Semiologia sistemului cardiovascular Marcu Rudi, profesor universitar Departamentul Pediatrie
Sistemul cardiovascular, reprezintă unul din cele mai importante sisteme ale organismului copilului prin funcţiile sale: de transportare: a substanţelor nutritive, oxigenului, metaboliţilor, suportul aparării imune reglarea umorală a multiplelor procese fiziologice
Spre deosebire de adult, la copii, indiferent de vârstă, patologia cardiacă este dominată de: malformaţii cardiace congenitale cardiopatii În ultimii ani la fel se menţionează o tendinţă de majorare a incidenţei: tulburărilor de ritm şi conductabilitate hipotensiune hipertensiune arterială.
Particularităţi morfo-funcţionale ale sistemului cardiovascular la diverse etape de dezvoltare Ontogeneza sistemului cardiovascular începe în a II săptămână de la concepţie, în mezoderm, prin formarea,,tubului cardiac primitiv, din care se formează: trunchiul arterial comun, ulterior se vor dezvolta vasele magistrale (aorta şi artera pulmonară); bulbul cardiac, din care se va dezvolta ventriculul drept; ventricolul primitiv – predecesorul ventriculului stâng; atriul primitiv – precede cele două atrii; sinusul venos, de unde se vor forma venele mari.
În săptămâna III urmează conturarea din tubul cardiac a două straturi : intern, din care ulterior se va dezvolta endocardul; extern, din care provine miocardul şi epicardul. Săptămâna IV- se va forma cordul cu 2 cavităţi Săptămîna IV - se constituie sistemului de conducere: nodul sinusal, atrioventricular, fascicolul His, Bahman, precum şi căile suplimentare (Kent etc.)
Săptămâna V – cord cu 3 cavităţi Săptămâna VI-VII: divizarea trunchiului arterial comun în artera pulmonară şi aortă, divizarea ventricolului unic în ventricol stâng şi drept (formarea septului interventricular).
Circulaţia fetală Instituirea circulaţei placentare începe în săptămâna a VIII-a de dezvoltare intrauterină. Astfel, sângele oxigenat de la placentă, prin vena ombilicală, ajunge la ficatul fătului, unde divizându-se în mai multe ramuri ajunge în vena portae şi ficatul fătului primeşte cel mai oxigenat sânge. Prin canalul venos (Aranţius) altă parte de sânge se îndreaptă spre vena cavă inferioară, amestecându-se cu sângele venos, venit din părţile inferioare ale corpului fătului şi ficat şi se varsă în atriul drept, unde se varsă şi vena cavă superioară, care aduce sânge venos din partea superioară a corpului.
Circulaţia fetală Sângele ajuns pe aceste două căi în atriul drept nu se va amesteca complet, cea mai mare parte, venită prin vena cavă inferioară, prin forament ovale va trece în atriul stâng, ventricolul stâng şi aorta ascendentă. Sângele din vena cavă superioară se va duce din atriul drept în ventricolul drept. În atriul stâng mai ajunge şi sângele din venele pulmonare nefuncţionale, dar această cantitate de sânge nu este importantă pentru raportul de gaze.
Circulaţia fetală Sângele din ventricolul stâng prin aorta ascendentă în sistolă ajunge în vasele ce irigă partea superioară a corpului (aa. Anonyma, Carotis, Subclavia sin.), Circa 10% de sânge din ventriculul drept prin artera pulmonară, ajunge în plămânii care nu funcţionează şi prin venele pulmonare se întoarce în atriul stâng. Cea mai mare parte a sângelui din a. pulmonară, prin canalul arterial (Botallo), ajunge în aorta descendentă, mai jos de vasele care irigă creierul, cordul şi partea superioară a corpului.
Circulaţia fetală se caracterizează prin: 1.Existenţa comunicărilor (fetale) între partea dreaptă şi stângă, precum şi între vasele magistrale – respectiv două şunturi dreapta- stânga. 2.Mărirea semnificativă a minut- volumului circuitului (mare) din cauza absenţei funcţiei pulmonare. 3.Asigurarea preferenţială cu sânge bogat oxigenat a organelor vitale (creier, cord, ficat, membrele superioare) prin a.ascendentă şi arcul acestea. 4.Presiune practic echivalentă în aortă şi a. pulmonară.
