВЕСТИБУЛЯРНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Головокружжением, как таковым, не являются (хотя могут именно так интерпретироваться пациентом) : Ортостатическая гипотензия Чувствительная полинейропатия Расстройство равновесия (постуральная неустойчивость)

МИГРЕНЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ 1. Базилярная мигрень 2. «Вестибулярная мигрень» -головокружжение у лиц с мигренями чаще, чем в популяции -головокружжение как аура мигрени

БАЗИЛЯРНАЯ МИГРЕНЬ Приступ головной боли, тошноты и рвоты + - зрительные расстройства -дизартрия -атаксия -головокружжение, Ng -взоровые расстройства -парестезии -парезы -изменение сознания

ВЕСТИБУЛЯРНАЯ МИГРЕНЬ Доброкачественное возвратное головокружжение (другое название): головокружжение, постуральный имбаланс, спонтанный или позиционноный Ng (иногда) длительность приступа- минуты и часы (редко-дни) Рвота м.б. Во время приступа головокружжение может быть позиционноным Как аура при мигренозном приступе, так и аура без мигрени

ЛЕЧЕНИЕ Купирование мигренозного приступа Профилактика мигрени

ЛАБИРИНТИТ Бактериальный (обычно хроническое деструктивное воспаление среднего уха- т.е. эрозия кости и перилимфатическая фистула..; некоторые считают, что острое воспаление лабиринта всегда в результате осложнения вирусного воспаления барабанной перепонки (?), а не бактериальной инфекции Dawes ;) а острое бактериальное воспаление-( В Т.Ч. МЕНИНГИТ)? Вирусный: -кохлеовестибулярный (снижжение слуха) Осложнение - отсроченный эндолимфатичешский гидропс (с-м Меньера)

Б-НЬ, С-М МЕНЬЕРА (ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКИЙ ГИДРОПС) Гидропс- водянка лабиринта Идиопатичешский гидропс - бань Меньера Симптоматичешский - синдром М. Периодические приступы, прогрессирующее снижжение слуха. Начинается с одного уха. Может вовлекаться другое ухо

ПРОДОЛЖЕНИЕ Приступ: -заложенность уха -снижжение слуха -звон в ухе -головокружжение, постуральная неустойчивость, Ng, рвота Длительность приступа- дни

ПРОДОЛЖЕНИЕ Лечение: приступ- ограничение движений головы, бензодиазепины, дименгидринат, скополамин, бетагистин, диуретики, противорвотные профилактика- бетагистин деструктивное лечение- гентамицин, селективная вестибулярная нефрэктомия недеструктивные операции

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ( ОТСРОЧЕННОСТЬ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ) Посттравматическое доброкачественное позиционноное пароксизмальное головокружжение: тупая травма головы или хлыстовая травма посттравматическое «отолитовое» головокружжение

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Перелом височной кости: -80% продольный, вовлекающий среднее ухо (обычно перилимфатическая фистула); -20% поперечный, вовлекающий костный лабиринт, VII, VIII нервы

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Сотрясение лабиринта: - часто двустороннее сензоневральное снижжение слуха -микроскопические геморрагии в лабиринте и улитке

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Баротравма уха ( «невзрывная травма») Перилимфатическая фистула ( как при легкой травме, так и при переломе) Отсроченный эндолимфатичешский гидропс- с-м Меньера; после сотрясения или перелома Расслоение позвоночной артерии- инфаркт Сотрясение вестибулярных структур в нижнем стволе ???

ИНСУЛЬТ МОЗЖЕЧКА ИЛИ СТВОЛА Инсульт мозжечка -головокружжение + атаксия ( нередкая причина головокружения ) Инсульт ствола -альтернирующий (двойной альтернирующий) с-м

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП Вестибулярная эпилепсия: -внезапное ротационное или линейное г., сопутствуют отклонение или ротация (противоположно эпилептическому очагу, соответственно, направлению головокружения) глаз-головы-тела -м.б. звон и контралатеральное парестезии -рвота отсутствует -редко: «ходьба по маленькому кругу» - другие эпи-приступы

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП Эпи-очаг в латеральных отделах височной доли Простые парциальные приступы переходят в сложные парциальные (парциально- комплексные) или во вторично-генерализованные Диф.диагноз- лимбические сложные парциальные приступы; визуальные приступы; реверсивные приступы; атонические приступы «Вестибулогенная э.»-сенсорно-провоцируемая

ОПУХОЛЬ Холестатома (разрушение стенки костного лабиринта) Хемодектома (то же) Опухоль ММУ ( эпендимома, дермоид, невринома ) Опухоль ствола ( глиома )

ШЕЙНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Соматосензорный имбаланс двух верхних шейных корешков После хлыстовой травмы Атаксия и неустойчивость с некоторой болью в шее и/или ограничением движений в ней Патогномонических клинических тестов нет ! Лечение болевого шейного синдрома

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Антиконвульсанты: фенитоин, барбитураты, карбамазепин, сукцинимиды Антибиотики: аминогликозиды, миксины,амфотерицин, рифампицин Диуретики: диакарб, фуросемид, спиронолактон, дихлотиазид Антидиабетические: инсулин, хлорпропамид

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Антидепрессанты: амитриптиллин, трифтазин, имизин, литий Анальгетики Нестероидные противовоспалительные Бензодиазепины Клофелин, нифедипин, дипиридамол Леводопа, бромкриптин, баклофен, фенибут Кортикостероиды и т. д...

ЗРИТЕЛЬНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Физиологическое: 1. Статическое -иллюзии -высотное

ЗРИТЕЛЬНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ 2. Движущиеся зрительные поля: -линейное движжение -угловое движжение (эффект псевдо-Кориолиса) -угловое движжение (эффект псевдо-Пуркинье) -оптокинетическое укачивание -двигательное последействие (пролонгированная двигательная стимуляция)

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗРИТЕЛЬНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Нарушение рефракции Двоение Дефекты полей зрения Зрительные галлюцинации Приобретенные глазные осцилляции ( бьющий нистагм,кивательный спазм, пендулирующий нистагм, миокимия верхней косой мышцы и др.)

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ - укачивание ( бань укачивания ) - нарушение бинокулярного зрения - высотное - осциллопсия

ПСИХОГЕННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Фобическое постуральное головокружжение паника агорафобия акрофобия

ПСИХОГЕННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Моментальные флюктуации стояния и ходьбы избыточное замедление движения «психогенный» тест Ромберга (латенция) «неэкономные позы» «ходьба по льду» внезапное подгибание коленей без падения

ДИАГНОСТИКА Вестибулометрия Спонтанный и установочный нистагм. Тест проводится с целью регистрации глазодвигательной реакции, вызванной определенными положениями глаз при неизменном положении тела, т.е. возникающей в отсутствие вестибулярных раздражителей. Применяется для диагностики патологии в центральных или периферических вестибулярных отделах. Зрительные тесты. Это ряд тестов с разнонаправленной зрительной стимуляцией в центральном либо полном поле зрения. Тесты проводятся с целью изучения способности систем управления взором производить самые разнообразные (быстрые и точные целенаправленные, плавные скользящие, а также рефлекторные неосознанные) движения глаз. Тесты предназначены для выявления патологии главным образом в глазодвигательной системе или в других отделах ЦНС.

Калорическая проба. Целью тестирования является температурная стимуляция боковых полукружных каналов каждого уха посредством водяных или воздушных стимулов, возбуждающих или тормозящих работу периферического вестибулярного органа. При этом исследуются вызванные стимуляцией ответные движения глаз. На основании анализа тестирования можно сделать выводы относительно состояниия функции периферического и центрального отделов вестибулярного анализатора Вращательные пробы. Предназначены для определения функции вестибулярной системы при её раздражении с помощью воздействия угловых различных ускорений (синусоидальные вращения, импульсные воздействия, трапециевидные вращения и др.). Позный и позиционноный нистагм. Тест является основным методом диагностики доброкачественного позиционноного головокружения. Он применяется для выявления нистагма при изменении позы обследуемого.

Методы регистрации окуломоторных реакций. Электронистагмографичешский (ЭНГ) метод является основным при проведении большинства вестибулометрических исследований. Представляет собой графическую регистрацию нистагма при отклонении продольной оси глаза. (рис. 5.) Видеонистагмографичешский (ВНГ) метод реализуется с использованием специальных очков, имеющих встроенные миниатюрные видеосистемы с инфракрасной подсветкой, которые регистрируют горизонтальные, вертикальные и ротаторные движения глаз и головы пациента в момент обследования. Данный безэлектродный метод является незаменимым в тех случаях, когда нистагм не может быть обнаружен при электронистагмографическом методе регистрации.нистагма

Постурография (Стабилография). Метод используется для оценки состояниия вестибулоспинальных рефлексов у пациентов. Компьютерная динамическая постурография позволяет изучать взаимодействие зрительной, вестибулярной и мышечной систем при обеспечении функции равновесия и проводить реабилитацию пациентов по специальным программам, учитывающим индивидуальные особенности, характер и этап заболевания.

Тональная пороговая аудиометрия - исследование порогов слуха на различных частотах. Акустическая импедансометрия представляет собой метод регистрации акустического сопротивления звукопроводящего аппарата слуховой системы. Используются два метода импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия. Тимпанометрия является основным обследованием при дифференциальной диагностики заболеваний среднего уха. Акустическая рефлексометрия помогает получить представление о функциональном состояниии VII и VIII пар черепномозговых нервов и проводящих путей ствола мозга. Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) - регистрация электрической активности слухового нерва и проводящих путей ствола мозга, возникающей во временном окне 1-10 мсек после предъявления акустического стимула. Электрокохлеография - метод регистрации вызванной активности улитки и слухового нерва, возникающей после предъявления короткого акустического стимула. Акустические стволовые вызванные потенциалы Нормальная аудиограмма

Дополнительные методы обследования 1. Ультразвуковые методы исследования (нейросонография, УЗ- дуплексное сканирование, транскраниальная сонография с цветным допплеровским кодированием в реальном времени) 2. Компьютерная томография 3. Радиологические методы - однофотонная эмиссионная компьютерная томография. 4.Магнитно-резонансная томография 5.Рентгенография

Лечение головокружения Включает немедикаментозную (вестибулярная тренировка, физиотерапевтические методы лечения), медикаментозную и хирургическую терапию. Важную роль в функционировании вестибулярных структур играет гистаминергическая система. Поэтому для лечения системного головокружения используют антигистаминные препараты (меклозин, прометазин), а также транквилизаторы (диазепам, лоразепам) для уменьшения тревожности. Тошноту, мучительную рвоту снимает метоклопрамид. При продолжительном приступе проводится дегидратация (эуфиллин 2,4% 10,0 мл внутривенно, маннитол 15% 200 мл), внутривенно вводится диазепам 1,0 мл. Для купирования приступов успешно применяется бетагистина гидрохлорид, имеющий структурное сходство с гистамином и увеличивает высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний пресинаптической оказывая угнетающий эффект в отношении вестибулярных ядер ствола мозга, улучшает кровоснабжжение внутреннего уха.

Препарат рекомендуется в суточной дозе для взрослых мг в 3 приема. Таблетка содержит 8 мг бетагистина гидрохлорида. Отмечен положительный эффект бетагистина гидрохлорида при болезни Меньера. Препарат снижает частоту приступов системного головокружения и уменьшает нарушения равновесия. При болезни Меньера бетагистина гидрохлорид может назначаться длительно, так как не вызывает привыкания, не обладает токсическим действием на организм, не обладает седативным эффектом, не влияет на уровень артериального давления и частоту сердечных сокращений. Длительное использование бетагистина гидрохлорида может приостановить прогрессирование процесса. Кроме того, при болезни Меньера рекомендуется ограничить прием кофе и отказаться от курения. Препараты, нормализующие кровоснабжжение и энергетические процесс вестибулярных нейронов: Танакан, гинкор форт, циннаризин и др. Влияние на состояниие мозговой гемодинамики: винпоцетин Препараты, устраняющие вестибуловегетативную симптоматику: холиноблокаторы (скополамин, беллатаминал, беллоид, аэрон), нейролептики, блокаторы дофаминовых и серотониновых рецепторов. Восстановление микроциркуляции: дезагреганты (аспирин, тромбо АСС, кардиомагнил, дипиридамол). Для устранения вертеброгенных влияний на сосудистый тонус: блокадный метод лечения, миорелаксанты

Препараты Разовая доза, мг Путь введения Кратность введения Гистаминоподобные препараты Бетагистин(Бетасерк) внутрь 3 Антихолинергические средства Скополамин 0,25-0,5 внутрь, накожно, п/к 3-4 Антигистаминные средства Димедрол 50 внутрь 10 в/м ректально Дименгидринат (дедалон) 50 внутрь 3-4 Дипразин(пипольфен) внутрь, в/м 2-3 Меклизин(бонин) внутрь 1-3 Циннаризин 25 внутрь 3-4 Бензодиазепины Диазепам (реланиум) 5-10 внутрь, в/м, в/в 3 Лоразепам (мерлит) 0,5-1 внутрь 2 Клоназепам(антелепсин)0,5-1 внутрь 2 Нейролептики Аминазин 25 внутрь, в/м 2-3 Метеразин 5-10 внутрь 3-4 Тиэтилперазин(торекан)6,5-13 внутрь, в/м, ректально 2-4 Дроперидол 2,5-10 в/в, в/м 2-3 Противорвотные Средства Домперидон(мотилиум) 10 внутрь 3-4