Хронические запоры у детей Доклад ассистента кафедры педиатрии ИПМО ГОУ ВПО « ВГМА им. Н.Н. Бурденко» к.м.н. Иванниковой Т.И. к.м.н. Иванниковой Т.И.

Определение ЗАПОР- нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной нормой или систематическим недостаточным опорожнением кишечника ЗАПОР- нарушение функции кишечника, проявляющееся увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной нормой или систематическим недостаточным опорожнением кишечника

КОД по МКБ К59.0 Запор. К59.0 Запор.

Римские критерии 1998 года Диагноз хронического запора следует ставить при обнаружении 2-х из следующих симптомов:* Диагноз хронического запора следует ставить при обнаружении 2-х из следующих симптомов:* -отсутствие дефекации при задержке не менее 25% нормального периода; -запор в течение 12 месяцев без применения слабительных; -необходимость чрезмерного натуживания; -твердый или комковатый кал; -ощущение неполного опорожнения; -две дефекации в неделю и меньше * Если это требование не выполнено, говорят о нерегулярной дефекации или функциональной задержке стула

Патогенез запоров Атония проксимальных или спазм дистальных отделов толстой кишки ( возможно и сочетание этих вариантов ) у больных кологенным запором, как следствие дисбаланса тормозящих ( симпатотония, секретин,глюкагон, вазоактивный интестинальный пептид) и стимулирующих ( ваготония, холецистокинин, гастрин,гистамин, простагландины) влияний на моторику толстой кишки Атония проксимальных или спазм дистальных отделов толстой кишки ( возможно и сочетание этих вариантов ) у больных кологенным запором, как следствие дисбаланса тормозящих ( симпатотония, секретин,глюкагон, вазоактивный интестинальный пептид) и стимулирующих ( ваготония, холецистокинин, гастрин,гистамин, простагландины) влияний на моторику толстой кишки Повышение порога возбудимости рецепторов слизистой оболочки прямой кишки и ослабление или исчезновение вследствие этого позыва к дефекации при ректальном запоре Повышение порога возбудимости рецепторов слизистой оболочки прямой кишки и ослабление или исчезновение вследствие этого позыва к дефекации при ректальном запоре

Основные причины хронических запоров

Другие причины развития запоров у детей раннего возраста Вскармливание детей молочными смесями с высоким содержанием железа (до 12 мг/л) Вскармливание детей молочными смесями с высоким содержанием железа (до 12 мг/л) Быстрый переход с одной смеси на другую Быстрый переход с одной смеси на другую Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии ( непереносимость белка коровьего молока, сои, глютена ) Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии ( непереносимость белка коровьего молока, сои, глютена ) Дисбиозы кишечника Дисбиозы кишечника

Социальные запоры

Врачебная диагностическая стратегия Исключение органических и системных заболеваний, ведущих к нарушению кишечной функции Исключение органических и системных заболеваний, ведущих к нарушению кишечной функции Первичное обследование: общий физический и проктологический осмотр Первичное обследование: общий физический и проктологический осмотр ОАК и БХА ОАК и БХА Копрограмма Копрограмма УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза Фиброколоноскопия с гистологическим исследованием колонобиоптатов и/или ирригоскопия/ирригография Фиброколоноскопия с гистологическим исследованием колонобиоптатов и/или ирригоскопия/ирригография У детей,не имеющих симптомов « тревоги» ( потеря в весе, болевой синдром,лихорадка и др.), а также клинических и лабораторных признаков анемии или воспаления, отягощенного семейного онкологического анамнеза – эндоскопическое исследование толстой кишки на первичном этапе не является строго обязательным. У детей,не имеющих симптомов « тревоги» ( потеря в весе, болевой синдром,лихорадка и др.), а также клинических и лабораторных признаков анемии или воспаления, отягощенного семейного онкологического анамнеза – эндоскопическое исследование толстой кишки на первичном этапе не является строго обязательным.