Circulaţia postnatală După naşterea copilului şi realizarea primului inspir, rezistenţa pulmonară scade şi se produce o serie de modificări: sistarea circulaţiei ombilicale odată cu ligaturarea şi secţionarea cordonului ombilical Eliminarea sau extragerea placentei Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare şi creşterea semnificativă a debitului vascular pulmonar Creşterea rezistenţei vasculare periferice şi scăderea debitului sanguin de la periferie Închiderea canalului venos (Aranţius), a ductului arterial (prin scăderea producţiei de prostaglandine E1), a foramen ovale Maturaţia vascularizaţiei pulmonare şi scăderea presiunii arteriale pulmonare la nivelul patului vascular
Cordul nou-născutului are în rezervă un potenţial important de adaptare: Scăderea viscozităţii sângelui prin majorarea numărului de elemente figurate (eritrocite, leucocite); Sistarea circulaţiei placentare, care diminuează volumul sângelui circulant cu 25-30% şi reduce calea de parcurs a acestuia; După naştere creşte sarcina ventriculului stâng şi se micşorează treptat sarcina v. drept.
Evoluţia fiziologică a sarcinii, fără acţiunea factorilor nocivi, în special teratogeni, asigură şi dezvoltarea adecvată a sistemului cardiovascular. În caz contrar se pot produce perturbări serioase de ontogeneză, cu formarea de malformaţii congenitale cardio-vasculare.
Particularităţi funcţionale ale sistemului cardio-vascular la copii Organismul copilului are cerinţe net superioare faţă de cord în legătură cu metabolismul mai intens. Funcţia cordului beneficiază de condiţii mai favorabile în comparaţie cu adulţii din cauza absenţei la copii a intoxicaţiilor cronice (alcool, nicotină, diverse noxe profesionale etc.). Sistemul cardio-vascular la copii are posibilităţi de refacere mai mari decât la adulţi. Reglarea nervoasă a activităţii cardiace la copii este reprezentată prin predominarea sistemului simpatic asupra celui parasimpatic.
Copiilor le este caracteristică tahicardia fiziologică, respectiv frecvenţa înaltă a contracţiilor cardiace (la nou-născut bătăi/min.). Labilitatea frecvenţei contracţiilor cardiace este o particularitate importantă a copilului: ţipătul, plânsul, mişcările o accelerează, iar somnul o diminuiază.
Frecvenţa contractiilor cardiace / minut în funcţie de vârstă ore 94 – 1451 – 3 ani98 – zile 100 – ani 65 – – 30 zile115 – 1905 – 8 ani70 – – 3 luni124 – 1908 – 12 ani – 6 luni110 – – 16 ani – 12 luni112 – 178
Stabilirea diagnosticului corect şi complet într-o boală cardiovasculară la copil necesită utilizarea următoarelor metode de diagnostic: 1.Anamneză 2.Examenul fizic inspecţie palpare percuţie auscultaţie
3.Radiografia toracică 4.Examene grafice noninvazive: a) echocardiografia; b) fonocardiograma; c) metode de cardiologie nucleară, radiocardiografie pulmonară, radiospirometrie; d) tomodensitometrie (tomografie computerizată triaxială) 5.Examene invazive: cateterism şi angiografie 6.Investigarea ritmului fetal (cardiologie fetală).
Anamneza Este discuţia dirijată cu copilul bolnav şi cu apropiaţii acestuia, în cursul căreia se obţin informaţii privind antecedentele sale şi istoricul actualei boli, cu evidenţierea acuzelor prezente şi a motivelor prezentării la medic.
Antecedente heredo-colaterale Se examinează prezenţa la alţi membri ai familiei a: Cardiopatiilor congenitale, Existenţa consanguinităţii, Dismorfii specifice pentru unele malformaţii congenitale, Cardiomegalii, Moarte subită inexplicabilă la tineri.
Antecedente personale Vom urmări dacă în primele trei luni de sarcină: au existat agresiuni toxice (intoxicaţie sau consum de alcool la mamă), tratamente hormonale, expuneri la radiaţii sau infecţii virale (rubeolă, rujeolă, gripă etc.) O deosebită atenţie se va acorda: istoricului antenatal şi a cirumsctanţelor naşterii: durata sarcinii, greutatea la naştere, scorul Apgar, prezentaţia, cianoza la naştere, dificultăţile de alimentaţie.
