NGAL NGAL - МАРКЕР СУБКЛИНИЧЕСКОГО И ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК: ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НЕФРОЛОГИИ И КАРДИОХИРУРГИИ Вельков В В, ЗАО «ДИАКОН», 2011

Neutrophil gelatinase-associated lipocalin an emerging troponin for kidney injury Prasad Devarajan Division of Nephrology and Hypertension, Cincinnati Childrens Hospital Medical Center, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, OH , USA Nephrol Dial Translant 2008, 23(2)

Острое Повреждение Почек Acute Kidney Injury Развивается: - у 5% всех госпитализированных пациентов, - у 14,5% критических педиатрических больных, - у 30% пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) - у 50% пациентов, находившихся в ОИТ на диализе летальный исход из-за ОПП, - у 25% пациентов, выживших после диализа, в течение 3-х лет развиваются терминальные стадии ренальных заболеваний, ОПП - причина ~ 4 млн. смертей каждый год Waikar SS*, Liu KD, Chertow GM, Diagnosis, Epidemiology and Outcomes of Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol 3: , 2008

Utilizing serum creatinine measurements to institute promising interventions for AKI in humans is futile, and analogous to waiting 2 – 3 days before intervening in patients with ischemic acute myocardial infarction or acute neurologic stroke.… the diagnosis, treatment, and prognosis of AKI have not changed appreciably in the last five decades. « Измерение сывороточного креатинина для выработки надежного терапевтического вмешательства при ОПП бесполезно и аналогично ожиданию 2-3 дней перед началом терапии пациентов с ишемическим инсультом, инфарктом миокарда и острым неврологическим инсультом» … диагностика, терапия и прогнозирование последствий ОПП не изменялись за последние 50 лет». Devarajan, Expert Opin Med Diag 2008 Coca, etl al. Kid Internat 2008

Креатинин «видит» ОПП, «когда уже поздно» СКФ по золотому стандарту (мл/мин) Дни Сывороточный креатинин (мг/дл)

Neutrophil gelatinase-asscociated lipocalin (NGAL) Липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов Белок, 25 кД, он же: липокалин-2, липокалин нейтрофилов человека, сидерокалин, (HNL - Human neutrophil lipocalin, lipocalin-2, siderocalin) - связан с желатиназой нейтрофилов и с железом «NGAL - белок острой фазы» Опыты на животных показали: NGAL один из самых ранних белков, индуцируемых в почках при ишемическом или нефротоксическом стрессе Многочисленные исследования: u-NGAL - ранний маркер ОПП разных этиологий Участвует в защите от бактериальных инфекций, за счет связывания с микробными сидерофорами Honore, et al. Intensive Care Med 2007 Devarajan, Expert Opin Med Diag 2008 Waikar, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008 Структура NGAL, Структура NGAL, связанного с Fe(III), связанного с Fe(III), Fishbach et al. Nat Chem Biol 2008 Fishbach et al. Nat Chem Biol 2008

Где и когда синтезируется NGAL В зависимости от различных патологических состояний NGAL экспрессируется и секретируется большим количеством различных клеток, находящихся в состоянии стресса: иммунными клетками, гепатоцитами, адипоцитами, клетками предстательной железы, клетками почечных канальцев и др.

Основные функции NGAL NGAL «нормализует» поврежденные ткани за счет: -участия в процессе апопотоза, -повышения выживаемости поврежденных клеточных структур, -восстановления поврежденного эпителия, -стимулирования дифференцировки и структурной реорганизации ренальных эпителиальных клеток. При патологиях может стимулировать: - злокачественный рост, -ремоделирование атеросклеротических бляшек, ремоделирование миоцитов при ишемических повреждениях миокарда..