Нацелена на выработку и поддержание эффективного натуживания при позыве на дефекацию

Диетические столы по Певзнеру 3 – при запорах в период нерезкого обострения и ремиссии, при сочетании с поражением желудка. Печени. Желчевыводящих путей, поджелудочной железы 3 – при запорах в период нерезкого обострения и ремиссии, при сочетании с поражением желудка. Печени. Желчевыводящих путей, поджелудочной железы 4Б - при запорах с воспалением ( протертый стол) 4Б - при запорах с воспалением ( протертый стол) 4В - в период ремиссии ( с небольшим ограничением механических и химических раздражителей) 4В - в период ремиссии ( с небольшим ограничением механических и химических раздражителей)

Послабляющие смеси 0,5-1-2 ч.л льняного семени в стакане фруктового сока на ночь 0,5-1-2 ч.л льняного семени в стакане фруктового сока на ночь Настои чернослива утром и на ночь Настои чернослива утром и на ночь Чернослив+инжир+курага ( по 300 г ) + мед ( 50 г ).По 1 ч.,дес..ст. ложке 2 раза в день с черным хлебом Чернослив+инжир+курага ( по 300 г ) + мед ( 50 г ).По 1 ч.,дес..ст. ложке 2 раза в день с черным хлебом Пшеничные отруби ( до 10 лет- по 0,5 ч.лк 3 раза в день-2 недели с увеличением до 1 дес.л-3-4 недели, после 10 лет- по 1 ч.лк 3 раза в день- 2 недели с увеличением до 1 ст.3-4 недели. Пшеничные отруби ( до 10 лет- по 0,5 ч.лк 3 раза в день-2 недели с увеличением до 1 дес.л-3-4 недели, после 10 лет- по 1 ч.лк 3 раза в день- 2 недели с увеличением до 1 ст.3-4 недели. Детям раннего возраста- пшеничные зародышевые хлопья Детям раннего возраста- пшеничные зародышевые хлопья

Слабительные средства (классификация) Слабительные содержащие пищевые волокна ( псиллиум, мукофальк )- способствуют образованию менее твердого стула ( уровень рекомендаций В) Слабительные содержащие пищевые волокна ( псиллиум, мукофальк )- способствуют образованию менее твердого стула ( уровень рекомендаций В) Осмотические слабительные ( лактулоза, полиэтиленгликоль, гидрооксид магнезии)- увеличивают частоту стула и улучшают консистенцию кала ( уровень рекомендаций А) Осмотические слабительные ( лактулоза, полиэтиленгликоль, гидрооксид магнезии)- увеличивают частоту стула и улучшают консистенцию кала ( уровень рекомендаций А) 5 НТ 4 - агонисты ( тегасерод )- улучшают консистенцию кала и способствует появлению позывов к дефекации ( уровень рекомендаций А), но повышает риск кардиоваскулярных событий 5 НТ 4 - агонисты ( тегасерод )- улучшают консистенцию кала и способствует появлению позывов к дефекации ( уровень рекомендаций А), но повышает риск кардиоваскулярных событий Активаторы хлоридных каналов( любипростон)- усиливают кишечную секрецию без изменения концентрации электролитов в сыворотке, ускоряет пассаж кишечного содержимого( за недостаточностью доказательных данных, уровень рекомендаций не определен) Активаторы хлоридных каналов( любипростон)- усиливают кишечную секрецию без изменения концентрации электролитов в сыворотке, ускоряет пассаж кишечного содержимого( за недостаточностью доказательных данных, уровень рекомендаций не определен) Стимулирующие слабительные( уровень рекомендаций В) Стимулирующие слабительные( уровень рекомендаций В) Механизм действия- прямая стимуляция нервных окончаний в слизистой толстого кишечника Механизм действия- прямая стимуляция нервных окончаний в слизистой толстого кишечника Препараты сены и крушины имеют выраженный дозозависимый эффект.Наибольшая доказательная база накоплена в отношении бисакодила Препараты сены и крушины имеют выраженный дозозависимый эффект.Наибольшая доказательная база накоплена в отношении бисакодила

Интегрированный алгоритм выбора слабительного средства при хроническом запоре с позиций доказательной медицины Хронический запор Рекомендации по питанию, образу жизни При отсутствии эффекта- лактулоза в возрастной дозировке с оценкой эффекта на 2 сутки При наличии эффекта- терапия до 8 недель с последующей постепенной отменой препарата При отсутствии эффекта- увеличение дозировки лактулозы в 2 раза При отсутствии эффекта- назначение на фоне терапии лактулозой интермиттирующих курсов слабительных препаратов, стимулирующих моторику, на 3-7 дней Сопутствующая терапия ( при наличии показаний): спазмолитики, прокинетики

Стимулирующие слабительные

1990 год – регистрация в России НОРМАЗЕ 1997 год – регистрация в России Дюфалака

Строение лактулозы CH 2 OH CH 2 OH CH 2 OH CH 2 OH HO O HO O OH O OH HO O OH O OH HO O OH CH 2 OH CH 2 Лактулоза-синтетический дисахарид, состоящий из фруктозы и галактозы, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана =-1,4-связью с молекулой фруктозы. Лактулоза-синтетический дисахарид, состоящий из фруктозы и галактозы, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана =-1,4-связью с молекулой фруктозы. Эта связь и является той причиной, по которой лактулоза не разрушается ферментами человека или животных. Эта связь и является той причиной, по которой лактулоза не разрушается ферментами человека или животных. Нормазе синтезируется посредством химической изомеризации из лактозы. Нормазе синтезируется посредством химической изомеризации из лактозы.