Se va concretiza: evoluţia creşterii şi dezvoltării de la naştere şi până la momentul adresării (dezvoltarea fizică şi neuropsihică), rezistenţa la infecţii, prezenţa de infecţii pulmonare (cardiopatii cu şhunt stânga-dreapta), apariţia de edem pulmonar acut (stenoză mitrală, hipertensiune arterială etc.), sincope (stenoză aortică), claudicaţii la nivelul membrelor inferioare la efort (coarctaţie de aortă).
Principalele simptome de afectare a sistemului cardio-vascular Palpitaţiile sunt expresia disritmiei cardiace, organice sau funcţionale. Ele pot să fie generate de o distonie neuro- vegetativă, de unele stări funcţionale şi, mai rar la copil, de un substrat lezional organic.
Durerile precordiale sunt alarmante pentru bolnav, ele se pot manifesta sub formă de: înţepături, precardialgii, presiune, arsură, constricţie toracică ş.a., cu localizarea precordială.
Când sunt de origine cardiacă, acestea vor fi produse prin: insuficienţă coronariană (stenoze aortice, unele cardiopatii congenitale, hipertensiune pulmonară etc. Există şi situaţii (reumatismul articular acut, unele miocardite, pericardite, endocardite, extrasistolii) care pot produce dureri precordiale de cauză necoronariană. În neuralgia intercostală pot apărea de asemenea dureri cu localizare precordială, dar care pot fi uşor diferenţiate.
Cianoza de tip cardiac este centrală, apare când hemoglobina redusă depăşeşte 5% şi se poate accentua la efort. Dispneea, simptom relativ precoce, este rezultatul tulburărilor de oxigenare a ţesuturilor; se întâlneşte la efort (dispnee de efort), în repaus (ortopnee) sau brusc (dispnee paroxistică, uneori nocturnă, edem pulmonar acut).
Lipotimia pierderea cunoştinţei de scurtă durată, dar cu păstrarea funcţiilor vitale (circulaţia şi respiraţia).
Sincopa pierderea cunoştinţei, de scurtă durată, fără păstrarea funcţiilor vitale: micşorarea marcată până la oprire a contracţiilor cardiace; lipsa pulsului; micşorarea până la oprire a respiraţiei. prăbuşirea tensiunii arteriale; manifestări neurologice; durează 3-4 minute, peste 5 minute se produce decerebrarea.
Între lipotimie şi sincopă este diferenţă de grad, ambele având ca substrat tulburările de irigaţie cerebrală - reducerea debitului cerebral.
Examenul fizic al copilului cu afecţiuni ale sistemului cardio-vascular Examenul fizic al sistemului cardiovascular include aceleaşi etape şi metode ca şi examenul fizic în general şi anume: inspecţia, palparea, percuţia şi auscultaţia. Examenul cuprinde nu numai regiunea precordială sau doar sistemul cardiovascular, ci organismul în întregime, pentru că orice semn poate fi deosebit de important.
Particularităţile metodei de inspecţie a sistemului cardio-vascular la copii: 1.Inspectarea sistemului cardio-vascular la copii se efectuiază în condiţiile în care copilul este liniştit sau în timpul somnului acestuia. 2. Se realizează inspecţia generală a întregului organism şi locală, la nivelul aparatului cardiovascular. 3.Se va aprecia tipul constituţional, parametrii antropometrici, retardul fizic fiind caracteristic copiilor cu afecţiuni cardiace severe, în special cu malformaţii congenitale.
4.Se va atrage atenţia la prezenţa unor stigme de disembriogeneză/sindroame genetice (sindromul Marfan, sindromul/boala Down, sindromul Noonan, sindromul Turner, Klinefelter, sindromul Ellis von Creveld, etc), care includ şi afectare cardiacă. 5.Se vor inspecta tegumentele şi ţesutul adipos subcutanat, constatându-se prezenţa sau lipsa cianozei, edemelor, palorii, eritemului inelar, sau altor leziuni cutanate sugestive pentru o cardiopatie. 6.Inspecţia regiunii cervicale anterioare va scoate în evidenţă turgecenţa /pulsaţia jugularelor. 7.Inspecţia regiunii precordiale va constata cel mai frecvent pulsaţii ale inimii şi vaselor magistrale.