NGAL как бактериостатик Образует комплексы с микробными сидерофорами, связывает железо, необходимое микробам и, тем самым, тормозит их рост. Сидерофоры – железо переносящие белки животных и бактерий

Индукция синтеза белка NGAL в почках мыши после унилатеральной и билатеральной ишемии (unilateral or bilateral ischaemia) (Mishra J et al. Identification of neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a novel early uinary biomarker for ischemic renal injury. J Am Soc Nephrol 2003;14: )

NGAL – site of expression after renal injury При повреждении почек, мРНК белка NGAL синтезируется преимущественно в петле Генле (гибридизация in situ) Schmidt, Ott et al., JASN, 2007

Urinary NGAL после терапии цисплатином Mishra J et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin: a novel early urinary biomarker for cisplatin nephrotoxicity. Am J Nephrol 2004;24:

u-NGAL в моче (u-urinary) Экскреция NGAL в мочу происходит только когда связана: - с повреждением проксимальных ренальных канальцев, - и/или с повышением синтеза NGAL в канальцах de novo. При ОПП происходит быстрый и массовый синтез NGAL в восходящем колене петли Генле и в собирательных трубках Именно такой, «ренальный» NGAL составляет наибольшую фракцию NGAL в моче NGAL NGAL Nephrol Dial Translant 2008, 23(2) NGAL

s-NGAL при ОПП В сыворотке повышаются уровни NGAL, синтезированного вне почек – s-NGAL (serum), s-NGAL поступает в почки и реабсорбируется в проксимальных канальцах, в мочу НЕ выходит, функция s-NGAL при ОПП - ограничение и/или уменьшение тяжести повреждений в проксимальных канальцах

u-NGAL при ОПП Cинтезируется de novo: -в тонких восходящих окончаниях петли Генле и -в собирательных трубках, -поступает в мочу и, как бактериостатик, «спасает» от инфекций мочевого тракта

NGAL при развитии ОПП В течение 2-х часов п овышается: -в сыворотке - в 7 16 раз, -в моче - в раз!

Уровни NGAL повышаются с тяжестью ренальной дисфункции 135 пациентов, поступивших в ОНТ Критерии тяжести ОПП RIFLE R: Risk - Риск I: Injury - Повреждение F:Failure - Недостаточность L: Loss - Утрата E: End stage - Терминальная стадия МочаПлазма нг/мл

Уровни u-NGAL в различных диагностических группах Nickolas, et al. Ann Intern Med 2008 Urinary NGAL Креатинин сыворотки

«Однократное измерение NGAL в моче помогает отличать ОПП: - от нормального функционирования почек, - от преренальной азотемии, - от хронических ренальных заболеваний и, также - позволяет прогнозировать неблагоприятный исход.» «...уровень u-NGAL идентифицирует ОПП у широкого спектра пациентов с разными механизмами ОПП» «...уровни u-NGAL остаются высоко диагностическими даже тогда, когда временные характеристики повреждения неизвестны, что делает применение NGAL потенциально диагностическим для ренальных заболеваний с многими клиническими манифестациями» Nickolas T,L et al. Ann Intern Med 2008

Что такое субклиническое ОПП? Haase M, Devarajan P, Haase-Fielitz A, Bellomo R, Cruz DN, Wagener G, Krawczeski CD, Koyner JL, Murray P, Zappitelli M, Goldstein SL, Makris K, Ronco C, Martensson J, Martling CR, Venge P, Siew E, Ware LB, Ikizler TA, Mertens PR.

Ренальная заместительная терапия Госпитальная смертность sNGAL(-)/sCREA(-): RRT % ; 4.8%, sNGAL(+)/sCREA(-): RRT - 2.5%, 12.4%, sNGAL(-)/sCREA(+): RRT - 5%, 8.4%, sNGAL(+)/sCREA(+): RRT - 8.0%, 14.7% Критические пациенты Кардиоренальный синдром 1296 (55.8%) sNGAL(-)/sCREA(-), 445 (19.2%) sNGAL(+)/sCREA(-), 107 (4.6%) sNGAL(-)/sCREA(+), 474 (20.4%) sNGAL(+)/sCREA(+).

