Профилактика заболеваний органов пищеварения Зав.кафедрой гастроэнтерологии РМАПО профессор Лоранская И.Д.

Широкое образование врача является традиционным для русской медицины. Д.Д. Плетнев

Социально-профилактическое направление как совокупность социально-экономических и медицинских мер предупреждения заболеваний и устранения их причин – ведущий принцип отечественного здравоохранения

Профилактика заболеваемости населения – организация массовых профилактических обследований с целью раннего выявления начальных форм заболеваний (группы лиц со скрытыми и нераспознанными заболеваниями, начальными проявлениями патологии, практически здоровые лица)

Государственная система мониторинга здоровья населения Наблюдение за состоянием здоровья населения Наблюдение за факторами среды обитания человека: биологические (вирусные, бактериальные, паразитарные), химические, физические, социальные, природно- климатические

В последние годы отмечается рост числа больных с патологией органов пищеварения в России (практически каждый второй)

Причины смертности населения России

Структура заболеваемости населения России в 2005 г.

Злокачественные новообразования органов пищеварения Ежегодно 10 млн. новых случаев онкологических заболеваний. Из них 3 млн. – новообразования органов пищеварения ( колоректальный рак, рак желудка, печени, пищевода, поджелудочной железы). Во всем мире рост заболеваемости и снижение смертности. В России –рост заболеваемости и смертности. Основная задача – диагностика ранних форм неоплазии.

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта комплекс постоянных или периодически возникающих гастроинтестинальных возникающих гастроинтестинальных симптомов, необъяснимых структурными или биохимическими нарушениями

Общие признаки функциональных расстройств 1. Продолжительность основных симптомов не менее 3 месяцев на протяжении последнего полугода 2. Отсутствие органической патологии и отсутствие видимого (или значительно выраженного) морфологического субстрата 3. Множественный характер жалоб со стороны разных органов не только пищеварительной системы при общем хорошем соматическом состоянии

4. Благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования, несмотря на обилие жалоб 5. Участие психосоциальных факторов и нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов 6. Как следствие указанных влияний при функциональных расстройствах отмечается высокая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депрессия, истерические реакции, навязчивые состояния), диктующих необходимость включения в лечебный спектр методов психокоррекции и психотропных препаратов Общие признаки функциональных расстройств

Новые перспективы диагностики и лечения применение современных диагностических методов обследования больных развитие высоких технологий в диагностике и лечении (генетика, молекулярная биология, иммунология, генная инженерия, морфология)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Актуальность проблемы Частота симптомов ГЭРБ среди населения – до 40 % Частота рефлюкс – эзофагита среди населения – 4-5 % Рефлюкс – эзофагит выявляется в 6-12 % случаев эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ

Нарушение моторики в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления НПС Уменьшение тонуса НПС Снижение пищеводного клиренса Повышение внутрижелудочного давления Уменьшение резистентности слизистой пищевода

Роль нарушений функции НПС при ГЭРБ В норме <50 расслаблений НПС в течение суток (в среднем 20-30) При ГЭРБ расслаблений НПС в течение суток В норме тонус НПС мм рт.ст. Снижение тонуса выявляется у % больных ГЭРБ и коррелирует с тяжестью заболевания

Пищеводный клиренс при ГЭРБ Снижение пищеводного клиренса, обусловленное ослаблением перистальтики пищевода, выявляется у 50 % больных ГЭРБ и коррелирует с тяжестью течения заболевания

Уровень внутрипищеводного рН и ГЭРБ В норме показатели рН в пищеводе 5,5- 7,0. Общая продолжительность снижения рН в пищеводе <4 в течение суток не должна превышать 1 часа (5% от времени суток) При ГЭРБ общее время снижения внутрипищеводного рН в течение суток составляет от 4 до 14,5 часов (25-60 % времени суток)

Повышение внутрижелудочного давления при ГЭРБ Повышение внутрижелудочного давления при ГЭРБ, обусловленное замедлением эвакуации из желудка, выявляется у % больных ГЭРБ. Holloway et al.; Verlinden M., 1993

Внепищеводные симптомы - «маски» ГЭРБ Легочный (бронхообструкция, хронический кашель, ночное апноэ, рецидивирующая пневмония, легочный фиброз) Кардиологический (ангиоподобные боли, приступы сердцебиения, одышка) Отоларингологический (развитие ларингита, фарингита, новообразований гортани, рефлекторного апноэ, рецидивирующего отита, хр.ринита) Стоматологический (разрушение зубной эмали, эрозии эмали, кариес, запах изо рта, заболевание десен, глоссит) Гипохромная анемия Боль в спине, имитирующая заболевания позвоночника

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Актуальность проблемы Осложнения -Кровотечения (2%) -Пептические стриктуры (8-20%) -Пищевод Баррета (10%)

Первичная профилактика ГЭРБ Соблюдение здорового образа жизни (отказ от курения и алкоголя) Рациональное питание (избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь, ограничение ряда продуктов) Снижение массы тела при ожирении Прием по строгим показаниям лекарств, вызывающих рефлюкс

Лекарственные препараты Холинолитики Спазмолитики Седативные и транквилизаторы Ингибиторы кальциевых каналов Бета-блокаторы Нитраты НПВС Простагландины

Правило Белла Заживление эрозий пищевода происходит в 80-90% случаев, если удается поддержать показатели рН > 4 в пищеводе в течение суток не менее часов. Bell N.J.V. et.al.., 1992

Лечение ГЭРБ Режим питания Изменение образа жизни Н2 –блокаторы гистамина ИПП ( омепразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол) Прокинетики ( производные метоклопрамида, домперидона, цисаприда, итоприда гидрохлорида) Антациды

