Лихорадка неясного генеза Лихорадка неясного генеза Анна Сергеевна Тюхтина Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Российский Государственный Медицинский Университет им. Н. И. Пирогова РОСЗДРАВА

Лихорадк а неясного генеза характеризует заболевания с длительным ( не менее недель ) подъемом температуры более 38,3° С, если диагноз не был поставлен в течение одной недели интенсивного обследования

Основные причины Инфекционные болезни Новообразования Болезни, характеризующиеся системным воспалением соединительной ткани Гранулематозы Наследственные болезни и заболевания обмена веществ Периодические лихорадки ( например, циклическая нейтропения ) Нарушения терморегуляции Психогенные лихорадки

ПАЦИЕНТКА Ч., 52 ЛЕТ ПОСТУПИЛА В КЛИНИКУ г

Жалобы : папулезная сыпь на голенях, бедрах, коже ягодиц отеки ног и правой кисти выраженная одышка нарастающая слабость озноб лихорадка в течение 3 -х недель ( до С ) кашель, с небольшим количеством скудноотделяемой мокроты боль в нижних конечностях, в коленных и голеностопных суставах нарушение ходьбы нарушение функции тазовых органов

Anamnesis morbi кашель, с небольшим количеством скудноотделяемой мокроты, озноб, повысилась температура тела до С присоединилась боль в нижних конечностях, в коленных и голеностопных суставах появились отеки ног и правой кисти, тогда же присоединилась папулезная сыпь на голенях, бедрах, коже ягодиц с пациентка не ходит самостоятельно, нарушение тазовых функций

Anamnesis morbi ( продолжение ) Самостоятельно принимала амоксиклав по 100 мг 2 раза в сутки в течение недели без эффекта, затем арбидол и антигриппин по назначению участкового врача также без эффекта В связи с прогрессивным ухудшением состояния пациентка по СМП была госпитализирована в 26 терапевтическое отделение 4 ГКБ для обследования и лечения

Осмотр : бледные слизистые, бледность и мраморность кожных покровов бедер и голеней тоны сердца глухие, на первой точке аускультации ослабление I тона, шумов нет. АД 120/70 мм рт. ст, ЧСС 70 в мин. печень +4 см из - под края реберной дуги, при пальпации плотноэластическая, безболезненная. Селезенка не увеличена

Общий анализ крови : За период всей госпитализации сохранялся лейкоцитоз ( от 32,0 до 15,9 х 10 9 / л ) со сдвигом влево вплоть до миелоцитов, тромбоцитоз ( максимально до 839 х 10 9 / л ) Отмечалось нарастание нормохромной анемии ( от 133 до 93 г / л ) и повышение уровня СОЭ ( от 7 до 64 мм / ч )

Общий анализ мочи : в период с по г. отмечалась макрогематурия с лейкоцитурией ( до лейкоцитов в поле зрения )

Биохимическое исследование крови : отмечено повышение АЛТ с 27,8 до 72.8 ед./ л повышенный уровень щелочной фосфатазы – 275 ед./ л

ЭКГ синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, ЧСС 98 в минутуЭХОКГ полости сердца в пределах нормы, зон гипо - и акинезии не выявлено, клапанный аппарат не изменен ; уплотнение аорты, створок аортального клапана

Рентгенография органов грудной клетки и органов брюшной полости легочный рисунок без особенностей, корни малоструктурны, четкие ; сердце увеличено влево, аорта уплотнена свободного газа под куполом диафрагмы, арок и уровней не выявлено

Рентгенография коленных и голеностопных суставов, тазобедренных суставов деформирующий остеоартроз ; коксартроз

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства : При неоднократном УЗИ органов брюшной полости и почек в среднем сегменте правой почки обнаружено объемное образование повышенной эхогенности, неоднородной структуры с нечеткими контурами, деформирующее контур почки ( капсула почки сохранена ), размерами 1,5 х 1,3 х 1,5, при ЦДК – васкулярно ( ангиомиолипома ).

