Вирусный гепатит В к.м.н. Мочалова А.А.

Гепатит B является глобальной проблемой здравоохранения 350–400 миллионов человек в мире инфицированы вирусом хронического гепатита B, несмотря на доступность вакцины Гепатит B имеет степень инфицирования, в 100 раз превышающую степень инфицирования вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) Гепатит B стоит на десятом месте среди наиболее распространенных причин смерти по всему миру

Строение Геном вирусного гепатита В представлен неполной двухнитевой кольцевой молекулой ДНК. Выделяют 8 генотипов вируса (от A до H). Вирус устойчив во внешней среде. от А до Н. Генотипы играют роль в прогрессировании ХГ, а также ответы на Геном вирусного гепатита В представлен неполной двухнитевой кольцевой молекулой ДНК. Выделяют 8 генотипов вируса (от A до H). Вирус устойчив во внешней среде. от А до Н. Генотипы играют роль в прогрессировании ХГ, а также ответы на интерферонотерапию. Наиболее благоприятными в этом плане генотипы А и В, которые характеризуются меньшей скоростью прогрессирования и более высокой чувствительностью к терапии пегилированным интерфероном, по сравнению с генотипами С и Д. интерферонотерапию. Наиболее благоприятными в этом плане генотипы А и В, которые характеризуются меньшей скоростью прогрессирования и более высокой чувствительностью к терапии пегилированным интерфероном, по сравнению с генотипами С и Д.

Для гепатита В характерна – высокая контагиозность – заражение возможно при попадании на повреждённую кожу или слизистые оболочки ничтожно малого количества оболочки ничтожно малого количества инфицированного материала (0,0001 мл крови).

Пути заражения Прямой контакт крови инфицированного человека с кровью незараженного человека Прямой контакт крови инфицированного человека с кровью незараженного человека Незащищенный сексуальный контакт Незащищенный сексуальный контакт Использование нестерильных игл Использование нестерильных игл От инфицированной матери к ребенку при родах От инфицированной матери к ребенку при родах Другие пути заражения: Совместное использование с инфицированным человеком таких предметов, как бритва, зубная щетка, серьги Совместное использование с инфицированным человеком таких предметов, как бритва, зубная щетка, серьги Пирсинг, а также при нанесении татуировок и иглоукалывании нестерильными иглами Пирсинг, а также при нанесении татуировок и иглоукалывании нестерильными иглами

Патогенез В патогенезе хронического вирусного гепатита В имеет значение биологический цикл развития HBV (его персистирование, репликация и интеграция в ДНК гепатоцита) и иммунный ответ макроорганизма. Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими на их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими на вирусные антигены вирусные антигены и аутоантигены. и аутоантигены.

Ведущее значение имеет Т-клеточный и антителозависимый клеточный цитолиз. В фазу репликации происходит усиление иммунного ответа на циркулирующие и тканевые антигены HBV, что приводит к массивному повреждению паренхимы печени. При переходе вируса в фазу интеграции активность воспалительного процесса в паренхиме печени уменьшается, а в ряде случаев формируется «вирусоносительство», когда в ткани печени не обнаруживается клеточная воспалительная инфильтрация и некрозы.

Клиника острого вирусного гепатита В Продолжительность – от до дней (чаще 2-3 мес). Продолжительность инкубационного периода – от 30 до 180 дней (чаще 2-3 мес). Преджелтушный период: продолжается - сут и характеризуется симптомами интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита), артралгиями, болями в правом подреберье. В некоторых случаях наблюдают кожную сыпь. В последние 1-2 дня периода происходят обесцвечивание кала и потемнение мочи Преджелтушный период: продолжается 3-15 сут и характеризуется симптомами интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита), артралгиями, болями в правом подреберье. В некоторых случаях наблюдают кожную сыпь. В последние 1-2 дня периода происходят обесцвечивание кала и потемнение мочи

Желтушный период продолжается Желтушный период продолжается от до дней. Желтушное окрашивание сначала появляется на слизистых оболочках, затем на коже. Симптомы интоксикации после появления желтухи обычно усиливаются. Печень и селезёнка увеличиваются. Появляется брадикардия, снижение АД, ослабление сердечных тонов. При тяжелых формах развиваются угнетение ЦНС различной степени выраженности, диспепсический, геморрагический синдромы.

Период реконвалесценции Период реконвалесценции начинается после исчезновения желтухи и заканчивается после полного клинико- лабораторного разрешения заболевания, что обычно происходит через 3 месяца после его начала.

