Алгоритмы коррекции дисбиотических нарушений Круглый стол для врачей- педиатров доклад ассистента кафедры педиатрии ГОУ ВПО « ВГМА им.Н.Н. Бурденко » к.м.н. Иванниковой Татьяны Ивановны

Определение Клинико – лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций и характеризующийся: симптомами поражения кишечника; изменением количественного и /или качественного состава нормальной микрофлоры; транслокацией различных микроорганизмов в несвойственные биотопы: избыточным ростом микрофлоры

Общие принципы терапии дисбиозов кишечника 1. Базисный курс терапии с целью достижения клинической ремиссии основного заболевания ( коррекция моторной, секреторной, пищеварительной и др.функций ЖКТ- ферменты, прокинетики, спазмолитики, антациды и др.) 2. Энтеросорбция и энтеропротекция 3. Селективная деконтаминация, направленная на снижение обсемененности ЖКТ условно-патогенными микроорганизмами 4. Коррекция состава облигатной микрофлоры ЖКТ 5. Функциональное питание

Ферментотерапия

ФЕРМЕНТЫ (классификация) Препараты,содержащие панкреатин Препараты,содержащие панкреатин,компоненты желчи,гемицеллюлозу Препараты растительного происхождения,содержащие папаин,экстракт рисового грибка и др. компоненты Комбинированные ферменты,содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами Дисахаридазы ( лактазар и др.)

Выбор ферментного препарата по результатам копрограммы Копрологические признаки Рекомендуемые ферментные препараты Большое кол-во ( ++++) неизмененных мышечных волокон,соединитель- ной ткани,перевираемой клетчатки и внутриклеточного крахмала Протеолитические ферменты (абомин,пепсин,пепси- дел, ацедин-пепсин) или с повышенной протеолитической активностью (панзинорм, панзинорм- форте и др.)

продолжение Синдром нарушенного всасывания – большое количество солей жирных кислот ( мыла), реже жирных кислот и нейтрального жира ( ++) Ферменты поджелудочной железы ( панкреатин, мезим- форте, креон,ликреаза и др.), солизим,нигедаза Синдром брожения- большое кол-во крахмала ( вне- и внутриклеточного), перевариваемой клетчатки и йодофильной микрофлоры Ферменты с повышенной амилолитической активностью ( мезим- форте, креон,ликреаза, сомилаза,зимоплекс, панкреофлат )

продолжение Большое кол-во нейтрального жира ( +++), измененных мышечных волокон, внеклеточного крахмала и перевариваемой клетчатки, йодофильной микрофлоры Панкреатические ферменты ( мезим –форте, панкреатин, фестал, креон и др.)

продолжение Большое количество жирных кислот,нейтральный жир, измененные мышечные волокна и внутриклеточный крахмал Полиферментные препараты с гемицеллюлозой и компонентами бычьей желчи ( фестал, дигестал, панолез, энзистал ) Крахмал, г.о внутриклеточный, йодофильная флора, перевариваемая клетчатка Ферменты с высокой амилолитической активностью ( сомилаза, панцитрат, панзинорм и др.)

Лактазар. Нормативные документы Свидетельство о государственной регистрации У от г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Свидетельство о государственной регистрации У от г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

ЛАКТАЗАР Содержит лактазу - фермент для устранения проявлений лактозной недостаточности у детей и взрослых Эффективен при первичной и вторичной лактозной недостаточности Устраняет симптомы непереносимости молока: диарея, метеоризм, кишечные спазмы, а также предупреждает их возникновение Позволяет сохранить грудное вскармливание у детей с лактозной недостаточностью

Лактазар. Формы выпуска «Лактазар для детей» капсулы 50 и 100, содержащие 700 ЕД фермента лактаза «Лактазар для взрослых и детей после 7 лет»-капсулы 100, содержащие 3450 ЕД фермента лактаза