Пациентка консультирована: хирургом неврологом инфекционистом урологом артрит правого лучезапястного и голеностопного суставов, реактивный отек тыла правой кисти Рожистое воспаление исключено полиневритический синдром неясного генеза Ангиомиолипома правой почки У больной исключены: бруцеллез боррелиоз сальмонеллез иерсиниоз малярия

Прокальцитониновый тест от положителен (10 нг / мл ) Что свидетельствует о высокой вероятности синдрома СВР, связанного с бактериальным инфекционным осложнением

При посеве на стерильность: в крови обнаружен Staphylococcus aureus, чувствительный к амоксициллину, амоксиклаву, пефлоксацину, имипинему ; в моче ( ) - E. Coli, чувствительная к амикацину, имипинему. Посев мочи на стерильность от : роста нет.

Наиболее часто встречающиеся м/о и источники сепсиса : Легкие : Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli), Staphylococcus aureus Брюшная полость : Enterobacteriaceae, Bacteroides spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp. Кожа и мягкие ткани : Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae Почки : Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), Enterococcus spp.

Наиболее часто встречающиеся м/о и источники сепсиса ( продолжение ): Ротоглотка и синусы : Streptococcus spp., Staphylococcus spp., анаэробы ( Peptostreptococcus spp. ) Состояние после спленэктомии : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae Внутривенный катетер : Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, реже - Enterococcus spp., Candida spp.

Наиболее вероятные источники сепсиса у данной пациентки : Кожа ( сыпь ) Легкие ( хронический бронхит ) Внутривенный катетер

Рекомендации выбора антибактериального препарата : Возбудитель инфекции должен быть чувствителен к назначаемому препарату Необходимо создание эффективной концентрации препарата в очаге инфекции или месте локализации инфекционного, деструктивного или воспалительного процесса Избранный режим терапии должен обеспечивать максимальный лечебный эффект при минимальной опасности развития побочных эффектов

Температурная кривая Амоксиклав 100 мг х 2 р/сут Таваник 500 мг х 2 р/сут

Рентгенография позвоночника распространенный выраженный остеохондроз и деформирующий спондилез в грудном отделе позвоночника остеохондроз и деформирующий спондилез в поясничном отделе позвоночника, правосторонний сколиоз I ст.

КТ органов брюшной полости КТ - картина кист обеих почек, признаки жирового гепатоза, забрюшинная лимфаденопатия, КТ - признаки компрессионных переломов тел Th 10-12, деформирующий спондилез, спондилоартроз.

МРТ грудного и пояснично - крестцового отделов позвоночника : МРТ данные могут соответствовать картине спондилита, дисцита L1-2 сегментов и возможно – поражение грудных Th7-9 позвонков инфекционно - воспалительного характера. Нельзя исключить арахноидит. Менее вероятна картина вторичного поражения. Дегенеративно - дистрофические изменения. Грыжа межпозвоночного диска С 6-7.

Консультация НИИИ и кафедры фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова Выраженный дегенеративно - деструктивный остеохондроз, спондилез и спондилоартроз грудного и поясничного отделов позвоночника. Компрессионный перелом Th10-11 позвонков.

Температурная кривая Амоксициллин Таваник Линкомицин 0,6 г х 3 р/сут

Эффективность лечения : С у пациентки восстановились тазовые функции С пациентка может ходить

Диагноз : Сепсис с отсевами в кости нижнего грудного и верхнего поясничного отделов позвоночника. Стрептопиодермия кожи. Хронический обструктивный бронхит, обострение. ДН II-III. Поверхностный гастрит, бульбит. Хронический колит. Хронический геморрой. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести. Распространенный выраженный остеохондроз позвоночника. Корешковый синдром. Деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника. Грыжа межпозвоночного диска С 6-7. Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов

ПАЦИЕНТКА БЫЛА ВЫПИСАНА ДОМОЙ В УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