Естественное развитие ХГВ 5– 10% Рак печени Цирроз печени ( 30 % Печеночная недостаточность 23% за 5 лет Пересадка печени Внезапное обострение 10–15% за 5 лет У 15–40% пациентов с ХГВ болезнь прогрессирует Хроническ ая инфекция Смерть

Стадии фиброза: - Отсутствие фиброза - F 0 - Слабо выраженный фиброз - F1 - Умеренный фиброз - F2 - Выраженный фиброз - F3 - Цирроз - F4

Цирроз (рубцевание печени) Повреждение печени, вызванное инфекцией и воспалением, приводит к замене функциональной ткани печени рубцовой тканью Повреждение печени, вызванное инфекцией и воспалением, приводит к замене функциональной ткани печени рубцовой тканью

Гепатоцеллюлярная карцинома или рак печени Рак печени возникает, как правило, через 25–30 лет после инфицирования гепатитом B Приблизительно у 5% пациентов цирроз (рубцевание печени) может привести к раку печени Симптомы Ранние стадии симптомов нет Ранние стадии симптомов нет Средние стадии дискомфорт в верхнем отделе брюшной полости, потеря аппетита и веса, тошнота, слабость, сонливость, температура и желтуха Средние стадии дискомфорт в верхнем отделе брюшной полости, потеря аппетита и веса, тошнота, слабость, сонливость, температура и желтуха Поздние стадии сильное ухудшение качества жизни (КЖ) Поздние стадии сильное ухудшение качества жизни (КЖ) Смертность Смертность 95% через 5 лет 95% через 5 лет после постановки диагноза

Клинический протокол от г. 59 Диагностические критерии хронического гепатита В: Неактивное носительство Гепатит В, что разрешился Обострение или вспышка гепатита В 1. Выявление HBsAg> 6 месяцев. 2. Уровень ДНК ВГВ в сыворотке> МЕ / мл (105 копий / мл), минимальные значения МЕ / мл ( копий / мл). 3. Устойчивое или периодическое повышение уровней АЛТ / АСТ. 4. Признаки хронического гепатита с умеренными или тяжелыми некротические- воспалительными изменениями в биоптате печени. 1. Выявление HBsAg> 6 месяцев. 2. HBeAg-, анти- HBe Уровень ДНК ВГВ в сыворотке <2000 МЕ / мл. 4. Устойчиво нормальные уровни АЛТ / АСТ. 5. Данные биопсии печени подтверждают отсутствие активного гепатита. Наличие в анамнезе инфекции ВГВ, не сопровождается последующими вирусологическим, биохимическими или гистологическими признаками активной вирусной инфекции или заболевания. 1. Наличие в анамнезе острого или хронического гепатита В или наличие анти-HBc ± анти- HBs. 2. HBsAg-. 3. Отсутствие в сыворотке выявленного уровня ДНК ВГВ *. 4. Нормальные уровни АЛТ / АСТ. Транзиторное повышение уровня аминотрансфераз больше, чем в 10 раз выше верхней границы нормы, и более, чем в 2 раза восходящего уровня.

Реактивация гепатита В - повторное активное некротические-воспалительное поражение Печени пациента, у которого было неактивное носительство HВsAg или гепатит В, разрешился. - Клиренс HBeAg - исчезновение ранее обнаруженного HBeAg у пациента. Сероконверсия HBeAg - исчезновение HBeAg и появление анти-HBe у пациента, у которого ранее проявляли HBeAg, а анти-HBe антитела отсутствовали. Реверсия HBeAg - повторное появление HBeAg у пациента, у которого ранее обнаруживали анти-HBe антитела, а HBeAg - не проявляли

Основные биохимические синдромы: Синдром цитолиза - повышение уровня АлАТ и АсАТ; Иммунно-воспалительный - повышение уровня γ- глобулинов, тимоловой пробы, СОЭ; Печеночно-клеточной недостаточности - снижение уровня общего белка и альбуминов, холестерина, протромбина, мочевины; Синдром холестаза - гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы.

Клинический протокол от г. 59 Амбулаторный этап Детям с подозрением на ВГВ необходимо проводить скрининговое обследования - Обследование и наблюдение врачом -детским гастроэнтерологом, педиатром или детским инфекционистом. Стационарный этап Все больные ВГВ госпитализируются в стационар. Лечение ХГВ у детей должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях (центрах), медицинским персоналом, имеющим опыт лечения данной патологии. Продолжительность стационарного лечения ограничивается срокам достижения клинической эффективности терапии.

Диагностика Установка диагноза ВГВ Скрининговое исследование на инфекцию ВГВ включает: определения HBsAg и антител к поверхностному определения HBsAg и антител к поверхностному антигену вируса гепатита В (анти-HBs). При положительном результате исследования При положительном результате исследования антител к ядерному антигену вируса гепатита В (анти-HBc) необходимо дополнительно определить HBsAg и анти-HBs, чтобы дифференцировать состояния инфекции и иммунитета к инфекции.

Посиндромный биохимический подход, принят в современной гепатологии, позволяет оценить функциональный состояние печени у детей с ХГ Не существует абсолютного биохимического критерия поражения печени при ВГВ-инфекции. Наиболее чувствительным и информативным является синдром цитолиза. Выраженность проявлений биохимических синдромов определяется степенью активности некротические- воспалительного процесса в печени и максимально представлены у детей с высоко и умеренно активным гепатитом. Синдром холестаза редко оказывался у больных детей с ХГВ. Во многих случаях ХГВ корреляция между активностью печеночных аминотрансфераз и гистологической активностью воспалительного процесса в печени и уровнем фиброза может быть отсутствовать. Нормальный показатель активности АЛТ не следует рассматривать изолированно при решении вопроса о назначении лечения, а следует оценивать одновременно с уровнем вирусемии ВГВ и стадией фиброза. Не существует абсолютного биохимического критерия поражения печени при ВГВ-инфекции. Наиболее чувствительным и информативным является синдром цитолиза. Выраженность проявлений биохимических синдромов определяется степенью активности некротические- воспалительного процесса в печени и максимально представлены у детей с высоко и умеренно активным гепатитом. Синдром холестаза редко оказывался у больных детей с ХГВ. Степень повышения трансаминаз положен в основу оценки активности процесса в печени: минимальная активность – повышением трансаминаз в 1,5-2 норм, низкая - в 3-5 норм, умеренная - повышение трансаминаз до 9 норм, высокая - выше 9 норм. Во многих случаях ХГВ корреляция между активностью печеночных аминотрансфераз и гистологической активностью воспалительного процесса в печени и уровнем фиброза может быть отсутствовать. Нормальный показатель активности АЛТ не следует рассматривать изолированно при решении вопроса о назначении лечения, а следует оценивать одновременно с уровнем вирусемии ВГВ и стадией фиброза.

Лечение Клинический протокол от г. 59 Лечение Медикаментозная терапия должна проводиться с учетом возраста больного и фазы инфекционного процесса, штамма и желательно генотипа вируса, активности и стадии гепатита, эффективности предыдущего лечения. Медикаментозная терапия должна проводиться с учетом возраста больного и фазы инфекционного процесса, штамма и желательно генотипа вируса, активности и стадии гепатита, эффективности предыдущего лечения. В лечение ХГВ нуждаются пациенты с высоким риском прогрессирования болезни или больные с сформированным цирроза, для предупреждения его декомпенсации. В лечение ХГВ нуждаются пациенты с высоким риском прогрессирования болезни или больные с сформированным цирроза, для предупреждения его декомпенсации. Основными критериями для назначения противовирусной терапии являются: количество ДНК ВГВ, уровень АЛТ и гистологические изменения в печени (активность и выраженность фиброза).

При наличии показаний к интерферонотерапии ХГВ перед началом лечения требуется рекомендовать дополнительное лабораторное обследование для выявления возможных противопоказаний: -общие анализы крови и мочи, -уровень альфа-фетопротеина, антитела-ANA -антинуклеарные (антитела-ANA), -тиреотропный гормон (ТТГ) -антитиреоидные антитела (АТТГ и АТПО), -Т3-Т4 свободные, -коагулограмма или протромбиновый индекс, - криоглобулины сыворотки крови (по показаниям).

Коррекция побочных реакций со стороны системы кроветворения при ИФН-терапии Нейтропения: Абсолютное количество нейтрофилов <750 клеток / мкл - требует снижения дозы ИФН; возможен ввод рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстима) в дозе 5 мкг / кг тела п / к однократно. Абсолютное количество нейтрофилов <500 клеток / мкл - отмена ИФН пока показатель абсолютной количества нейтрофилов не 1000 клеток / мкл, восстановление дозы с 50% предыдущей.Применение рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора п / к однократно.Тромбоцитопения: <50000 клеток / мкл - снижение дозы ИФН на 50% <25000 клеток / мкл - отмена ИФН

Коррекция других побочных реакций при ИФН-терапии: Псевдогрипозний синдром (повышение температуры, ломота в теле, головная боль,миалгии, разбитость) желательно корректировать без применения нестероидных препаратов, особенно в случае пониженного уровня тромбоцитов. Рекомендуется увеличить количествовыпитой жидкости. Возможно 1-2 разовое применение парацетамола и ибупрофена. Псевдогрипозний синдром (повышение температуры, ломота в теле, головная боль,миалгии, разбитость) желательно корректировать без применения нестероидных препаратов, особенно в случае пониженного уровня тромбоцитов. Рекомендуется увеличить количествовыпитой жидкости. Возможно 1-2 разовое применение парацетамола и ибупрофена. Тошноту уменьшают путем назначения домперидона. Тошноту уменьшают путем назначения домперидона. Депрессия - осложнения у детей, встречается не часто. При появлении ее симптомов необходима консультация психиатра. Депрессия - осложнения у детей, встречается не часто. При появлении ее симптомов необходима консультация психиатра. Нарушение функции щитовидной железы не нужно отменять лечение препаратами ИФН. При установлении таких нарушений рекомендована консультация врача-эндокринолога. Нарушение функции щитовидной железы не нужно отменять лечение препаратами ИФН. При установлении таких нарушений рекомендована консультация врача-эндокринолога.

Вакцинация и профилактика передачи Детям, относящихся к группам риска и имеют отрицательные результаты скринингового обследования ВГВ-инфекцией, рекомендуется проведение вакцинации против гепатита В (или против ВГВ + ВГА). Согласно приказу МЗ Украины от «О порядке проведения профилактических прививок в Украине и контроль качества и обращения медицинских иммунобиологических препаратов». Детям, относящихся к группам риска и имеют отрицательные результаты скринингового обследования ВГВ-инфекцией, рекомендуется проведение вакцинации против гепатита В (или против ВГВ + ВГА). Согласно приказу МЗ Украины от «О порядке проведения профилактических прививок в Украине и контроль качества и обращения медицинских иммунобиологических препаратов». В случае выявления детей, инфицированных ВГВ, необходимо проводить профилактику передачи ВГВ другим лицам. Необходимо обеспечить вакцинацию (при необходимости членам семьи и половым партнерам); В случае выявления детей, инфицированных ВГВ, необходимо проводить профилактику передачи ВГВ другим лицам. Необходимо обеспечить вакцинацию (при необходимости членам семьи и половым партнерам); Детям и подросткам с положительным результатом HBsAg можно участвовать во всех видах деятельности, в т.ч. заниматься контактными видами спорта;

Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение - в течение жизни. С диспансерного наблюдения дети с ХГВ и хронической ВГВ-инфекцией независимо от того, прошли они курс противовирусной терапии или нет, не снимаются. Наблюдение за такими больными должен осуществлять педиатр-гастроэнтеролог или педиатр- инфекционист. Пациентам с циррозом печени в результате вирусного гепатита В необходимо проводить УЗИ и определения α- фетопротеина в сыворотке крови каждые 6 месяцев. Диспансерное наблюдение - в течение жизни. С диспансерного наблюдения дети с ХГВ и хронической ВГВ-инфекцией независимо от того, прошли они курс противовирусной терапии или нет, не снимаются. Наблюдение за такими больными должен осуществлять педиатр-гастроэнтеролог или педиатр- инфекционист. Пациентам с циррозом печени в результате вирусного гепатита В необходимо проводить УЗИ и определения α- фетопротеина в сыворотке крови каждые 6 месяцев.

Варианты лечения рака печени Хирургическое вмешательство Частичная гепатэктомия Операция по удалению части печени Операция по удалению части печени Есть возможность излечения Удаление 80% печени Удаление 80% печени Более низкий уровень выживаемости по сравнению с трансплантацией вследствие возможного повторного появления опухоли 10%–30% пациентов после операции прожили 5 лет Трансплантация (пересадка) Потенциально терапевтическая процедура для пациентов с небольшими, выявленными опухолями и циррозом (рубцевание печени) Потенциально терапевтическая процедура для пациентов с небольшими, выявленными опухолями и циррозом (рубцевание печени)