Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolaie Testimiţanu Incompatibilitate Rh

Motivaţia cunoaşterii: Informaţii eronate referitor la acest subiect: O femeie Rh negativă nu va putea avea copii dacă va face avort anterior… O femeie Rh negativă poate avea copii doar cu un soţ la fel Rh negativ… O femeie Rh negativă nu va putea avea decît un copil… Sau cazurile în care mamele Rh pozitive îşi fac probleme că au soţi Rh negativi!

Ce este Rh? Acest factor Rhesus, este unul de prezenţă sau absenţă, pe suprafaţa eritrocitelor, a anumitor antigene, care pot fi de mai multe tipuri, cel mai important fiind antigenul D, denumit şi antigen Rhesus. Denumirea de Rhesus vine de la numele unei specii de maimuţe folosite în cadrul unor experimente ţinute în anii 40 care au dus la descoperirea acestui factor. Dacă eritrocitele unei persoane prezintă pe suprafaţa lor antigene de tip D, atunci ea va avea Rh pozitiv, lucru valabil la 85% din populaţia lumii. Restul de 15% nu au aceste antigene prezente, fiind Rh negative. Acesta apare în săptămîna a 6-a de viaţă intrauterină.

Ce este incompatibilitatea Rh? Strict sens: incompatibilitatea de Rh apare în cazul unei transfuzii de sînge de la o persoană Rh pozitivă la una Rh negativă. În aceste circumstanţe persoana Rh negativă va produce anticorpi care vor distruge eritrocitele donatorului, care au la suprafaţa lor antigene Rh. În practică, sintagma aceasta este folosită pentru a descrie o situaţie, potenţial patologică, în care o mamă Rh negativă este însărcinată, fătul fiind Rh pozitiv.

De ce potenţial patologică? Pentru că, anatomic vorbind, circulaţia sangvină a fătului (fetală) este strict separată de cea a mamei, astfel încît în mod normal eritrocitele fătului nu se întîlnesc niciodată cu single matern. Dar în anumite circumstanţe patologice sau provocate, această separare este alterată, astfel că sîngele fetal, Rh pozitiv, se amestecă cu single matern.

Care circumstanţe? Dezlipire de placentă; Chiuretaje uterine (în timpul avortului prin metoda chiuretajului medical poate induce pătrunderea sîngelui fetal în circulaţia sangvină a mamei, dacă embrionul are peste şase săptămîni); Sarcini extrauterine; Avorturi spontane, etc.;

Răspunsul imun (1): În caz de alterare a barierei mamă – făt : Cele două tipuri de sînge fiind incompatibile Rh, sistemul imunitar al mamei va reacţiona, nerecunoscînd eritrocitele Rh pozitive ale fătului ca fiind self, astfel, că va fabrica anticorpi anti-Rh, distrugînd eritrocitele intruse. Din fericire, la primul conflict, anticorpii formaţi sunt de tipul IgM, care sînt molecule voluminoase, care nu pot afecta fătul, dar în urma cărora mama se autovaccinează împotriva unui eventual conflict cu eritrocite Rh-pozitive, acest proces fiind numit izoimunizare.

Răspunsul imun (2): Excepţie : atunci cînd mama are grupa sangvină O ( I ), iar sîngele fetal poartă oricare altă grupă sangvină ( II, III, IV ), atunci eritrocitele care pătrund în circulaţia mamei, sînt distruse de anticorpii materni anti-ABO (care sunt deja prezenţi în circulaţie ), înainte ca organismul matern să ordone fabricarea de anticorpi anti-Rh, astfel că izoimunizarea Rh nu are loc. Simplicit vorbind, izoimunizarea Rh (autovacinarea Rh), are loc doar atunci cînd grupa sangvină a mamei, este compatibilă cu cea a fătului.

Ce se întîmplă în cazul unei izoimunizări Rh? La a doua sarcină o nouă transfuzie accidentală de sînge dintre circulaţia fetală şi cea maternă poate avea loc. Acestea declanşează un răspuns imun foarte rapid, începînd să producă noi anticorpi anti-Rh. Din nefericire pentru făt, anticorpii din generaţia aceasta sunt de tip IgG, care au moleculă mică şi pot traversa placenta. Anticorpii materni, IgG, pătrund în circulaţia fetală şi distrug orice eritrocită.