1. Энтеросорбция и энтеропротекция

Сорбенты: почему необходим их прием при лечении дисбиозов кишечника Сорбенты Связывают и выводят из организма патогенные бактерии и вирусы Выводят бактериальные токсины Связывают и выводят из организма продукты естественного обмена в высоких концентрациях, активированные ферменты, медиаторы воспаления, БАВ, продукты перекисного окисления липидов, агрессивные компоненты комплемента

ЭНТЕРОСОРБЕНТЫ Смектиты Энтеросгель

НЕО СМЕКТИН – сорбент нового поколения. Действующее вещество: С М Е К Т И Т Д И О К Т А Э Д Р И Ч Е С К И Й Алюминий Кремний Октаэдрит Тетраэдрит

Смектит диоктаэдрический ( Неосмектин). Особенности сорбционного эффекта. Обладает высокой селективной адсорбционной способностью Учайкин В.Ф., Педиатрия, 2007 Адсорбирует токсины Fioramonti J. Furgeas MJ, Bueno L, Droy-Lefaix MT Toxicol. Journal 1987, 36, Адсорбирует бактерии Navetat H., Droy M.T., Espinasse J.Bulletine de lacademie Veterinarie de France, 1988, 61: Адсорбирует ротавирусы Rey C., Rewue Intern. de Pedeatries 1989; 196 : 33-7 Адсорбирует Н+ ионы, ингибирует образование пепсина Leonard A., Droy – Lefaix M.T., Allen A. et al. Gastroenterol Clin Biol, 1994, 18: Degtiareva I.I., Opanasiuk N.D., Golota O.V. et al. Lic. Sprava, 1994, Sep-Dec (9-12): 88-92

Смектит диоктаэдрический ( Неосмектин). Гастропротекторный эффект. Предотвращает разрушение слизистого слоя и восстанавливает его физические и реологические свойства Увеличивает количество слизи Улучшает защитные свойства слизи в отношении: Соляной кислоты Солей желчных кислот Микроорганизмов и их токсинов

НЕО СМЕКТИН. Информация о препарате. НЕОСМЕКТИН Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3 г. Форма выпуска: 3, 10 и 30 Действующее вещество: смектит диактоэдрический Производитель: ЗАО «ФАРМПРОЕКТ», г. Санкт-Петербург

НЕО СМЕКТИН. Показания к применению. Способ применения. Диарея (аллергического, лекарственного генеза; связанная с нарушением режима питания и качественного состава пищи) Гастрит Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Колит Диарея инфекционного генеза – в составе комплексной терапии Взрослым: по 3 г (1 пакетик) 3 раза в сутки. Содержимое пакетика растворяют в половине стакана воды, постепенно всыпая порошок и равномерно его размешивая. Детям: в возрасте до 1 года – 3 г (1 пакетик) в сутки в возрасте 1-2 лет – 6 г (2 пакетика) в сутки в возрасте старше 2 лет – 6-9 г (2-3 пакетика) в сутки Кратность назначения – 3 раза в сутки. Содержимое 1 пакетика растворяют в 50 мл жидкости

НЕО СМЕКТИН. Противопоказания. Побочные действия. Гиперчувствительность Кишечная непроходимость Запор (как правило, функция кишечника восстанавливается при уменьшении дозы препарата) Аллергические реакции Противопоказания Побочные действия

НЕО СМЕКТИН. Комплексное лечение диареи. Адсорбент нового поколения Эффективный препарат для лечения диареи Обладает дополнительными преимуществами: Эффективно защищает и восстанавливает слизистую желудка и кишечника Нейтрализует избыток кислотности, устраняет изжогу

Отличия неосмектина от других смектитов В состав препарата входит смектит северо-американского происхождения Содержит меньше оксида железа ( меньше риск возникновения запоров) Содержит больше оксида магния, обладающего антацидными свойствами

