G HEORGHE M UŞET D. H. Ş. M., PROFESOR UNIVERSITAR Pemfigusuri autoimune

Includ un grup de boli buloase ale pielii şi mucoaselor, caracterizate histologic prin vezicule intraepidermice acantolitice, iar imunopatologia prin prezenţa în tegumente şi au serul bolnavilor de autoanticorpi de tip Ig G îndreptaţi împotriva unor structuri de pe suprafaţa keratinocitelor (desmosomi şi) sau molecule de adeziune keratinocitară); Aceste antigene, specifice fiecărei forme de pemfigus, au fost identificate prin imunoprecipitaţie şi imunobloting; Pemfigusurile au fost subâmpărţite în două grupe: profunde (p. vulgar şi p. vegetant, p. benign familial Hailey-Hailey, dermatoza acantolitică tranzitorie) superficiale (p. foliaceu şi p. eritematos); În pemfigusurile profunde clivajul se produce imediat suprabazal, iar în pemfigusurile superficiale în stratul granular.

P EMFIGUSURI AUTOIMUNE E PIDEMIOLOGIE Incidenţa pemfigusului variază între 0,4-1,6 x 10 5 locuitori; Pemfigusul vulgar este mai frecvent la populaţiile din zona mediteraneană, distribuţie care nu se observă în cazul pemfigusului foliaceu; Boala afectează egal ambele sexe, iar vârsta medie de debut este 50 – 60 ani, cu variaţii foarte mari; s-au descris cazuri la sugari, copii mici şi vârstnici şi unele cazuri familiale. S-a observat că pacienţii cu unele tipuri HLA (B 13, A 10, DR 4, DRW 6 ) prezintă un risc mai mare de a face boala.

În pemfigusurile autoimune acantoliza se datorează intervenţiei unor autoanticorpi care au ca organ-ţintă glicocalixul, determinând distrugerea sistemului de coeziune interkeratinocitar; Mecanismul patogenic în pemfigusul vulgar se rezumă în ultima analiză la procesul de acantoliză la nivel profund (suprabazal al stratului malpigian, ca urmare a activării sistemului plazminogen-plasmină prin fixarea autoanticorpilor Ig G) pe antigenele de membrană ale keratinocitelor (desmogleină 3). P EMFIGUSURI AUTOIMUNE P ATOGENIE

P EMFIGUSUL VULGAR S IMPTOMATOLOGIA Este forma cea mai frecvent întâlnită de pemfigus şi este o maladie buloasă majoră gravă, care se încadrează în categoria pemfigusuri autoimune profunde; Boala are frecvent un debut insidios şi derutant, de obicei cu leziuni localizate sub forma unei stomatite erozive. Eroziuni le sunt consecinţele unor bule cu pereţi foarte fragili, care se sparg cu uşurinţă, lăsând pierderi de substanţă, rotunde sau ovalare, izolate sau confluente, roşii-vii şi acoperite de depozite albicioase sau difteroide. Elementele bucale sunt situate pe faţa internă a obrajilor, pe palat şi pe gingii; Leziunile sunt foarte dureroase, îngreunând alimentaţia pacientului. Această situaţie precum şi posibilitatea extinderii leziunilor mai departe pe tractul digestiv, cu afectarea proceselor de digestie şi absorbţie conduc la pierderea progresivă în greutate şi deteriorarea stării generale.

P EMFIGUSUL VULGAR S IMPTOMATOLOGIA Leziunile din cavitatea bucală pot preceda cu luni sau chiar ani erupţia cutanată caracteristică, ceea ce multe ori conduce la întârzierea diagnosticului; Alteori pemfigusul vulgar poate debuta cu eroziuni ale mucoasei genitale sau conjunctivale, leziuni exudative şi crustoase ale scalpului, ombilicului sau ale regiunii periunghiale; Debutul poate fi brusc, încă de la început remarcându-se erupţia cutanată buloasă, care rapid capătă aspect polimorf (pseudopolimorfism). Bulele sunt localizate de elecţie în zonele expuse presiunii şi traumatismelor minore (plici) sau diseminate pe întreg tegumentul, sunt dispuse pe pielea aparent sănătoasă, au mărimi variate (de la 1 cm la un pod de palmă) sau apar în valuri eruptive succesive care au o evoluţie de 1-2 săptămâni.

P EMFIGUSUL VULGAR S IMPTOMATOLOGIA Elementele trec prin diferite etape lezionale ceea ce conferă erupţiei, în perioada de stare, aspectul de fals polimorfism. Astfel bulele aflate iniţial în tensiune şi cu conţinut seros, devin flasce, iar conţinutul are tendinţă să se tulbure, devenind chiar hemoragic în formele grave, terminale. Fiind suprainfectate bulele se transformă în pustule, având conţinut purulent. După spargerea bulelor apar eroziuni dureroase, care se acoperă de cruste, după căderea lor rămân pete hiperpigmentate tranzitorii; Semnul clinic relivant pentru această afecţiune este semnul Nicolsky, care prin aplicarea unei presiuni moderate pe pielea fără bule determină inducerea de noi leziuni buloase, evidenţiind o mare epidermofragilitate; În cazul debutului cutanat, leziunile mucoasei cavităţii bucale pot apărea ulterior erupţii tegumentului sau pot să nu apară deloc. Afară de mucoasele tractului digestiv pot fi afectate mucoasa laringelui (apare răguşeală cronică), mucoasa nazală şi mucoasele genitale;

P EMFIGUSUL VULGAR S IMPTOMATOLOGIA Concomitent cu evoluţia bolii, starea general ă a pacientului se deterioreaz ă progresiv cu apariţia asteniei iar în fazele terminale se instaleaz ă caşexia; Pe parcurs apare febr ă, tulbur ă ri neuro-psihice nespecifice. În etapele terminale ale bolii apare greaţ ă, v ă rs ă turi, diaree, dureri abdominale şi sunt consecinţa afect ă rii mucoaselor tubului digestiv, precum şi tulbur ă rilor hidroelectrolitice şi azotemiei extrarenale care se instaleaz ă în aceste stadii ale bolii; Boala are o evoluţie cronic ă, în pusee ce se succed la intervale variate şi a c ă ror gravitate este crescând ă, în lipsa tratamentului decesul survine în 6 luni pân ă la 2 ani de la debut.

P EMFIGUSUL VULGAR D IAGNOSTICUL Diagnosticul pemfigusului vulgar se bazează pe: datele clinice: aspectul şi localizarea erupţiei (bule flasce apărute pe pielea sănătoasă), lipsa sindromului subiectiv, semnul Nicolsky pozitiv; citodiagnosticul Tzanc: arată prezenţa de keratinocite segregate şi distrofice (celule acantolitice) în lichidul din bulă. Sunt celule rotunjite, voluminoase lipsite de tonofilamente cu citoplasma intens cu o zonă perinucleară deschisă la culoare, care contractează cu restul citoplasmei bazofile. Au nucleu mare intens bazofil. Joncţiunile intercelulare sunt întrerupte şi plutesc izolate în lichidul din bulă.

P EMFIGUSUL VULGAR D IAGNOSTICUL Examen histopatologic. Se preferă prelevarea leziunilor buloase proaspete (bule de talie mică în tensiune). Evidenţiază prezenţa procesului de acantoliză localizat în stratul malpigian profund cu formarea de bule localizate suprabazal care conţin neutrofile şi celule acantolitice; Imunofluorescenţa directă pe un fragment de piele din periferia bulei sau din pielea normală arată depozite de Ig G adesea asociate cu fracţiunea C 3 a complementului şi uneori cu Ig A, la nivelul membranei citoplasmatice a keratinocitelor, pe toată grosimea stratului malpigian realizând un aspect caracteristic reticulat (aspect de reţea fluorescenţă intraepidermică).

P EMFIGUSUL VULGAR D IAGNOSTICUL Imunofluorescenţă indirectă pune în evidenţă în serul bolnavului anticorpi circulanţi Ig G, anticorpi anti-substanţă intercelulară (anti-sic) care reacţionează cu membranele keratinocitelor. Aceşti anticorpi deşi nu sunt specifici, fiind detectaţi şi în sindromul Lyell, arsuri intense, se întâlnesc la peste 80% din bolnavii cu pemfigus vulgar, iar titrul lor este direct proporţional cu întinderea erupţiei cutanate, determinarea lor putând fi utilizată ca metodă de apreciere a eficienţei mijloacelor terapeutice; Prin tehnici moderne de imunoprecipitare şi imunotransfer a fost identificat aşa zisul antigen al pemfigusului vulgar (desmogleina 3), o proteină cu greutatea moleculară de 130 KD care este un constituent transmembranar al desmozomului, asociat cu o altă proteină numită plakoglobulină.