Particularităţile metodei de palpaţie a sistemului cardio-vascular la copii La copii, palpaţia reprezintă metoda prin care se verifică semnele găsite la inspecţie şi se descoperă altele. Palpaţia poate furniza informaţii privind: volumul cardiac, şocul apexian (mai sus situat la sugari), freamătul şi galopul, caracterul pulsului, calitatea circulaţiei periferice etc..
Şocul apexian la copii se palpează în regiunea precordială cu palma şi apoi cu vârful degetelor: la copii în vârstă de până la 2 ani este situat în spaţiul intercostal IV stâng cu 2 cm exterior de linia medioclaviculară stângă; la vârsta de ani – în spaţiul IV intercostal cu 1 cm exterior de linia medioclaviculară stângă; la copii mai mari de 5 ani - în spaţiul V intercostal pe linia medioclaviculară stângă. Suplimentar la localizare şocul apexian se mai caracterizează prin mobilitate, amplitudine
La palparea ariei precordiale se mai pot constata: echivalente palpatorii ale zgomotelor sau suflurilor cardiace (freamătele).
Freamătul sistolic şi diastolic, (traducerea palpatorie a existenţei suflurilor) se apreciază la copii doar în caz de leziuni organice valvulare: la apex freamătul diastolic – în stenoză mitrală; freamăt sistolic parasternal – în defect de sept interventricular sau canal arterial Batallo persistent. freamăt sistolic în spaţiul II intercostal pe dreapta – în stenoză aortală.
Pulsul la copil este mai greu de evaluat din cauza particularităţilor de vârstă. De regulă, pulsul se palpează la artera radială şi femurală (absenţa acestuia semnifică coarctaţie de aortă). Caracteristicile pulsului cuprind: frecvenţa, amplitudinea, ritmicitatea, capacitatea.
Frecvenţa pulsului la copii se poate aprecia şi după pulsaţia fontanelei mari, arterelor temporale, carotide. Frecvenţa contracţiilor cardiace în mod normal trebuie să coincidă cu frecvenţa pulsului, în caz contrar se constată un deficit de puls
Particularităţile metodei de percuţie a sistemului cardio-vascular la copii Percuţia inimii a pierdut mult din valoarea atribuită în trecut, când există mijloace paraclinice accesibile şi cu rezultate mult mai exacte (radiografie, ultrasonografie). Rezultatele obţinute prin percuţie sunt în mare parte influenţate şi de experienţa celui care o aplică, având la copii o valoare reală numai după vârsta de 4 ani. Metoda rămâne, totuşi, utilă în condiţiile lipsei dotării, în cazul bolnavilor nedeplasabili sau în diverse urgenţe.
Prin percuţia zonei precordiale se obţin două tonalităţi, comparativ cu sonoritatea pulmonară: unul submat - matitate relativă (defineşte cordul acoperit de plămâni); unul mat - matitate absolută (neacoperită de langhetele pulmonare): Percuţia cordului la aprecierea matităţii se face prin lovituri cu degetul nemijlocit pe cutia toracică, în poziţie orizontală a copilului.
Tehnica percuţiei: I.Delimitarea vârfului cordului - percuţie superficială - verifică datele obţinute la palpare: -se percuta pe 3 linii: vertical, de jos în sus, pe linia medioclaviculară, până când se întâlneşte matitatea orizontal - din lateral spre medial, pe o linie ce trece prin punctul determinat anterior - şocul apexian se va afla la intersecţia celor două linii; a treia linie de verificare este bisectoarea unghiului determinat de primele două linii, iar primul punct percutat ca matitate pe această linie trebuie să coincidă cu şocul apexian determinat.
II.determinarea marginii superioare a matităţii hepatice (se interpune plămânul): -se face prin percuţie profundă; -se percuta de sus în jos - de obicei pe linia medioclaviculară dreaptă.