Ступени препаратыSTEP-UP STEP-DOWN Комментарии 1 Двойная доза ИПП (40 мг омепразола 2 раза в день) Ступенчатое понижение под контролем клиники 2 Полная доза ИПП (20 мг омепразола 2 раза в день) Эзофагиты II – III степени со снижением под контролем клиники и эндоскопии 3 Половинная доза ИПП (20 мг омепразола 1 раз в день) Повышение активности препаратов, начиная от Н2- блокаторов до ИПП, при НЭРБ и рефлюкс – эзофагите I степени 4 Стандартные дозы Н2- блокаторов и прокинетики

Рефлюкс желчи Рациональное дробное питание Антациды Прокинетики Препараты УДХК 5 мг на 1 кг массы тела

Открытие НР: Новая концепция патогенеза, диагностики и лечения язвенной болезни и хронических гастритов Гиперплазии и неоплазии слизистой желудка Проблема эрадикации НР ( резистентность к терапии, осложнения, проблема язвенной болезни и ее осложнений)

Хронический гастрит Собирательное понятие, объединяющее различные по морфологическому строению, этиологии и патогенезу воспалительные, дистрофические и дисрегенераторные поражения слизистой желудка Понятие клинико-морфологическое !

Первичная профилактика Нормализация образа жизни, социальная адаптация Организация рационального питания Исключение вредных воздействий на желудок Исключение профессиональных вредностей Своевременное выявление и лечение других заболеваний Лечение НP-инфекции

Методы диагностики НР Морфологический (гистологический, цитологический) Уреазный дыхательный и биопсийный тест ИФА АТ к НР ПЦР НР в кале

Язвенная болезнь Страдает 2-5% взрослого населения Этиологические факторы: Наследственная предрасположенность Нейро-психические факторы Алиментарные факторы Вредные привычки Инфекция НР

Дифференциальная диагностика Язвенная болезнь Симптоматические язвы Злокачественные язвы

Эпидемический рост числа больных с хроническими заболеваниями печени вирусы (HBV, HCV, D, TTV и др.) алкоголь лекарства и биодобавки токсические факторы

Употребляют алкоголь Женщины – 69,2% Мужчины – 95,1% Систематически употребляют Женщины – 38,4% Мужчины – 72,0%

Негативные «алкогольные» факторы в России положительная алкогольная установка у большинства населения высокий уровень потребления 1946 г – 3 л 2002 г – 15 л в год + 6 л неофициальных «северный» тип употребления низкое качество потребления несбалансированный рацион питания

чел. официально зарегистрировано в Москве на 2008 г. с алкогольной болезнью 2007 г. отравлений алкоголем и его суррогатами – 2116 (1697 в 2006) отравлений наркотическими веществами – 3013 (2339 в 2006) отравлений психотропными средствами – 2532 (2135 в 2006)

Особенности алкогольной висцеропатии тяжесть поражения прямо коррелирует с длительностью ХАИ системный характер патологии роль анатомической и функциональной взаимосвязи

Клинические проявления алкогольной болезни Нервная система ЦНС – изменения психической сферы, наркоманическая зависимость алкогольный психоз делириозный тремор энцефалопатия Вернике-Корсакова мозжечковая дегенерация ПНС – периферические полинейропатии

Сердечно – сосудистая система кардиодилатация с развитием недостаточности кровообращения псевдо ишемическая форма аритмическая форма Система кроветворения Лейкопения Тромбоцитопения Анемия (железодефицитная, мегалобластная, гемолитическая)

Легочная форма Почечная форма Система органов пищеварения пищевод - хронический эзофагит - синдром Мэллори – Вейса желудок - острый гастрит (геморрагический) - хронический гастрит поджелудочная железа - острый панкреатит - хронический панкреатит с внешне- и инкреторной недостаточностью кишечник - синдром нарушенного всасывания

Особенности алкогольной болезни печени Высокая распространенность Зависимость от дозы и длительности Обратимость Неэффективность лечения при продолжении ХАИ

Безопасная доза этанола 30 г (3 ед) у мужчин, 20 г у женщин Опасный уровень г у мужчин, г у женщин Циррогенный уровень г у мужчин г у женщин

Эквиваленты 10 г этанола 10 г этанола: 25 мл водки 100 мл вина 200 мл пива

Энзимные системы, участвующие в метаболизме этанола 1. Алкогольдегидрогеназная (АДГ) (гиалоплазма) 2. Микросомальная этанолоксидирующая (МЭОС)- незернистая цитоплазматическая сеть 3. Каталазы (микротельца)

Разрушение фосфолипидов мембран Нарушение метаболизма жиров Образование свободных радикалов Повышение синтеза коллагена Энергетический голод и гибель клетки ЭТАНОЛ ПЕЧЕНЬ АЦЕТАЛЬДЕГИД Алкоголь- дегидрогеназа АЦЕТАТ Алкоголь- дегидрогеназа слизистой желудка Р450-II-Е1 Метаболизм алкоголя и его повреждающее действие Ацетальдегид- дегидрогеназа

Токсические эффекты ацетальдегида Запуск ПОЛ, увеличение потребности печени в кислороде, гипоксия и некроз гепатоцитов в центролобулярной зоне Разрушение клеточных мембран, связывание с фосфолипидами Повреждение микротрубочек цитоскелета Образование комплексов с белками (неоантигенов)

Токсические эффекты ацетальдегида Истощение запасов глютатиона Сенсибилизация Т-клеток, высвобождение цитокининов Нарушение репаративных процессов в ядре Образование фармакологически активных соединений с серотонином, дофамином

Влияние алкоголизации на печень Адаптивная гепатомегалия Жировая дистрофия печени Хронический гепатит Фиброз Цирроз Острый алкогольный гепатит Гепатоцеллюлярная карцинома