P EMFIGUSUL VULGAR E VOLUŢIE - P ROGNOSTIC Pemfigusul vulgar este o maladie gravă. Până la era corticoterapie 40 – 90% dintre bolnavi mureau datorită bolii sau a consecinţelor ei metabolice şi infecţioase; După descoperirea corticosteroizilor şi a imunosupresoarelor, mortalitatea a scăzut considerabil (sub 10%), fiind legată mai mult de complicaţiile corticoterapiei decât de boala propriu-zisă.

P EMFIGUSUL VULGAR T RATAMENTUL Tratamentul de bază în pemfigusul vulgar constă în corticoterapie care este administrat în funcţie de obiectivul propus; Tratamentul în doză de atac (pentru inducerea remisiunii, depinde de extensia, gravitatea şi activitatea bolii; În formele foarte grave şi extinse (bule pe suprafeţe mari, semn Nicolsky pozitiv, titrul de anticorpi ridicat) se alege un tratament capabil să inducă rapid remisiunea. Se administrează prednisolon per os în doze mari de 1-3 mg/kg corp/zi sau metol-prednisolon în perfuzie (15-20 mg/kg zi, 3 zile).

P EMFIGUSUL VULGAR T RATAMENTUL Doza de atac este folosită până la încetarea apariţiei de noi leziuni şi ameliorarea intensă a celor extinse (uscarea lor, cu apariţia de cruste şi pete hiperpigmentate. Apoi se dea doza cu câte 5 mg (1 comprimat prednizon) la 7-10 zile, până la doza de mg/zi, moment în care se pot asocia citostaticele, ceea ce permite administrarea prednizonului în doza amintită, o zi da – o zi nu. La pacienţii cu rezistenţa la cortecosteroizi sau cu contraindicaţii majore în tratament se adaugă un imunosupresor oral (azatioprina mg/zi).

P EMFIGUSUL VULGAR T RATAMENTUL Alte imunosupresoare folosite sunt: ciclofosfomida ( mg/zi), metotrexatul (25-50 mg / săptămână). Formele foarte rebele, rezistente la steroizi, se pot trata prin plasmofereză. Alte preparate mai puţin eficiente sunt: sulfonele (Dapsona) sărurile de aur, imunomodulatoarele (levamisol, ciclosporina). După obţinerea remisiunii tratamentul se continuă ca în formele puţin active de boală. În formele puţin active se poate utiliza de la început un tratament intermitent cu prednizon 40 mg la 2 zile, asociat sau nu cu azatioprină mg/zi.

P EMFIGUSUL VULGAR T RATAMENTUL Alte imunosupresoare folosite sunt: ciclofosfomida ( mg/zi), metotrexatul (25-50 mg / săptămână). Formele foarte rebele, rezistente la steroizi, se pot trata prin plasmofereză. Alte preparate mai puţin eficiente sunt: sulfonele (Dapsona) sărurile de aur, imunomodulatoarele (levamisol, ciclosporina). După obţinerea remisiunii tratamentul se continuă ca în formele puţin active de boală. În formele puţin active se poate utiliza de la început un tratament intermitent cu prednizon 40 mg la 2 zile, asociat sau nu cu azatioprină mg/zi.

P EMFIGUSUL VULGAR T RATAMENTUL Tratamentul de întreţinere pentru menţinerea remisiunii se face cu prednison 40 mg/la 2 zile asociat sau nu cu azatioprină mg/zi. Tratamentul se va administra până la remisiunea clinico-biologică completă, când se pot face încercări de reducere la minimum sau chiar de oprire a corticoterapiei. Tratamentul local constă în toaleta bulelor, care vor fi excizate, tamponate cu topice sicative şi antiseptice de tipul coloranţilor anilinici (albastru de metilen şi violet de genţiană) şi dermatocorticosteroizilor. Leziunile bucale vor beneficia de acelaş tratament local sub forma de preparate orabase (Kenalog Orabase). Ca medicaţie adjuvantă se recomandă: vitamine, sedative anobolizante.