III. Delimitarea marginii drepte a cordului : se face prin percuţie superficială; se percută - paralel cu coastele perpendicular pe stern- desfăşurânduse pe spaţiile II-V (VI), până când se întâlneşte matitatea, iar unind punctele matităţii din fiecare spaţiu intercostal se obţine o linie ce co respunde marginii drepte a cordului; la un cord normal ea nu depăşeşte marginea dreaptă a sternului; unghiul format de marginea superioară a ficatului cu marginea dreaptă a cordului poartă numele de unghi cardiohepatic care nu trebuie sa fie mai mare de 90°.
IV.Delimitarea marginii stângi a cordului: se percută superficial; se începe percuţia din spaţiul II intercostal până la vârful inimii (şocul apexian); se execută din afară în centru -mergând paralel cu coastele; în condiţii normale, marginea stângă a cordului este pe linia care uneşte şocul apexian normal cu zonele submate. în mod normal nu trebuie să depăşească marginile laterale ale manubriului.
Limitele matităţii relative cardiace la copii sunt relativ mai mari ca la maturi (,,cord dilatat): Vârsta de până la 2 ani: dreapta: linia parasternală dreaptă; stânga: 1,5-2 cm exterior de linia medioclaviculară stângă; superioară: coasta II. Vârsta de ani: dreapta: 0,5-1 cm exterior de linia pară sternală dreaptă; stânga: 0,5-1 cm exterior de linia medioclaviculară stângă; superioară: spaţiul II intercostal. Vârsta de 7-12 ani: dreapta: linia sternală dreaptă; stânga: linia medioclaviculară stăngă; superioară: coasta III. Matitatea cardiacă este mărită în pericardite, miocardite, cardiomiopatii dilatative şi micşorată la percuţie în emfizemul pulmonar şi în pneumotorax.
Particularităţile metodei de auscultaţie a sistemului cardio-vascular la copii Auscultaţia constituie metoda fizică cea mai avantajoasă pentru examenul cordului. Auscultaţia şi focarele de auscultaţie respectă aceleaşi reguli ca şi la adult, dar se utilizează un stetoscop adecvat vârstei bolnavului.
Auscultaţia la copil cere multă abilitate, ca şi cunoaşterea unor particularităţi ale sistemului cardiovascular. Astfel, la sugar şi copilul de vârstă fragedă pot apărea factori suplimentari în timpul auscultaţiei (agitaţie la examinare, plâns, lipsă de cooperare), care pot influenţa concluziile examinatorului. Din acest motiv este recomandabil, ca auscultaţia să fie efectuată, pe cât e posibil, în timp ce copilul este liniştit sau când doarme.
Auscultaţia se va efectua în toate focarele, pe toată aria matităţii precordiale, pe traiectul vaselor şi posterior între scapulă şi coloană. Metoda permite aprecierea frecvenţei cardiace, a ritmului şi caracterelor zgomotelor normale sau supraadăugate (clacmente, clickuri), a suflurilor etc.
Zgomotul 1 (Z1) - zgomot intens, de tonalitate joasa, prelungit (0,10-0,14 sec.); intensitatea maxima in focarele mitralei si tricuspidei Zgomotul 2 (Z2) - format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de 0,05 – 0,09 sec. -intre Z1-Z2 este mica pauza (mica tacere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2-Z1 este marea tacere (diastola)
Zgomotul 3 (Z3) - corespunde umplerii ventriculare rapide ; tonalitate redusa, se percepe la 0,12-0,16 sec.dupa Z2.; da senzatie palpatorie Zgomotul 4 (Z4) - fiziologic in copilarie - zgomot de origine atriala; situat la 0,12 sec. inaintea Z1
Dedublarea zgomotului 2: - fiziologica - patologica - paradoxala (inchiderea pulmonarei urmata de inchiderea aortei)
Zgomotele cardiace la copil sunt mai frecvente, mai intense (sugarul are un torace mai subţire), cu tendinţă la egalizare (la sugar). Pe măsură ce copilul creşte, zgomotul I se accentuiază la vârf, iar zgomotul II - la artera pulmonară, uneori dedublându-se variabil cu respiraţia. Prezenţa zgomotului III la tineri este fiziologică, datorită tonusului bun al miocardului, care face ca acesta să vibreze în faza de umplere rapidă diastolică.
