ГОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова Фармацевтический факультет Кафедра фармакологии Лекция для студентов 5 курса ЛС, применяемые при ЗППП (при заболеваниях, передающихся половым путем) Лектор - Романов Борис Константинович, доктор медицинских наук, профессор, завуч кафедры фармакологии фарм.ф-та ММА

ПРИЧИНА ЗППП - ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (ИППП) Это социопатии - болезни, имеющие медицинское, и социальное значение. Поэтому: Неудачи в лечении ИППП неприемлемы; Лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении). Рекомендации ВОЗ для ЛС, используемых для лечения ИППП: эффективность не менее 95%; доступная цена; хорошая переносимость и малая токсичность; возможность однократного применения; пероральный прием; возможность применения во время беременности; медленное развитие резистентности микроорганизмов к средствам терапии.

Принципы лечения ЗППП Используют ЛП выбора (основные) и альтернативные ЛП и схемы лечения. Препараты выбора - обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью и доказанной безопасностью применения ЛС. Альтернативные ЛП - обеспечивают приемлемые результаты лечения, при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в связи с особыми обстоятельствами: беременностью, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов, лактацией, сопутствующими заболеваниями и т. д. Превентивное лечение – для людей, которые имели половой или тесный бытовой контакт с больными ранними формами сифилиса или гонореей, если с момента контакта с больным сифилисом прошло не более 2 мес, а гонореей - не более 14 дней. Это имеет важное значение для дальнейшего предотвращения распространения ЗППП. Профилактическое лечение - касается сифилитической инфекции. Его проводят детям, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченных матерей, при поздно начатом специфическом лечении матери, при отсутствии негативации реакций серологического комплекса (КСР) к моменту родов или серорезистентности у матери.

СИФИЛИС Это хроническое системное инфекционное ЗППП. Сифилис имеет наиболее тяжкие последствия для пациента и его потомства. ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС Препараты выбора: Бензатин бензилпенициллин - по 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 7 дней, на курс 2 инъекции (при использовании экстенциллина или ретарпена), 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 3 инъекции (при использовании бициллина-1); Бензилпенициллин прокаин - по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно, на курс 10 инъекций или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 ч в течение 10 дней; Бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 10 дней; Бициллин-3 - 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций; Бициллин-5 - 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 5 инъекций. Альтернативные препараты: Доксициклин - 0,1 г каждые 12 ч 15 дней; цефтриаксон - 0,5 г в/м через день, всего 5 инъекций; Ампициллин - 1 г в/м каждые 6 ч в течение 14 дней; Эритромицин - 0,5 г каждые 6 ч в течение 14 дней - только при полной непереносимости других препаратов, является наименее эффективным.

ВТОРИЧНЫЙ И РАННИЙ СКРЫТЫЙ СИФИЛИС Препараты выбора: 1. Бензатин бензилпенициллин - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в неделю, всего 3 инъекции (при использовании Бициллина-1 - 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней, всего 6 инъекций); 2. Бензилпенициллин прокаин - 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней, или по 600 тыс. ЕД в/м каждые 12 ч в течение 20 дней; 3. Бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч, в течение 20 дней; 4. Бициллин-3 - по 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций; 5. Бициллин-5 - 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций. При длительности заболевания более 6 мес, и так называемом "злокачественном" сифилисе следует применять методики лечения 2 и 3. Альтернативные препараты: Доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 30 дней; Цефтриаксон - 0,5 г в/м ежедневно в течение 10 дней.

ТРЕТИЧНЫЙ И СКРЫТЫЙ ПОЗДНИЙ СИФИЛИС Препараты выбора: Бензилпенициллина натриевая соль - 1 млн ЕД в/м каждые 6 ч в течение 28 дней. После 2-недельного перерыва курс лечения повторяют. НЕЙРОСИФИЛИС Препараты выбора: Бензилпенициллина натриевая соль млн ЕД в/в каждые 4 ч в течение 14 дней; Бензилпенициллин прокаин - 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в сутки в сочетании с пробенецидом по 0,5 г каждые 6 ч в течение 14 дней. ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ При решении женщины сохранять беременность - терапию проводят пенициллинами в соответствии с диагнозом по одной из указанных выше методик.

Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА: Категория возрастная: взрослые, дети / Нозологическая форма: Гонококковая инфекция локализованная / Код по МКБ-10: А54.0, А54.3, А54.5, А 54.6 Фаза: нет Стадия: нет Осложнение: без осложнений Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 ДНЕЙ: Фармако- терапевтическая группа АТХ группа МННЧастота назначения ОДД (ориентировочная дневная доза) ЭКД (эквивалентная курсовая доза) Средства для профилактики и лечения инфекций 1 Антибактериальные средства 1 Цефтриаксон 0,7250 мг Ципрофлоксацин 0,3500 мг Клинические проявления гонореи в течение последних десятилетий: удлинение инкубационного срока, уменьшение выраженности клинической манифестации, возрастание устойчивости гонококка к пенициллинам и тетрациклинам. Альтернативные препараты при неосложненной гонорее: Спектиномицин - 2 г в/м однократно; Цефотаксим - 0,5 г в/м однократно; Цефуроксил аксетил - 1,0 г внутрь однократно; Ломефлоксацин - 0,6 г внутрь однократно; Норфлоксацин - 0,8 г внутрь однократно. Для лечения возможной сопутствующей хламидийной инфекции следует дополнительно назначить одно из противохламидийных средств: - Азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; - Доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней.

ГОНОРЕЯ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ, ГОНОРЕЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СФЕРЫ И ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ Препараты выбора: Цефтриаксон - 1,0 г в/в или в/м каждые 24 ч; Цефотаксим - 1,0 г в/в каждые 8 ч; Спектиномицин - 2,0 г в/м каждые 12 ч; Ципрофлоксацин - 0,4 г в/в каждые 12 ч. Парентеральное введение ЛП продолжается ч после клинического улучшения, затем переходят на пероральные формы препаратов до полных 7 суток терапии при дерматите и полиартрите, до дней при менингите и до 4 нед при эндокардите: Цефиксим - 0,4 г внутрь каждые 12 ч; Ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь каждые 12 ч. ГОНОКОККОВЫЙ ФАРИНГИТ Выбор антимикробных препаратов - проводится аналогично неосложненной генитальной гонорее. Противогонококковые препараты также сочетаются с антихламидийными для лечения возможной сопутствующей генитальной хламидийной инфекции.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ Инфекционное заболевание, передавающееся половым путем. Вызывается С.trachomatis. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ У ВЗРОСЛЫХ Препараты выбора: - Азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; - Доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней. Альтернативные препараты: Эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 7 дней; Офлоксацин - 0,3 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней; Рокситромицин - 0,15 г внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней; Спирамицин - 3 млн ЕД каждые 8 ч в течение 7 дней. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ У ДЕТЕЙ Препараты выбора: Эритромицин - по 50 мг/кг/сут в 4 приема в течение дней (при массе тела менее 45 кг). Для детей массой тела от 45 кг эритромицин - по схемам лечения взрослых. Детям старше 12 лет проводится лечение Доксициклином и Азитромицином по схемам лечения взрослых.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ Наиболее распространенное женское ЗППП, вызывается влагалищной трихомонадой (T.vaginalis). Препараты выбора: Метронидазол - 0,5 г каждые 12 ч или 0,25 г каждые 8 ч внутрь 7 дней. Проблема – высокий уровень резистентности возбудителя (до 70%). Альтернативные препараты: Тинидазол - 2,0 г внутрь однократно; Орнидазол - 2,0 г внутрь однократно или 0,25 г каждые 12 ч в течение 5 дней. В случае неудачи лечения метронидазолом, назначают Тинидазол внутрь в удвоенных дозах (4,0 г) 1 раз в сутки в течение 3 дней. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ У ДЕТЕЙ Детям до 12 лет - Метронидазол назначают в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч. УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Лечение беременных имидазолами можно начинать только со II триместра беременности. Применяют Орнидазол или Метронидазол 2 г однократно внутрь.

ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМА В России встречается эпизодически - "привозные" случаи. Вызывается С.trachomatis, серовары L-1, L-2, L-3. Препараты выбора: Доксициклин- 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение 21 дня. Альтернативные препараты: Эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч 21 день. МЯГКИЙ ШАНКР Вызывается H.ducreyi. Препараты выбора: Азитромицин - 1,0 г внутрь однократно; Цефтриаксон - 0,25 г в/м однократно; Ципрофлоксацин - 0,5 г внутрь каждые 12 ч в течение 3 дней; Эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение 5 дней.

ПАХОВАЯ ГРАНУЛЕМА (ДОНОВАНОЗ) Вызывается С.granulomatis. Препараты выбора: Ко-тримоксазол - 0,96 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед; Доксициклин - 0,1 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед. Альтернативные препараты: Ципрофлоксацин - 0,75 г внутрь каждые 12 ч в течение не менее 3 нед; Эритромицин - 0,5 г внутрь каждые 6 ч в течение не менее 3 нед (преимущественно во время беременности). Лечение должно продолжаться до полного заживления язв. Если после нескольких дней приема любого их перечисленных препаратов кожные проявления не имеют тенденции к заживлению, то дополнительно назначается Гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч.