Sindromul febril şi convulsiile febrile Adrian Rotaru, Doctor în medicină, Catedra Pediatrie nr.2 a USMF N. Testemiţanu

Sindromul febril

Temperatura centrală a fiinţelor umane este, ca şi cea a altor animale cu sânge cald, o constantă, pe care o numim homeotermie, spre deosebire de cea a animalelor cu sânge rece (peşti, reptile, etc.) care este variabilă. Generalităţi

Homeotermia rezultă dintr-un echilibru între crearea de căldură, sau termogeneză (alimentare, exerciţiu fizic…), şi mijloacele de a lupta împotriva acesteia, sau termoliză (transpiraţie mai mult sau mai puţin abundentă, aport hidric - apa). Există, totuşi, variaţii ale temperaturii centrale pe parcursul unei zile de ordinul a 0,6ºC, temperatura cea mai scăzută înregistrându-se dimineaţa şi cea mai ridicată, seara.

Este important de reţinut că, în mod normal, copiii se pare că au o temperatură uşor mai mare decât temperatura normală a adulţilor, putând, uneori, să ajungă până la 38ºC, ba chiar la 38,5ºC seara.

Termoproducţie insuficientă. Incapacitatea de a mări pierderile termice în caz de hipertermie şi termoproducţia în caz de suprarăcire. Incapacitatea prezentării unei reacţii febrile tipice (cauzată de sensibilitatea insuficientă a neuronilor hipotalamici faţă de substanţele pirogene leucocitare şi concentraţia mare de arginin-vasopresină care scade temperatura corpului). Abia la vârsta de 2-3 ani la copii se instalează ritmul circadian al temperaturii corporale. Metabolismul termic la copiii nounăscuţi

Formele şi mecanismele de bază de ridicare a t 0 corpului Vorbim de febră atunci când temperatura corpului este mai mare de 38°C. O senzaţie febrilă poate surveni atunci când temperatura depăşeşte valoarea medie normală de 37°C. Stare febrilă apare pe fondalul când funcţia centrelor de termoreglare din hipotalamus nu este dereglată, dar sub acţiunea substanţelor pirogene (exogene – lipopolisaharide, sau endogene – macrofagi, granulocite, neutrofile, eozinofile, în urma fagocitozei se schimbă punctul de t a corpului (set point) genetic determinat. Stările febrile au un caracter pozitiv biologic de apărare a organismului.

Reacţia hipertermică (tº mai înaltă de 38,0 – 38,5 0 C), care apare pe fondalul tulburării şi decompensării funcţiei mecanismelor de termoreglare (intensificarea cu decompensarea metabolismului, tulburări patologice ale centrelor de termoreglare. Reacţiile hipertermice se întâlnesc des în practica pediatrică, mai ales în neuroinfecţii, diferite viroze etc. şi sunt lipsite de sensul biologic pentru organism. Ele poartă un caracter numai patologic. Formele şi mecanismele de bază de ridicare a t 0 corpului (cont.)

Hipertermia, corespunde unei creşteri a temperaturii centrale a corpului provocată de o creştere a termogenezei, în timpul unui exerciţiu muscular intens, de exemplu, şi/sau o diminuare a termolizei, având legătură cu o temperatură exterioară prea mare, o diminuare a transpiraţiei şi/sau insuficienţa de aporturi hidrice (supraîncălzire, deshidratare, etc). Formele şi mecanismele de bază de ridicare a t 0 corpului (cont.)

Datorită hipertermiei se decompensează toate formele de metabolism, creşte intoxicaţia endogenă a organismului (cascada de metaboliţi intermediari), se dereglează centrii vitali – respirator şi cardiovascular, apar convulsii, creşte edemul cerebral. Reacţiile hipertermice nu se jugulează cu antipiretice, dar folositoare sunt metodele fizice: frecţii ale corpului cu tifon muiat în apă şi asigurarera hipotermiei locale în regiunea capului şi vaselor magistrale (şerveţele, scutece umede etc).

Etiologia febrei Cauze infecţioase Infecţii bacteriene Mycoplasme Hlamidii Parazitoze Micoze şi al.

Neinfecţioase Procese imunopatologice (colagenoze, vasculite de sistem, alergii) Tumori (limfogranulomatoza, limfoame, neuroblastoame) Traume intracraniene Hemoragii Maladii endocrine Vaccinarea Hipertermia malignă şi al. Etiologia febrei (cont.)

Subfebrilă (până la 38 0 C) Febră moderată (38,1 0 C – 39,0 0 C) Febră avansată (39,0 0 C - >) Hiperpirexie (mai sus de 41 0 C) Nivelele febrei

Febra continuă – oscilarea în 24 ore nu mai mult de 1 0 C (tifos abdominal) Febra remitentă - oscilarea în 24 ore mai mult de 1 0 C (infecţii virotice şi bacteriene) Febra iregulară sau atipică – oscilaţiile sunt iregulare – cel mai des întâlnită formă de febră în cadrul diferitor patologii Febra hectică – corelare între febra remitentă şi iregulară cu oscilaţii mai mult de C Febra intermitentă – perioade scurte de temperatură înaltă care corelează cu perioade de temperatură fiziologică (tuberculoză, infecţii purulente) Febra recurentă – caracteristic este alternarea crizelor febrile timp de 2-7 zile cu perioade de apirexie de 1-2 zile (malaria) Curbele termice

Sistemul circulator: creşterea pulsului cu 8-10 bătăi la creşterea febrei cu 1 grad. În cazuri de stări febrile îndelungate şi manifestate cu valori mari se determină colaps, insuficienţă cardiacă, sindromul CID. Sistemul nervos: oboseală, cefalee, delir, insomnie sau somnolenţă. Semnele clinice

Semnele clinice (cont.) Respiraţia - în prima fază a febrei frecvenţa respiraţiei scade, apoi crescând cu 4 mişcări respiratorii la fiecare grad de febră. În acelaşi timp, volumul respiraţiei nu creşte, ba chiar se micşorează fiind determinantul apariţiei hipoxiei ca mecanism patogenetic de afectare în febră. Sistemul digestiv se caracterizează prin scăderea activităţii motorii şi fermentative, micşorarea acidităţii sucului gastric, scăderea poftei de mâncare.

Management Diagnosticul se efectuază pe baza termometriei, manifestărilor clinice ale maladiei de bază şi examinărilor paraclinice de rutină Tratamentul include următoarele măsuri: Dieta Metode fizice de răcire Folosirea antipireticelor

Convulsiile febrile

Particularităţile sistemului nervos la copiii de vârstă fragedă Imaturitatea elementelor celulare şi a fibrelor nervoase, ce determină o afectare difuză a creierului. Sensibilitate mărită faţă de factorii nocivi şi prag de excitabilitate scăzut, ce poate provoca stare de rău convulsiv. Hidrofilie mărită a ţesutului nervos ce contribuie la dezvoltarea rapidă a edemului cerebral. Intoleranţa SNC faţă de sistemul imun, ce condiţionează apariţia autoanticorpilor anticerebrali în caz de afectare a barierei hematoencefalice. Plasticitatea şi posibilităţi compensatorii mari ale creierului.

Convulsiile sunt contracţii musculare paroxistice sau ritmice şi sacadate, încadrate în crize tonice, clonice sau tonico-clonice. Convulsiile pot fi de origine epileptică şi neepileptice (ocazionale). Cele din urmă sunt declanşate de evenimente intercurente (febră, tulburări metabolice, neuroinfecţii ş.a.). Definiţii

Reprezintă tulburări critice care apar la copii între 6 luni şi 5 ani, în asociere cu febră, dar fără semne de infecţie intracraniană şi fără crize afebrile în antecedente. Majoritatea crizelor, până la 90%, apar înaintea vârstei de 3 ani, cu un vârf al incidenţei la 15 luni. Convulsiile febrile

Infecţii ale sistemului nervos. Febra poate acţiona ca factor trigger al convulsiilor. Convulsiile febrile, ca expresie a unei predispoziţii genetice relaţionate cu vârsta. Cauze ale convulsiilor febrile

Cel mai frecvent, crizele de convulsii febrile însoţesc infecţiile virotice ale tractului respirator, gastroenterita severă cauzată de Shigella sau alte infecţii ce provoacă febra minimă de 37,8 0 – 38,5 0 C. Crizele apar de obicei cu primul bufeu de febră sau sunt primul simptom de manifestare a febrei în 25 – 42% din cazuri.

Clasificarea Internaţională a epilepsiilor, sindroamelor epileptice şi tulburărilor critice Crize localizate (focale, parţiale): I.1. Idiopatice (primare) I.2. Simptomatice (secundare) I.3. Criptogenice Crize generalizate: II.1. Idiopatice II.2. Simptomatice II.3. Criptogenice sau simptomatice Sindroame nedeterminate (cu caracter focal sau generalizat nedeterminat): crize neonatale, epilepsia mioclonică severă a copilului, afazia epileptică câştigată, epilepsia cu complexe vârf-undă continue în timpul somnului. Sindroame speciale (crize situaţionale, ocazionale).

crize tonice – tulburarea bruscă a conştiinţei, hipertonia musculaturii axiale cu membrele în extensie, apnee, cianoza perioronazală, contractura maseterilor, ochi revulsionaţi; crize tonico-clonice se caracterizează prin faza tonică cu durata de secunde, urmată de faza clonică cu clonii musculare simetrice şi bilaterale, cu scurte relaxări ce durează până la 2 minute, poate apărea rănirea limbii, spumă sanguinolentă, pierderea de urină şi fecalii; faza rezolutivă se caracterizează prin coma postcritică cu respiraţii ample, zgomotoase, midriază bilaterală; crize atonice – pierderi bruşte de tonus muscular timp de una sau câteva secunde, căderea bruscă a capului pe piept. Manifestări clinice

Manifestări clinice (cont.) Pierderea cunoştinţei autentificată prin revulsie oculară. Tulburări neuro-vegetative – respiratorii, iregularităţi de ritm, cianoză; vasomotorii (accese de paloare).

Apar la un copil cu anamneză neurologică negativă, în vârstă de la 6 luni până la 5 ani, pe fond de febră, sunt primar generalizate, durează până la 15 minute, nu se mai repetă pe parcursul aceluiaşi puseu febril sau în afebrilitate. Sunt posibile relatări privitor la convulsii febrile în antecedentele eredo-colaterale. Convulsiile febrile simple

Durata peste 15 minute, vârsta peste 10 luni, pot genera stare de rău convulsiv, se repetă în serie în aceiaşi zi, adesea sunt focale, cu lateralizare, pot rămâne deficite motorii postcritice – paralizia Todd. Ele vor dezvolta epilepsia în 2-3% cazuri. Convulsiile febrile complicate

Necesită excluderea unor boli infecţioase cu localizare la nivelul SNC. Aceasta impune o decizie în privinţa efectuării unor investigaţii paraclinice, puncţie lombară, neuroimagistică, EEG. Diagnosticul

Originea epileptică a crizelor va fi susţinută în baza recurenţei unor crize cu caracter stereotip, fără evidenţa unor factori declanşatori, cu schimbări tipice la E.E.G. Se face cu următoarele maladii: infecţii primare ale SNC; encefalopatie acută; sincopă; delir febril; frisonul. Diagnostic diferenţiat

TRATAMENTUL CONVULSIILOR FEBRILE LA COPII Principii generale: Selectarea preparatului optim în dependenţă de tipul convulsiilor. Selectarea dozei optime – de obicei minimale, ce permite controlul complect al crizelor. Respectarea monoterapiei anticonvulsivante (ca excepţie 2-3 preparate în convulsiile rezistente la tratament după epuizarea monoterapiei), deoarece politerapia poate duce la intoxicaţie cronică, interacţiune nedorită a preparatelor cu diminuarea efectului terapeutic.