Механизмы действия препаратов лактулозы на примере нормазе

Действие препарата Нормазе наступает через часов после приема (отсроченность обусловлена прохождением препарата через желудочно-кишечный тракт)

Одним из немногих слабительных, разрешенных к применению при беременности и лактации, является лактулоза, поскольку не обладает тератогенным и эмбриотоксическим эффектами. Одним из немногих слабительных, разрешенных к применению при беременности и лактации, является лактулоза, поскольку не обладает тератогенным и эмбриотоксическим эффектами. Таким образом, Нормазе является препаратом выбора для лечения ХЗ у беременных ввиду высокой эффективности, хорошей переносимости и отсутствия неблагоприятного влияния на организм матери и плода. Таким образом, Нормазе является препаратом выбора для лечения ХЗ у беременных ввиду высокой эффективности, хорошей переносимости и отсутствия неблагоприятного влияния на организм матери и плода.

Преимущества Нормазе по сравнению с другими лактулозами 1. Максимальная доказательная база, т.к. регистрация лактулозы в России как действующего вещества проходила именно на Нормазе в 1990 г., все исследования по эффективности и безопасности лактулозы проводились с использованием Нормазе. 2. Нормазе – это препарат на котором проведено полное клиническое исследование и доказана безопасность в применении у больных, страдающих сахарным диабетом I и II типов. Произведен перерасчет: в 100 мл сиропа содержание перевариваемых остаточных сахаров равно 1,4 хлебных единиц, что соответствует 0,1 хлебным единицам в 10 мл сиропа. 3. Нормазе в составе содержит лимонную кислоту, поэтому менее приторна,чем другие препараты лактулозы, имеет приятный вкус и запах, дети не отказываются от приема препарата. 4. Нормазе выпускает итальянская компания Molteni, препарат европейского качества. 5. Светозащищенная упаковка препарата

ЛАКТУЛОЗА входит в Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения, которые утверждены приказом МЗ Российской Федерации от

Лактулоза не только высокоэффективное лечебное средство Лактулоза не только высокоэффективное лечебное средство Есть страны, в которых использование лактулозы с профилактической целью закреплено на уровне государственных программ. Есть страны, в которых использование лактулозы с профилактической целью закреплено на уровне государственных программ. В Японии в 1992 г. Министерство Здоровья и Благосостояния включило Лактулозу в « золотой список », состоящий из 12 классов ингредиентов пищевых продуктов, способствующих улучшению здоровья нации. способствующих улучшению здоровья нации.

Эффективная комбинированная терапия Комбинация НОРМАЗЕ с метаболическими пробиотиками (хилак-форте - курс 1-1,5 мес) Комбинация НОРМАЗЕ с метаболическими пробиотиками (хилак-форте - курс 1-1,5 мес) Комбинация НОРМАЗЕ с синбиотиками ( БИОН 3) Комбинация НОРМАЗЕ с синбиотиками ( БИОН 3)

3 пробиотические культуры Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobact. bifidum, Bifidobact. bifidum, Bifidobact. longum Bifidobact. longum BION3

Микроэлементы, входящие в состав BION3 Минеральные вещества В таблетке Дневная потребность Кальций (фосфат) 90 мг 9% Железо 5 мг 36% Магний 45 мг 10% Йод 100 мкг 70% Марганец 1,2 мг 60% Хром 25 мкг 50% Молибден 25 мкг 55% Селен 30 мкг 40% Цинк 5 мг 33%

Витамины, входящие в состав BION3 Витамины В таблетке Дневная потребность Витамин А 0,8 мг 80% Витамин Е 10 мг 100% Витамин С 60 мг 85% Витамин В1 1,4 мг 93% Витамин В2 1,6 мг 89% Витамин В6 2,0 мг 100% Витамин В12 1,0 мкг 33% Витамин D3 200 МЕ 100% Биотин 150 мкг 300% Фолиевая кислота 200 мкг 100% Никотинамид 8 мг 90% Пантотеновая Кислота 6 мг 120%