P EMFIGUSUL VEGETANT Este o formă particulară de pemfigus vulgar, caracterizată prin leziuni papilomatoase şi vegetante, care se dezvoltă la pacienţii cu o bună rezistenţă faţă de boală. Există două forme de pemfigus vegetant. Tipul Neumann Pemfigusul vegetant poate debuta şi evolua, ca atare, în cursul evoluţiei pemfigusului vulgar, spontan sau după corticoterapie. Boala afectează comisurile buzelor, pliurile nazo-labiale, regiunea vulvară anală, inghinală şi axilară. După un stadiu de debut scurt, cu bule flasce, cu lichid clar, rapid, rupte şi urmate de eroziuni umede, se instalează formaţiuni papilomatoase – vegetante, roz-roşii, cu conturi şi relief neregulate. Sunt acoperite de secreţii seropurulente mirositoare. Frecvent se însoţesc şi de leziuni bucale, cu aceiaşi tendinţă la proliferare papilomatoasă.

P EMFIGUSUL VEGETANT D IAGNOSTICUL ŞI T RATAMENTUL Evoluţia acestui tip de pemfigus este mai favorabilă ca pemfigusul vulgar. Histologic sunt depistate bule acantolitice suprabazale, însoţite de acantoză şi papilomatoză. Microabcese cu predominanţa eozinofilelor intraepidermice şi infiltrat inflamator dermic cu eozinofilie. Pronostic. Poate evolua cronic, stabil, sau spre pemfigus vulgar, cu erupţie acută de bule. Tipul Hallopeau Se localizează în spaţiile intertrighinoase (axilar, inghinal, perianal) leziunea primară este pustuloasă. La baza pustulelor sau a eroziunilor care le succid apar proliferări papilomatoase. Placardele au margini active, cu tendinţă de periferică. Leziunile sunt foarte dureroase şi se pot suprainfecta, ceia ce determină un miros neplăcut. Boala evoluează cronic. Unele cazuri se pot transforma în pemfigus vulgar. Tratamentul: ambele tipuri de pemfigus vegetant se tratează sistemic la fel ca şi pemfigusul vulgar. Tipul Hallapeau necesită doze de corticoizi mai mici, datorită tendinţei crescute de vindecare.

P EMFIGUSUL FOLIACEU T ABLOUL CLINIC Varietatea europeană a pemfigusului foliaceu e descrisă de Cazaneve. Este o maladie asemănătoare pemfigusului vulgar, dar în care acantoliza mu se produce suprabazal, ci mai superficial – în straturile spinos sau granulos. Consecinţa acestui fapt este ca acoperiş bulelor este foarte subţire şi se rup uşor. Boala debutează prin leziuni eruptive localizate tipic pe tegumentele feţei, scalpului, toracelui, dar care se pot lesne generaliza. Se manifestă prin veziculo-bule flasce, care se erodează uşor şi formează scuamo-cruste pluristratificate cu aspect de foietaj. Erupţiile uneori sunt însoţite de prurit intens. Datorită bacteriilor care descompun secreţiile poate apărea un miros neplăcut, comparat cu cel al urinei de şoareci. Rareori mucoasa orală prezintă leziuni superficiale. De obicei mucoasele rămân intacte. Atingerea fanerelor este adesea accentuată fiind exprimată prin alopecie, onicoliză, perionixis. Starea generală se menţine mult timp bună. Boala poate evolua spre eritrodermie secundară, cu scuamo-cruste umede pe fond de eritem generalizat.

P EMFIGUSUL FOLIACEU D IAGNOSTICUL ŞI T RATAMENTUL Histologic: clivajul acantolitic se produce în malpighianul superior, adesea în stratul granulos. Modificările epidermice secundare constau din: acantoză, hiperkeratoză, keratinocite diskeratotice. Infiltratul inflamator dermic conţine numeroase eozinofile. Imunofluorescenţa (IFD) din pielea lezată arată prezenţa anticorpilor antiepiteliali (majoritatea de tip IgG). Anticorpi pemfigus acut-antidesmogleina I. Evoluţia este cronică, la copii boala are uneori tendinţa la vindecare spontană, iar la adulţi este de obicei cronică, recurentă. Prognosticul este mai bun decât în cazul pemfigusului vulgar dacă boala debutează în adolescenţă şi mai sever dacă debutul are loc după 50 ani. Tratament: sistemic se utilizează corticosteroizi, singuri sau asociaţi cu imunosupresoare. Local se indică băi cu soluţii dezinfectante, aplicaţii ocluzive de dermatocorticoizi potenţi. Varietatea braziliană a pemfigusului foliaceu – fago selvagem – este endemică în jurul lui Sao Paolo, unde survin aproape 1000 de cazuri pe an, cu varietatea europeană, având însă o mortalitate ridicată (1 caz din 5). Incidenţa crescută şi endemicitatea în anumite regiuni braziliene sugerează rolul posibil al unui agent infecţios transmis prin înţepăturile de artropode. Tratament: corticoizi şi antiinfecţios.

Este considerat de autorii americani ca o varietate mai puţin severă şi localizată de pemfigus foliaceu. Patogenie. Corespunde cu cea a pemfigusului foliaceu. Pe lângă anticorpii antiepidermici au fost detectaţi anticorpi antinucleari, ceea ce a făcut ca boala să fie considerată o combinaţie de pemfigus cu lupus eritematos (de obicei la aceşti bolnavi lupusul nu produce afectare viscerală severă). Poate fi indus de lumina solară sau de traumatisme. Clinic manifestările eruptive afectează regiunea centro-facială, luând o dispoziţie în aripi de fluture şi un aspect al lupusului eritematos cronic: sunt interesate de asemenea, regiunile interscapulară şi presternală, unde se observă placarde discromice acoperite de cruste gălbui. Starea generală se menţine mult timp bună. Pemfigusul eritematos (pemfigus seboreic, sindromul Senear - Usher)

P EMFIGUSUL ERITEMATOS D IAGNOSTICUL ŞI T RATAMENTUL Histologic se evidenţiază un clivaj acantolitic la malpigianul superior. Imunofluorescenţa directă a leziunilor evidenţiază pe lângă fluorescenţa reticulară intraepidermică caracteristică pemfigusurilor, o fluorescenţă liniară la nivelul membranei bazale, comparabilă cu cea din lupus. S-au decelat şi anticorpi antinucleari. Evoluţie. Boala poate rămâne localizată sau se poate transforma în pemfigus foliaceu. Ocazional coexistă cu alte boli autoimune: miastenie, timom, lupus eritematos sistemic. Tratament. Corticoterapia sistemică este indicată în cazurile extinse până la inducerea remisiunii. Se administrează prednizon (60-90 mg/zi), asociat de obicei cu clorochin, şi alte imunosupresive. Se mai poate folosi Disulone. Se recomandă fototerapie.

P EMFIGUSUL CU SPONGIOZĂ EOZINOFILĂ (P EMFIGUSUL HERPETIFORM ) Clinic simulează aspectul dermatitei herpetiforme (Duhring- Brocq); se caracterizează prin erupţii veziculo-buloase cu elemente cel mai adesea grupate, precedate şi însoţite de un prurit accentuat (absent în pemfigusul vulgar), cu reacţie inflamatorie perilezională sau precedând apariţia leziunilor. Acantoliza este de obicei absentă (semnul Nikolsky negativ), iar atingerea mucoasei bucale este inconstantă. Histologic leziunea caracteristică constă în spongioză care precedă formarea bulelor intraepidermice, acestea se formează prin distrugerea punţilor intracelulare, sub tensiunea lichidului intercelular din zonele spongiotice şi nu prin acantoliză. Cedează mai uşor la corticoizi decât pemfigusul vulgar. Evoluţia este în general benignă, dar cronică.

P EMFIGUSUL POSTMEDICAMENTOS ( IATROGEN ) S-au descris numeroase cazuri de pemfigus indus de medicamente, care îmbracă cel mai des aspectul clinic al pemfigusului eritematos. Mai frecvent incriminate fiind D-penicilamina, captoprilul şi al. medicamente – penicilina, piroxicam, beta-blocante. Nu există diferenţe clinice sau histologice între pemfigusul postmedicamentos şi cel sporadic. După întreruperea medicamentului declanşator majoritatea pacienţilor intră în remisiune.

D ERMATITA HERPETIFORM Ă D UHRING – B ROCQ Dermatita herpetiform ă Duhring-Brocq este o dermatit ă cronic ă, de cauz ă necunoscut ă ; Este caracterizat ă printr-o erupţie polimorf ă pruriginoas ă şi parestezic ă asociat ă cu o (erupţie) enteropatie cronic ă prin intoleranţ ă la gluten; Boala este distribuit ă simetric pe zonele de extenzie; Epidemiologie: poate debuta la orice vârst ă, inclusiv în copil ă rie, mai des la b ă rbaţi dup ă vârsta de 40 ani decât la femei.