Критические пациенты Кардиоренальный синдром Количество дней в ОИТ в госпитале sNGAL(-)/sCREA(-): sNGAL(+)/sCREA(-): sNGAL(-)/sCREA(+): sNGAL(+)/sCREA(+):

Haase M, Devarajan P, Haase-Fielitz A, Bellomo R, Cruz DN, Wagener G, Krawczeski CD, Koyner JL, Murray P, Zappitelli M, Goldstein SL, Makris K, Ronco C, Martensson J, Martling CR, Venge P, Siew E, Ware LB, Ikizler TA, Mertens PR. При отсутствии диагностического повышения сывороточного креатинина sNGAL выявляет пациентов с вероятным субклиническим ОПП, имеющих повышенный риск неблагоприятных исходов. Концепция и определение ОПП могут нуждаться в пересмотре «In the absence of diagnostic increases in serum creatinine, NGAL detects patients with likely subclinical AKI who have an increased risk of adverse outcomes. The concept and definition of AKI might need re-assessment.»

NGAL маркер ОПП NGAL маркер ОПП при трансплантации почки при трансплантации почки

Yaya Mishra, Qing Ma, Caitlin Kelly, Mark Mitsnefes, Kiyoshi Mori, Jonathan Barasch, Prasad Devarajan. Kidney NGAL is a novel early marker of acute injury following transplantation Pediatr Nephrol (2006) 21: 856–863

NGAL staining intensity in early protocol biopsies represents a novel predictive biomarker of acute kidney injury following transplantation Representative images of NGAL staining of protocol kidney biopsy samples obtained about 1 hr after vascular anastomosis in living-related donor (LRD, top panels) and cadaveric (CAD, bottom panels) kidney transplants. The intensity of NGAL staining was graded As 0 (none), 1 (mild), 2 (moderate), and 3 (intense)

Б иопсия, проведенная через 1 ч после наложения сосудистых анастомозов, показала корреляцию между интенсивностью специфического гистохимического окрашивания NGAL и последующим развитием отсроченной функции трансплантата Mishra J, Ma Q, Kelly C et al. Kidney NGAL is a novel early marker of acute injury following transplantation. Pediatr Nephrol 2006; 21: 856–863 Проспективное многоцентровое исследование (взрослые и дети): u-NGAL, повышенный через сутки после ТП, выявлял пациентов, у которых через 2-4 суток развивалась отсроченная функция трансплантата Parikh CR, Jani A, Mishra J et al. Urine NGAL and IL-18 are predictive biomarkers for delayed graft function following kidney transplantation. Am J Transplant 2006; 6: 1639–1645 Плазменные уровни NGAL коррелировали с отсроченной функцией трансплантата при трансплантации от доноров, скончавшихся от кардиальной смерти. Kusaka M, Kuroyanagi Y, Mori T et al. Serum neutrophil gelatin aseassociated lipocalin as a predictor of organ recovery from delayed graft function after kidney transplantation from donors after cardiac death. Cell Transplant 2008; 17: 129–34

ПОСТОПЕРАЦИОННЫЕ УРОВНИ u-NGAL – ПРЕДИКТОРЫ ОФТ NGAL, нг/млЧувствительностьСпецифичность 750,90, ,90, ,90, ,90, ,90, ,80,93 Рекомендуемый пограничный уровень u-NGAL в первый день после трансплантации: Parikh CR, Jani A, Mishra J et al. Urine NGAL and IL-18 are predictive biomarkers for delayed graft function following kidney transplantation. Am J Transplant. 2006; 6(7): Hall IE, Yarlagadda SG, Coca SG, et al. IL-18 and urinary NGAL predict dialysis and graft recovery after kidney transplantation. J Am Soc Nephrol. 2010; 21(1): Пограничный уровень u-NGAL - предиктор необходимости диализа в течение 1 недели после трансплантации : u-NGAL, нг/млЧувствительностьСпецифичностьПоложительное предиктивное значение Отрицательное предиктивное значение 450,970,260,450, ,770,740,620, ,650,940,860,82