Продукты на российском рынке,содержащие инулин БИОН 3 ЛИНЕКСБИО

Прокинетики Мотилиум – повышает тонус и усиливает перистальтику кишечника ( 5-10 мг 3 раза в день за мин до еды.Курс-3-4 недели) Мотилиум – повышает тонус и усиливает перистальтику кишечника ( 5-10 мг 3 раза в день за мин до еды.Курс-3-4 недели) Координакс*-активирует серотониновые рецепторы ( 5НТ4)-детям с весом до 25 кг-0,2 мг/кг на прием 2-3 раза в день, от 25 до 50 кг- макс.20 мг/сутки.Курс от 4 до 12 недель Координакс*-активирует серотониновые рецепторы ( 5НТ4)-детям с весом до 25 кг-0,2 мг/кг на прием 2-3 раза в день, от 25 до 50 кг- макс.20 мг/сутки.Курс от 4 до 12 недель * побочный кардиотоксический эффект( удлинение интервала QT, аритмогенные риски)

Фитотерапия Анис обыкновенный( плоды) Анис обыкновенный( плоды) Жостер слабительный ( плоды) Жостер слабительный ( плоды) Золототысячник обыкновенный ( трава) Золототысячник обыкновенный ( трава) Одуванчик лекарственный(цветы) Одуванчик лекарственный(цветы) Солодка голая( корни) Солодка голая( корни) Щавель конский ( плоды) Щавель конский ( плоды) Подорожник большой ( семена ) Подорожник большой ( семена ) Настои, отвары, слабительные чаи В весенне-осенний период :противорецидивная фитотерапия-В весенне-осенний период :противорецидивная фитотерапия- « жостерный компот»: « жостерный компот»: 1 ст.л жостера,30 г изюма,10 г чернослива, 400 мл воды. Кипятить 20 мин. По ¼-1/2 стак. на ночь

Психофармакологические средства Нейролептики Нейролептики Транквилизаторы Транквилизаторы Антидепрессанты Антидепрессанты

Физиотерапия Фарадизация Фарадизация Гальванические токи Гальванические токи Тепловые процедуры Тепловые процедуры Диатермия Диатермия Парафиновые аппликации Парафиновые аппликации Грязелечение Грязелечение Электростимуляция сфинктерного аппарата и прямой кишки Электростимуляция сфинктерного аппарата и прямой кишки Криомассаж живота Криомассаж живота Рефлексотерапия( классическая корпоральная аккапунктура, цуботерапия,поверхностная иглотерапия) Рефлексотерапия( классическая корпоральная аккапунктура, цуботерапия,поверхностная иглотерапия)

Выбор метода физиотерапии в зависимости от характера запора Спастические запоры- электрофорез с папаверином( 8-12), индуктотермия на область живота ( 5-8), аппликации озокерита на область живота( 6-8 ) Спастические запоры- электрофорез с папаверином( 8-12), индуктотермия на область живота ( 5-8), аппликации озокерита на область живота( 6-8 ) Атонические запоры- диодинамические токи на область живота, гальванизация и электрофорез Са++ на область живота и сегментарные зоны ( верхний поясничный отдел позвоночника ) Атонические запоры- диодинамические токи на область живота, гальванизация и электрофорез Са++ на область живота и сегментарные зоны ( верхний поясничный отдел позвоночника )

ЛФК При спастических явлениях- исходные положения, способствующие расслаблению передней брюшной стенки При спастических явлениях- исходные положения, способствующие расслаблению передней брюшной стенки При пониженном тонусе-упражнения для усиления брюшного пресса При пониженном тонусе-упражнения для усиления брюшного пресса При гипо- и атонических запорах-ЛФК+ массаж живота При гипо- и атонических запорах-ЛФК+ массаж живота

