К. мед. н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии, Хомутянская Н.И.

Холера - Особо опасная карантинная инфекция, преимущественно с эпидемическим и пандемическим распространением. Характеризуется: водянистой диареей и рвотой, что может привести к значительному обезвоживанию организма, нарушению водно-электролитного обмена и развитию гиповолемического шока.

Актуальность Холера остается глобальной угрозой здоровью и жизни людей и является одним из основных показателей низкого социального уровня жизни, часто сопровождает массовые стихийные бедствия (масштабная эпидемия на Гаити в 2010 г. после землетрясения. более 300 тыс.бол.,4,7 тыс умерло. Ежегодно в мире регистрируется 3-5 млн. случаев заболевания холерой, в том числе тыс. летальных исходов.

Актуальность Июнь-август вспышка холеры в Мариуполе (33 больных и 24 виброионосителя). В Луганской области: 1986 –местный случай (употребление воды из Северского Донца во время купания); + 3 сл.внутрибольничного инф случая (завоз из Крыма в период эпидемии). В водоёмах Украины ежегодно выделяются холерные виброионы.

Этиология Возбудителями холеры являются 3 вида холерных виброионов – V. cholerae биовар cholerae (asiaticae) серогруппы O1 V. cholerae биовар el-tor серогруппы O1 V. cholerae серогруппы O139 (Бенгал) НАГ-виброионы относятся к холерным виброионам не-О1 серогруппы и вызывают холероподобную диарею. Патогенным фактором холерного виброиона является экзотоксин- холероген.

Эпидемиология Больные с типичной клиникой холеры в первые 4-5 дней заболевания выделяют л высоко заразных испражнений, 1 мл испражнений содерж ст.- вибро.. На 1 больного холерой Эль-Тор приходится до виброионосителей В 80-90% случаев холера протекает в легкой или средней степени тяжести, в связи с чем затрудняется клиническая диагностика Интенсивная миграция – частая причина завоза холеры 9 ст

Эпидемиология Резервуар инфекции - вода открытых водоемов и их гидробионты( бассейны Черного,Азовского морей и др. водоемы) Водный фактор (употребление некипяченой воды использование для бытовых целей) Пищевой фактор: употреблением сырых или термически недостаточно обработанных продуктов: овощей, малосоленой, вяленой рыбы (взрослые), употребление некипяченого молока (дети) Контактно-бытовой путь

Сбор эпиданамнеза Необходимо собрать следующие сведения: 1. О месте пребывания больного в течение последних 5 суток (когда, куда выезжал, где был) 2. О лицах, которые приезжали к больному в течение последних 5 суток (откуда, когда) 3. «Пищевой» анамнез 4. Об использовании больным воды поверхностных водоемов в течение последних 5 суток ( название водоема, место, когда, характер использования воды) 5. О состоянии здоровья лиц, бывших в непосредственном контакте с больным или подвергавшихся одинаковому риску заражения 6. Об употреблении антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов до госпитализации больного (когда, какие, доза, длительность приема) 7. Если больной выявлен на амбулаторном приеме - выясняем весь его маршрут «передвижения» по поликлинике (где ходил, в какие кабинеты заходил, пользовался ли туалетом).

Патогенез 1 - попадание холерного виброиона на слизистую тонкой кишки, размножение его в щелочной среде, продуцирование холерогена 2 – активация холерогеном аденилатциклазы мембран энтероцитов 3 - усиленное образование цАМФ и повышение проницаемости мембран энтероцитов для натрия и воды 4 – усиление секреции в просвет тонкой кишки воды и электролитов Na,Ka, Cl,Hco развитие изотонической дигидратации (с 1 л испражнений теряется 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната, 1 г калия хлорида) 6 - сгущение крови, уменьшение ОЦК, замедление кровотока, гипоксемия, гипоксия 7 - метаболический ацидоз 8 - экстраренальные нарушения мочеиспускания вплоть до анурии 9 - острая почечная недостаточность 10 – гиповолемический шок

Классификация МКБ-10 А00.0 Холера,вызванная Vibrio cholerae О1 biovar cholerae А00.1 Холера,вызванная Vibrio cnolerae O1 biovar El-Tor A00.9Холера неуточненная

Классификация Клинические формы Типичная Энтерит Гастроэнтерит Алгид Атипичная Молниеносная (фульминантная) Стертая Сухая

Классификация Степень обезвоживания у взрослых: 0Дегидратация отсутствует IДегидратация составляет 1-3%массы тела – легкое течение IIДегидратация составляет 4-6% массы тела- средней ст. тяжесть IIIДегидратация составляет 7-9% массы тела- тяжелое течение IVДегидратация составляет 10% и более –алгид очень тяжелое течение

Клиника Острое начало с появления поноса (без боли в животе, без повышения температур тела), а потом присоединяется фонтанирующая рвота (без тошноты) с желчью (сhole rheo). Температура тела-не повышается или субнормальная. Диарея: безболезненные частые водянистые испражнения от 5 до 30 раз в сутки (по мл/раз),сопровождается резкой слабостью. Характер испражнений и рвотных масс напоминает «рисовый отвар» - без запаха или имеет запах тертого картофеля.

Клиника Признаки обезвоживания: жажда. сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи(рука прачки), заостренные черты лица (лицо Гиппократа), цианоз,осиплость.запавший живот, гипотония, тахикардия, нитевидный пульс, резкая слабость, прострация, ступор, кома Олигоурия, анурия Судороги икроножных мышц, диафрагмы (икота, затрудненное дыхание). Мышечная слабость. Нарушение перистальтики вплоть до пареза кишечника Гипокалиемия (вплоть до остановки сердца в систоле)

Особенности холеры у детей Тяжёлое течение Раннее развитие и выраженность дигидратации Чаще развивается нарушение ЦНС: заторможенность, ступор и кома Чаще наблюдаются ранние судороги Повышенная склонность к гипокалиемии.потеря Ка превалирует,чем у взрослых (33 ммоль/л-20 взр Повышение температуры тела характерно Степени дигидратации 1 степень потеря 3-5%(легкая);2 степень потер 6-9% первоначальной (средней тяж.ести) 3 степень потеря 10 и более %(тяжелая)

Дополнительные методы диагностики 1 - Бактериологические исследования испражнений и рвотных масс,желчи перед выпиской 2 - Серологические исследования: РА, РНГА, ИФА, определение титра виброиоцидных антител(парные сыворотки) 3 - Ускоренные методы: иммобилизация и микроагглютинация виброионов О-сывороткой, иммунофлюоресцентный метод 4 - Клинический анализ крови: эритроцитоз, повышение гемоглобина, лейкоцитоз, высокий гематокрит(о,55- о,65), повышенная плотность плазмы крови (1030 и более). 5 - Биохимический анализ крови (электролиты)

ОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ ПРИ ХОЛЕРЕ Регидратацию больному начинают проводить немедленно, сразу же при установлении (подозрении) диагноза холеры. При обезвоживании 1-й степени ограничиваются проведением только оральной регидратации. При эксикозе 2-4-й степени - оральную регидратацию проводят наряду с инфузионной терапией.

ОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ ПРИ ХОЛЕРЕ Используют растворы: раствор ВОЗ, регидрон, Состав Воз:Na-60 ммоль/л Ka-20 HCO3-10 глюкозы.-110, осмолярность-250 мосмоль/л. Орсоль. ОРР принимать каждые мин по мл и более (детям – мл).За первый час больной должен выпить около 1,5-2 л жидкости, за сутки л и более. Растворы принимают независимо от приема пищи, вместе с этиотропными препаратами, молоком матери, витаминами и др. препаратами.

ОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ ПРИ ХОЛЕРЕ Первый этап регидратации: 4-6 часов для восстановления V потерь жидкости: легкая ст мл.на/кг массы тела, средняя ст мл/кг. Расчет объема ОРР можно провести по табл.исходя из массы тела. или по формуле: V (мл/час) = М больного (кг) х % потери массы тела больного х 10 : 6 (1,44)

ОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ ПРИ ХОЛЕРЕ Возраст< 4 мес.4-11 мес мес.2-4 года 5-14 лет 15 лет и старше Вес< 5 кг 5-7,9 кг 8-10,9 кг 11-15,9 кг 16-29,9 кг 30 кг и > Объём жидкости (мл) Если потеря массы не известна (приказ 167)

ОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ ПРИ ХОЛЕРЕ При проведении оральной регидратации состояние больного необходимо контролировать каждые 4 часа. Второй этап –поддерживающая регидратация -6 часов восполнение потерь за предыд. 6 часов Глюкозо-солевые растворы дают больному пить в объеме мл после каждого испражнения: дети 2-х лет мл,старше мл или 10 мл/кг массы.

Инфузионная терапия Используют растворы для взрослых :хлосоль-наилучший квартасоль, ацесоль, трисоль,рингер-лакт.дисоль. Детям- Рингер-лактат,Рингер-ацетат.5% р-р декстрозы на 0,45%физ. Р-ра,Трисоль 1:1 5%. Глюкоза.Изотон. Р-р 2:1 5% глюкоза Полиионные растворы вводят внутривенно, предварительно подогретые до 37-38°С, со скоростью при II степени обезвоживания 4048 мл/мин, при тяжелых и очень тяжелых формах (обезвоживание IIIIV степени) со скоростью мл/мин. Переход на медленное в/в капельное введение солевых растворов возможен после нормализации жизненных показателей

Инфузионная терапия Противопоказаны прессорные амины (адреналин, мезатон и др.), глюкокортикоиды.. Объем жидкости, которая теряется с перспирацией и мочой суммируется с объемом испражнений и физиологической потребностью жидкости. ФП расчет по HOLiDAY: до 10 кг-100 мл/кг,10-20 кг мл/на каждый кг сверх 10 кг, более 20 кг мл/кг каждый сверх 20 кг(расчет на сутки)+V от ст.дигидрат. 1%-10 мл/ кг сутки/ Лучше расчет по часовый Регидратация прекращается после уменьшения объема испражнений, при появлении испражнений калового характера, отсутствии рвоты, преобладании количества мочи над количеством испражнений на протяжении ч.

Этиотропная терапия Антибиотики при холере назначают после первого этапа регидратации и после забора материала для бактериологического исследования. При чувствительности возбудителя к тетрациклину: доксициклин - в 1 сутки – 0,1 г х 2 раза/сут; затем - 0,1 х 1 раз / сут 5 дней

Этиотропная терапия При устойчивости возбудителя к тетрациклину: - эритромицин 0,25 -0,3 г х 4 раза/сут 5 дней - бисептол таб. х 2 раза/сут 5 дней - левомицетин 0,5 г х 4 раза/сут 5 дней - фуразолидон 0,1-0,15 г х 4 раза/сут 5 дней - норфлоксацин 0,4 г х 4 раза/сут 5 дней

Этиотропная терапия При нарушении глотания и неукротимой рвоте - антибиотики вводят парентерально: левомицетина сукцинат в/м или в/в - старше 1 года - 50 мг/кг/сут ципрофлоксацин в/в кап. 200 мг х 2 раза/сут через 12 ч ЭНТЕРОСОРБЕНТЫ

Алгоритм действий врача при выявлении больного с подозрением на холеру 1 - Немедленное оповещение руководителя ЛПУ и департамента СЭС 2 - Принять меры по самозащите от заражения (индивидуальные средства, текущая дезинфекция, личная гигиена) 3 - Изоляция больного до приезда бригады скорой помощи 4 - Организация сбора испражнений и рвотных масс, исключая попадание в канализационную сеть 5 - Проведение пероральной регидратации глюкозо-солевыми растворами и обильное питье (кипяченая вода, чай) 6 - Согревание больного (грелки ) 7 - Уточнение эпиданамнеза и составление списка контактных лиц до приезда эпидбригады 8 - Подготовка больного к госпитализации, оформление медицинской документации, экстренного извещения, направления на госпитализацию. 9 - Санитарно-просветительная беседа в очаге 10 - Экстренная профилактика врача

Экстренная антибиотикопрофилактика Препарат Разовая доза, г КратностьСуточная доза, г Сроки приема, дн. Эритромицин 0,542,04 Фуразолидон 0,140,44 Левомицетин 0,542,04 Тетрациклин 0,5-0,342,04 Доксициклин (после 8 лет) В 1 сутки - 0,1x2 раза, затем 0,1x1 раз ,2 0,1 4 Ципрофлоксацин (после 12 лет) 0,521,04 Детям : До 1 года -1/12 дозы взрослого 2-3 года - 1/8 4 года - 1/6 5-6 лет - 1/4 7 лет - 1/ лет - 1/ лет - 3/4

Учения в Стаханове