NGAL предиктор ОПП после кардиохирургии

Ежегодно в мире 1 млн человек повергаются кардиохирургии, у 30% из них развивается ОПП, что приводит: - к высокой летальности, - увеличению сроков госпитализации, - зависимости от диализа, - высокому риску инфекционных осложнений, - ухудшению качества жизни Rosner MH et al. Cardiac surgery as a cause of acute kidney injury: pathogenesis and potential therapies. J Intensive Care Med 2008;23:3–18.

s-NGAL через 6 ч после АИК в зависимости от тяжести ОПП Cтадия ОПП N пациентов AUC-ROC (95% CI) Чувствитет. Специфичн. Cut-Off (нг/мл) ,75 (0,59-0,92) 71,4 73,7 > ,78 (0,59-0,99) 80,0 80,0 < ,01 (0,58-1,00) 66,7 100,0 > ,79 (0,57-0,99) 75,0 78,9 > 150 Вывод. У взрослых пацентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, предиктивные уровни s-NGAL возрастают с тяжестью ОПП

Часы после АИК Urine NGAL (ng/ml) Без ОПН (n=51) ОПН (n=20) Подъем сыворотчного креатинина Динамика u-NGAL после АИК Urine NGAL is upregulated 15-fold within 2 hours after CPB in patients who later develop ARF Mishra J et al: Lancet

Динамика u-NGAL (нг/г креатинина) после АИК ОПП

Динамика u-NGAL и креатинина после кардиохирургии с АИК Bennett M, Dent CL, Ma Q et al Urine NGAL predicts severity of acute kidney injury after cardiac surgery: a prospective study. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3(3):

В течение 2 ч после применения АИК уровень u-NGAL возрастает в 15 раз и указывает на последующее развитие ОПН Mishra J et al: Lancet 2005

Динамика ренальных маркеров при развитии ОПП Диагностический уровень Время после начала развития ОПП час

Динамика ренальных маркеров после кардиохирургии с АИК Пограничный уровень ОПП Верхний предел нормы Норма

u-NGAL и АИК «u-NGALlevels measured at several early time points after CPB were excellent biomarkers for the subsequent development of AKI and its complications. The magnitude of rise supports the notion that urine NGAL … (would) allow for easy risk stratification. «Urine NGAL was associated with key clinical factors, including length of stay, days in AKI, need for dialysis, and death». «… availability of promising early biomarkers may enable the timely initiation of interventions» « Измерение u-NGAL через короткие промежутки времени после применения АИК - отличный маркер последующего развития ОПП и его осложнений» «Степень подъема u-NGAL поддерживает точку зрения, что u- NGAL позволяет легкое проведение стратификации риска» «U-NGAL связан с ключевыми клиническим факторами: длительностью госпитализации, количеством дней в состоянии ОПП, необходимостью диализа и смертностью» «применение этого многообещающего раннего биомаркера позволяет своевременно начинать лечение » Bennett et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2008

Превентивная терапия ОПП: бикарбонат натрия предотвращает повышение u-NGAL после кардиохирургии Patients: Cohort of 100 cardiac surgical patients at increased risk of postoperative acute renal dysfunction. Intervention: Patients were randomized to either 24 hrs of intravenous infusion of sodium bicarbonate (4 mmol/kg) or sodium chloride (4 mmol/kg). Conclusions: Sodium bicarbonate loading and continuous infusion was associated with a lower incidence of acute renal dysfunction in cardiac surgical patients undergoing cardiopulmonary bypass. The findings of this pilot study justify further investigation. (ClinicalTrials.gov, NCT ). Haase M et al. Sodium bicarbonate to prevent increases in serum creatinine after cardiac surgery: A pilot double-blind, randomized controlled trial Crit Care Med Vol. 37, No. 1, 39-47

u-NGAL после АИК и инфузии SodBic В группе с инфузией SodBic ОПП развилась у 16 (32%) пациентов, в контрольной группе (инфузия NaCl) – у 26 (52%).