Tratamentul medicamentos se administrează zilnic la aceeaşi oră pentru a obţine o concentraţie terapeutică continuă. Durata optimă a tratamentului (de la 1 până la 3 luni). Anularea tratamentului se face treptat cu monitorizare clinică şi electroencefalografică. Evitarea factorilor, ce declanşează crizele convulsive şi respectarea regimului optim de viaţă (infecţii, traume, intoxicaţii, alcool, cafea, ceai concentrat, ciocolată, regimul de somn-veghe).

Tratamentul convulsiilor febrile se va face cu anticonvulsivante obişnuite şi în dozaj specific, ca celor recomendate în tratamentul statusului epileptic. Se vor asocia mijloace de scădere a temperaturii corpului şi tratamentul infecţiei responsabile de febră.

Medicaţia recomandată este cu fenobarbital sau valproat, singurele anticonvulsivante eficiente în convulsiile febrile. Terapia profilactică intermitentă are insă o accepţiune generală. Există mai multe protocoale recomandate. Dar de cele mai dese ori medicaţia este efectuată cu Diazepam oral 0,3 mg/kg, Diazepam rectal 0,5 mg/kg.

TRATAMENTUL STĂRII DE RĂU CONVULSIV [ după Paul Moe, Alan Seay, 1991] 1. Măsurile primordiale ABC [A – aer; B - respiraţie (breath); C - circulaţie]: eliberarea căilor de respiraţie aprovizionarea respiraţiei cu oxigen menţinerea pulsului, TA prin perfuzie optimală de lichide ml/kg. 2. Soluţia iniţială - glucoză 20% i/v, 1 ml/kg. 3. Monitorizarea nivelului gazelor sanguine, electroliţilor, ureei şi a nivelului de anticonvulsivante în sânge şi a tensiunii intracraniene.

TRATAMENTUL STĂRII DE RĂU CONVULSIV (cont.) 4. Tratamentul anticonvulsivant intravenos: diazepam 0,1-0,3-0,5 mg/kg (20mg) poate fi repetat peste 5-20 min, acţiunea lui maximă este peste 20 min: poate provoca depresie respiratorie; lorazepam 0,05-0,2 mg/kg (are acţiune mai îndelungatâ ca diazepamul); fenitoina (difenina) mg/kg; phenobarbital mg/kg. 5. Corecţia dereglărilor metabolice (acidoză, etc.).

6. Dacă convulsiile se repetă din nou se întroduce: fenitoină 5 mg/kg şi phenobarbital 5 mg/kg; se monitorizează concentraţia lor în sânge, se menţin în limitele optime respiraţia şi presiunea arterială; i/v paraldehidă 4% ori per rectrum 0,1-0,3 ml/kg (1:1 cu ulei de măsline) acidul valproic în suspensie mg/kg per os ori per rectum. 7. După ieşirea din status convulsiv se va administra fenitoina cu phenobarbital (5-10 mg/kg) şi preparate de calciu. TRATAMENTUL STĂRII DE RĂU CONVULSIV (cont.)

În convulsiile febrile este favorabil. În 70% din cazuri va exista un singur epizod convulsivant şi numai în 9 % din cazuri vor exista peste 3 episoade. Riscul mai mare de recurenţă a CF este mai mare la copilul sub 1 an. După 4 ani riscul de recurenţă este de 10 %. Riscul de dezvoltare a epilepsiei este de 4 ori mai mare la copilul cu convulsii febrile. Pronosticul

Vă mulţumesc pentru atenţie!