НЕО СМЕКТИН. Преимущества в лечении диареи (в сравнении с традиционными сорбентами) 1. Мощный адсорбент 2. Комплексное воздействие: адсорбирует: микроорганизмы и токсины желчные соли кишечные газы нейтрализует избыток кислотности 3. Действует быстро и эффективно 4. Устраняет диарею, изжогу, тяжесть в животе, вздутие 5. Защищает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта: обволакивает увеличивает количество слизи стабилизирует слизистый барьер 6. Безопасен в применении – может быть использован даже у детей до 1 года

Селективная деконтаминация Антибиотики системного действия Кишечные антисептики Фаги

Антибиотики системного действия

Влияние антибиотиков на кишечную флору До лечения антибиотиками После лечения антибиотиками

Общие негативные эффекты системных антибиотиков Оказывают свой специфический эффект на нормальную микрофлору кишечника, которая в процессе своей жизнедеятельности высвобождает низкомолекулярные пептиды, необходимые для реализации адекватного иммунного ответа

Пути введения АБ вводят энтеральноее Только у детей до 3-4 месяцев терапевтическая концентрация АБ в кишечнике достигается при парентеральном введении При развитии тяжелых энтероколитов целесообразно введение антибактериальных препаратов энтеральноее и парентерально

Новые АБ не влияющие на колонизационную резистентность Всасываются в тонком кишечнике, не оказывая негативного влияния на нормофлору толстого кишечника

Цефалоспорины занимают одно из первых мест по использованию среди всех антибактериальных препаратов 1 I поколениеII поколениеIII поколениеIV поколение Цефалексин ЦефуроксимЦефиксим Цефаклор Цефтибутен (Цедекс ®) Количество пероральных цефалоспоринов для амбулаторного лечения ограничено Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии// под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н.Козлова, Смоленск: МАКМАХ, с Это обусловлено их высокой эффективностью и низкой токсичностью

Сочетаемость АБ с пробиотиками Кишечные палочки М-17 в пробиотических препаратах устойчивы к действию пенициллинов, линкозаминов Бифидобактерии устойчивы к аминогликозидам Лактобактерии устойчивы ко многим антибиотикам Сенная палочка устойчива к пенициллинам

Кишечные антисептики нитрофуранового ряда Широкий спектр действия Стимулируют иммунитет ( повышение фагоцитарной активности лейкоцитов, усиление комплементсвязывающей способности сыворотки крови, повышение содержания антител в крови, увеличение абсорбционной- поглотительной способности РЭС печени и селезенки)

Представители Нифуроксазид Энтерофурил Макмирор Фуразолидон

Препараты с антибактериальной активностью Препарат ы / флора Стафи- лококк Протей Клеб- сиелла Эшерихия КандидаКлостр идия Синег- нойная палочка Ассоциа- ция Оксихинол ино-вый ряд Интетрикс, Хлорхи- нальдол Интетрикс, Хлорхи- нальдол Интетрикс, Хлорхи- нальдол Интетрикс, Хлорхи- нальдол Нитрофура новые Эрцефурил Фуразо-лидон Эрцефурил Эрцефурил Фуразо-лидон Налидиксов ая кислота Неграм, Неви- грамон Неграм, Невиграмон Нитро- ксолин Нитроксо-лин, 5-Нок Макмирор Фунгисепти ки Нистатин, Пимафуцин

ФАГИ Антимикробные препараты, содержащие бактериальные вирусы, которые характеризуются высокой биохимической активностью, вызывая дезинтеграцию патогенных и условно- патогенных микроорганизмов

Фаги Особенности назначения : предпочтительно начинать лечение после проверки фаголизабельности выделенных культур

Факторы, лимитирующие эффективность фагов Быстрое формирование резистентных микробов Появление в организме антифаговых антител

Коррекция кандидозов кишечника N.B ! Одно лишь обнаружение в « микропейзаже» кала грибов рода кандида не может служить показанием для назначения антимикотических средств Только если имеются определенные симптомы ( зуд, воспаление, налет на слизистых полости рта и гениталий, диарея, вздутие кишечника ) и избыточный рост грибов назначаются антимикотики