Сочетанное измерение уровней s-NGAL и u-NGAL при операциях с АИК и трансплантациях u-NGAL измеряют до и после и получают однозначный ответ о развитии ОПП. Весьма полезно сочетанное измерение u-NGAL и s-NGAL: Повышенный s-NGAL - указание на ОФ. Если s-NGAL, исходно повышенный перед операцией, еще больше повышается и после нее – это дополнительное указание на острое ренальное повреждение

NGAL ранний маркер ОПП АИК Cardiopulmonary Bypass (CPB) 2 ч после СЛШ, за 2 дня до ОПП ROC (1-5) Контрастер нефротоксичный Contrast induced Nephropathy Через 2 ч после введения контрастера За 1-2 дня до ОПП ROC 0.92 (6, 7) Сепсис или ОИТ Sepsis or ICU Setting За 2 дня до ОПП ROC 0.78 (8, 9) Трансплантация почки Kidney Transplant (tx) Через 12 ч после ТП За 2-3 дня до ОФТ ROC 0.90 (10, 11) AKI = 50% or greater increase in serum creatinine from baseline DGF = dialysis requirement within the first week after transplan t 1. Dent et al, Crit Care 2007, 11(6):R127 (P) 2. Bennett et al, CJASN 2008, 3: (U) 3. Mishra et al, Lancet 2005, 365: (U+P) 4. Portilla et al, KI 2008, 4: (U) 5. Wagener et al: Anesthesiol 2006, 105: (U; AUC 0.78) 6. Mitsnefes et al, Ped Nephrol 2007, 22:101-8 (U+P) 7. Bachorzewska-Gajewska et al, NDT 2007, 22:295-6 (U+P) 8. Zappitelli et al, Crit Care 2007, 11(4):R84 (U) 9. Wheeler et al, Crit Care Med 2008, 4: (P) 10. Parikh et al, Am J Transplant 2006, 6: (U) 11. Kusaka et al, Cell Transplant 2008, 17:1-6 (P) U=Urine P=Plasma

NGAL – ранний маркер ОПП Моча Источник: - дистальные канальцы и - собирательные трубки Функция: - стимулирует выживание и пролиферацию тубулярных клеток и ограничивает их апоптоз - связывает Fe Ранний маркер повреждения почек Сыворотка Источник: – нейтрофилы, - макрофаги, - эпителиальные клетки легких и печени Функция: - реактант острой фазы воспаления Маркер взаимодействия органов (organ cross-talk) при ОПП

Показания к измерению u-NGAL Пациенты отделений неотложной и интенсивной терапии; Серьезная ренальная патология; Острая сердечная недостаточность; Применение нефротоксичных препаратов и контрастеров; Кардиохирургия с применением АИК; Трансплантация почки и печени NGAL

NGAL быстрый ИФА тест NGAL Rapid ELISA Kit 1-часовой иммуноферментный тест (96-луночный стрипованный) Для открытых ИФА-анализаторов Срок хранения реагентов – 24 месяца, в т.ч. вскрытых флаконов Диапазон определения: нг/мл для мочи и нг/мл для плазмы (станд. разведение) С 2011 г

The NGAL Test- – a new rapid NGAL assay for clinical chemistry platform Иммунотурбидиметрический тест для открытых биохимических анализаторов Диапазон измерений нг/мл Время определения – 10 мин С 2012 г

NGAL Rapid ELISA & IT Kits BioPorto Сut-off: 350 нг/мл моча 400 нг/мл плазма

ДИАКОН Мы работаем больше, чтобы вы сомневалисьменьше , Пущино, МО, пр. Науки 5. Тел.: (495) ; Тел\факс: (495) , Москва, Внутренний проезд, д. 8, строение 9, Тел.: (499) , Тел\факс: (499)