Incompatibilitate Rh

Ce face fătul în aceste circumstanţe? Transportul de oxigen, la nivelul organelor fetale, este diminuat – anemia hemolitică a fătului Pentru a compensa pierderile, copilul începe să producă mai multe eritrocite, prin creştere în volum a măduvei osoase unde are loc sinteza eritrocitară, fenomen ce duce la deformarea oaselor respective (stern, oasele capului). Recrutează alte organe, care odată incluse în acest ciclu, nu-şi mai îndeplinesc complet funcţiile lor biologice predefinite (ficatul, splina, rinichii).

De asemenea fătul încearcă să scape cît mai eficient de hemoglobina în exces, rezultată din hemoliză masivă, formînd bilirubina (produs de matebolizare a hemoglobinei). Aceasta este excretată în lichidul amniotic de către rinichiul fetal, dar dacă posibilitaţile acestuia de excreţie sunt depăşite, ea se va depune în ţesuturile fetale, rezultînd icterul. Circumstanţa în care bilirubina se depune în Sistemul Nervos Central fetal în anumiţi centri nervoşi (nucleii striaţi), determină apariţia icterului nuclear, boală cu afectare neurologică deosebit de severă.

În medicină este mai uşor de a preveni decît de a trata. În consecinţă, în cazul unei incompatibilităţi Rh, este imperios de a preveni anemia hemolitică a fătului decît de a trata consecinţele acesteia. Cum se face acest lucru?

Strategie de profilaxie (1): Fiecărei paciente trebuie să i se indentifice, de la prima vizită, grupa sangvină ABO si Rhesus (Rh). Iar în cazul unei incompatibilităţi Rh cu partenerul Rh- pozitiv, se face o analiză pentru anticorpii anti- Rh, pentru a se determina prezenţa unei izoimunizări accidentale în trecut. Dacă rezultatul este pozitiv, printr-o procedură genetică specială numită PCR (Polymerase Chain Reaction) se poate determina dacă fătul este sau nu Rh-negativ. În caz că fătul este depistat a fi Rh-pozitiv, atunci se va începe terapia profilactică (cu imunoglobuline anti-D).

Strategie de profilaxie (2): 4.1 Medicul trebuie să indice determinarea titrului anticorpilor anti D la prima vizită prenatală. 4.2 Titrul staţionar sau creşterea la mai puţin de 4 ori faţă de titrul iniţial al anticorpilor anti D sugerează posibilitatea unui făt Rh negativ. 4.3 Scăderea titrului anticorpilor anti D reprezintă оn cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi оn circulaţia fetală şi fixarea lor pe eritrocitele fetale.

Strategie de profilaxie (3): Vaccinarea cu imunoglobulina anti D: Medicul trebuie să indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., оn primele 72 de ore după naştere, оn cazurile оn care sunt оndeplinite următoarele condiţii: - lăuză Rh negativ - nou-născut Rh pozitiv - anticorpi anti D absenţi la mamă Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenţei izoimunizării de la 12-13% la 1-2% prin administrarea vaccinului in primele 72 de ore post partum.

Strategie de profilaxie (3): Protocoalele care includ şi administrare antepartum (28, 34 săptămвni de amenoree) indică reducerea şi mai semnificativă a incidenţei izoimunizării la 0,1-0,2%. Administrarea dozei de 50μg (250 UI) in maxim 3 ore după chiuretaj (pacientă Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficienţă dovedită de 100% оn prevenirea izoimunizării.

Strategie de terapie: În viaţa intrauterină, în cazurile cu afectare serioasă, există doar două opţiuni: 1. Declanşarea naşterii premature, dacă fătul are peste săptămîni, şi supunerea unei terapii intensive; 2. Transfuzie intrauterină de sînge, dacă vîrsta copilului este sub săptămîni.