În miocardite, prezenţa lui echivalează cu ritmul de galop şi semnifică hipotonie miocardică. Diminuarea intensităţii zgomotelor cardiace apare în: miocardite, pericardite, emfizem pulmonar etc.; Creşterea intensităţii zgomotului I apare în stenoza mitrală, iar a zgomotului II în hipertensiunea arterială. Ambele zgomote sunt accentuate de efort, emoţii, hipertiroidism etc. Tulburările de ritm sunt depistate cel mai adesea prin auscultaţie, urmând ca EKG să precizeze natura disritmiei cardiace.
Auscultativ: -primul zgomot cardiac la copii, ce înseamnă începutul sistolei ventriculare, se ascultă maximal la apex; -zgomotul II, încheie sistola ventriculară, mai intens se ascultă la baza cordului; -zgomotul II, pe artera pulmonară se auscultă accentuat sau dedublat din cauza situaţiei topografice a arterei pulmonare mai aproape de peretele toracic şi din cauza activităţii preponderent a ventricolului drept; -în primele 3 luni zgomotele cardiace au aproape aceiaşi intensitate, iar pauzele sunt egale (embriocardie).
Suflurile cardiace, apreciate auscultativ se caracterizează prin locul de producere, durată, intensitate, tembru, propagare şi asociere sau nu a freamătului.
Grade de intensitate Levine (Freeman-Lee) gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt merosistolice gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului de pe torace gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de torace gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de torace gradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa
După perioada de apariţie suflurile se clasifică în : sistolice diastolice sistolo-diastolice continue După durată suflurile pot fi : protosistolice mezosistolice telesistolice holosistolice Suflurile cardiace se mai clasifică în:: organice; funcţionale.
Suflurile organice se caracterizează prin: intensitate mare, de obicei gradul 4-6, se propagă după limitele cordului, sunt însoţite de freamăt. Suflurile organice mai pot fi: valvulare – în defecte valvulare congenitale sau dobândite; miocardiale – care apar în cadrul proceselor inflamatorii sau distrofie a miocardului; sufluri organice în caz de anomalii congenitale ale cordului/ vaselor magistrale.
Suflurile funcţionale pot avea geneză şi localizare diferită, cum ar fi: anemice - care apar la modificarea proprietăţilor reologice ale sângelui circulant ( în caz de anemie, tireotoxicoză, febră); cardiopulmonare - apar la compresia căilor respiratorii; sufluri funcţionale din cauza compresiei vaselor mari; sufluri hipertonice, datorită hipertoniei muşchilor papilari; sufluri la artera pulmonară, la bifurcarea ei; sufluri miocardice, ce apar la copii ca rezultat al menţinerii de durată a focarelor cronice bacteriene (tonzilita cronică), cu acţiune toxico-infecţioasă nemijlocită asupra cordului.
4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana) - conditii de aparitie si caractere ascultatorii
Suflurile sistolice se percep auscultativ la baza cordului în patologii cardiace congenitale; se percep auscultativ la apex în patologii dobândite; se percep auscultativ la baza cordului în stenoză. Suflurile diastolice: au la origine valvulopatii dobândite; percepute la apex sugerează o stenoză dobândită; percepute la bază pot caracteriza o insuficienţă valvulară dobândită.
Măsurarea tensiunii arteriale este obligatorie la copilul şcolar şi adolescent, iar ori de câte ori va fi nevoie se va efectua şi la sugar şi copilul de vârstă fragedă. Măsurarea tensiunii arteriale va avea în vedere: poziţia bolnavului (şezândă sau culcată), dimensiunea manşetei (adecvată pentru vârstă), tipul de aparat, valorile normale pentru vârsta copilului etc. Cifrele obţinute vor fi comparate cu tabelele centilice respective. În cazurile când se vor folosi manjete de lăţime standard se vor face corecţiile necesare a valorilor obţinute
Corecţia valorilor tensiunii arteriale sistolice şi diastolice pentru copii de diferite vârste în caz de utilizare a manjetei de lăşimea standard SistolicăDiastolică Perimetrul braţului, cm Corecţia Perimetrul braţului, cm Corecţia mm HgkPammHgkPa ,00 +1,33 +0, ,67 -1,33 -2,00