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАПОРОВ С ГИПЕРМОТОРНОЙ ДИСКИНЕЗИЕЙ 1. МАЛОШЛАКОВАЯ БОЛЕЕ ЩАДЯЩАЯ ДИЕТА С ДОБАВЛЕНИЕМ ЖИРОВ, С ПОСТЕПЕННЫМ УВЕЛИЧЕНИЕМ ПВ 1. МАЛОШЛАКОВАЯ БОЛЕЕ ЩАДЯЩАЯ ДИЕТА С ДОБАВЛЕНИЕМ ЖИРОВ, С ПОСТЕПЕННЫМ УВЕЛИЧЕНИЕМ ПВ 2. ПОКАЗАНО - ЛЕЧЕБНОЕ ПЛАВАНИЕ. УЧАСТИЕ В СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЯХ, КОНТРАСТНЫЙ ДУШ, МАССАЖ ЖИВОТА 2. ПОКАЗАНО - ЛЕЧЕБНОЕ ПЛАВАНИЕ. УЧАСТИЕ В СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЯХ, КОНТРАСТНЫЙ ДУШ, МАССАЖ ЖИВОТА 3. СПАЗМОЛИТИКИ 3. СПАЗМОЛИТИКИ 4. СЛАБИТЕЛЬНЫЕ 4. СЛАБИТЕЛЬНЫЕ 5. КОРРЕКЦИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА 5. КОРРЕКЦИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА 6. ФИЗИОТЕРАПИЯ: КОНТАКТНОЕ ТЕПЛО (АППЛИКАЦИИ ГРЯЗИ, ОЗОКЕРИТА, ПАРАФИНА), ВАННЫ С СЕДАТИВНЫМ ЭФФЕКТОМ (ХВОЙНЫЕ), АКУПУНКТУРА, ИНТЕРФЕРЕНЦИОННЫЕ ТОКИ 6. ФИЗИОТЕРАПИЯ: КОНТАКТНОЕ ТЕПЛО (АППЛИКАЦИИ ГРЯЗИ, ОЗОКЕРИТА, ПАРАФИНА), ВАННЫ С СЕДАТИВНЫМ ЭФФЕКТОМ (ХВОЙНЫЕ), АКУПУНКТУРА, ИНТЕРФЕРЕНЦИОННЫЕ ТОКИ 7. Энкефалины ( тримебутин, тримедат, метеоспазмил) 7. Энкефалины ( тримебутин, тримедат, метеоспазмил)

Клизмы Показания : длительная задержка кала в толстом кишечнике и развитие хронической каловой интоксикации Показания : длительная задержка кала в толстом кишечнике и развитие хронической каловой интоксикации Виды : очистительные ; гипертонические- при упорных запорах, отсутствии самостоятельного стула длительное время, каловые камни; Виды : очистительные ; гипертонические- при упорных запорах, отсутствии самостоятельного стула длительное время, каловые камни; сифонные- у детей с длительными каловыми завалами, каловыми камнями сифонные- у детей с длительными каловыми завалами, каловыми камнями

Побочные эффекты клизм Микротравмы слизистой кишечника Микротравмы слизистой кишечника Параректальные абсцессы, парапроктиты Параректальные абсцессы, парапроктиты Чувство дискомфорта,негативные реакции Чувство дискомфорта,негативные реакции Водная интоксикация Водная интоксикация Отеки, судороги Отеки, судороги Вымывание из левых отделов кишечника нормальной бактериальной флоры Вымывание из левых отделов кишечника нормальной бактериальной флоры Воспаление слизистой Воспаление слизистой Синдром раздраженного толстого кишечника Синдром раздраженного толстого кишечника Клизменные симптомы Клизменные симптомы

Лекарственные микроклизмы Микролакс Микролакс Состав- натрия лаурилсульфоацетат,натрия цитрат,сорбит Состав- натрия лаурилсульфоацетат,натрия цитрат,сорбит Механизм действия: создание эффекта « пептизации», способствующего растворению кишечного содержимого Механизм действия: создание эффекта « пептизации», способствующего растворению кишечного содержимого

Критерии эффективности лечения Стул нормальной консистенции и частота дефекации 1 раз в 1-2 дня без затруднения Стул нормальной консистенции и частота дефекации 1 раз в 1-2 дня без затруднения

Профилактика запора Активный образ жизни( утренняя зарядка, водные процедуры, прогулки и т.д ) Активный образ жизни( утренняя зарядка, водные процедуры, прогулки и т.д ) Режим питания с обязательным включением в рацион продуктов, содержащих пищевые волокна Режим питания с обязательным включением в рацион продуктов, содержащих пищевые волокна Неукоснительное соблюдение правила ежедневного посещения туалета в одно и тоже время после еды ( лучше после завтрака) Неукоснительное соблюдение правила ежедневного посещения туалета в одно и тоже время после еды ( лучше после завтрака) Лечение заболеваний, вызывающих запор Лечение заболеваний, вызывающих запор

Блажен, кто рано по утру Имеет стул без промедленья. Тому вся пища по нутру И все доступны наслажденья А.С. Пушкин.