E TIOPATOGENIE Nu se cunoaşte cauza bolii şi nici mecanismele prin care se formeaz ă leziunile cutanate; Boala apare pe un teren predispus, 58–77% din cazuri având prezenţi antigeni de HLA – B 8, HLA – DQW 2; Se presupune c ă gene vecine acestor locusuri ar modifica r ă spunsul imun la antigene proprii şi/sau exogene; Evidenţierea de anticorpi serici antimucoas ă gastric ă şi antitiroidieni a ridicat problema dac ă nu cumva aceşti anticorpi produc leziuni cutanate; Asocierea sindromului de malabsorbţie la peste 1/3 din cazuri face probabil ă o etiologie sau un mecanism patogenic comun al celor dou ă boli.

E TIOPATOGENIE Glutenul (proteina care se g ă seşte în f ă ina de grâu, secar ă, orz şi ov ă s) joac ă un rol important în patogeneza dermatitei herpetiforme; Probabil c ă glutenul şi mai ales una din fracţiile sale (gliadina) se fixeaz ă în derm unde determin ă urm ă toarele efecte: induce citoxicitate limfocitar ă ; activeaz ă complementul care elibereaz ă factori hemotactici pentru neutrofile, ale c ă ror enzime proteolitice au un efect distructiv; Dar aceast ă ipotez ă nu explic ă de ce nu se produc leziuni şi în pielea clinic s ă n ă toas ă, deşi aceasta conţine Ig A şi C 3.

T ABLOUL CLINIC Boala debuteaz ă cu o erupţie eritemato-papuloas ă (urticaria – like), vezicule sau mici bule; Bulele au diverse dimensiuni, uneori fiind mici, cu aspect macroscopic de vezicule; Ele au tendinţ ă la grupare în buchet (de unde şi numele de dermatit ă herpetiform ă ) dar pot fi şi izolate; În faza de stare erupţia are un aspect polimorf: a) Bule de talie mic ă (1-3 mm), cu conţinut clar, de cele mai multe ori grupate, cu o dispoziţie figurat ă sau circinat ă, uneori în placarde. Bulele se rup uşor şi se acoper ă de cruste, acestea mascând deseori caracterul bulos al afecţiunii. Dup ă desprinderea crustelor r ă mân pete hepo – şi hiperpigmentate. b) Erupţie veziculobuloas ă, grupat ă în buchete asem ă n ă toare cu herpesul. c) Erupţie eritematopapuloas ă de tip urticarian, care deseori precede formarea bulelor. O caracteristic ă a acestei boli o constituie apariţia de bule pe fondul unor elemente eruptive eritematopapuloase.

T ABLOUL CLINIC Leziunile au dispoziţie simetric ă, pe feţele de extenzie ale membrelor, fese şi regiunea scapular ă, ele apar şi dispar continuu; Mucoasele sunt numai rareori afectate; Fenomene subiective importante însoţesc erupţia – prurit uneori intens, senzaţie de arsur ă şi durere, acestea pot preceda cu câteva ore sau zile erupţia; Starea general ă este perfect ă ; Dieta bogat ă în gluten şi ioduri (ex. animale marine) şi medicamentele care conţin halogeni determin ă agrav ă ri ale bolii; Pe aceast ă observaţie se bazeaz ă testul Iadassohn, care const ă în apariţia de noi leziuni la aplicarea pe tegumente a iodurii de potasiu sau îngerarea de alimente sau medicamente cu halogeni; Semnul Nicolsky este negativ.

D IAGNOSTIC Diagnosticul se pune pe baza aspectelor clinice care adesea pot fi înşel ă toare, investigaţiile de laborator sunt absolut necesare; Citodiagnosticul Tzanck evidenţiaz ă în lichidul din bule prezenţa a numeroase eozinofile; Examenul histopatologic: se examineaz ă un fragment de la periferia leziunilor, în vârful papilelor dermice se observ ă microabcese cu neutrofile, care determin ă un clivaj în aceast ă zon ă şi formarea unei bule subepidermice multioculare, dermul subpapilar conţine un infiltrat inflamator compus predominant din neutrofile.

D IAGNOSTIC - I MUNOFLUORESCENŢ Ă Imunofluorescenţa direct ă : atât pielea afectat ă cât şi cea ne lezat ă conţin depozite granulare, focale Ig A, situate în vârful papilelor dermice, prezenţa acestor depozite în pielea de aspect normal este cel mai util criteriu de diagnostic; Aceste depozite sunt ne afectate de tratament, dar se reduc sau dispar dup ă un regim s ă rac în gluten; Studiile de imunomicroscopie electronic ă au ar ă tat c ă Ig A sunt localizate imediat sub membrana bazal ă, în vecin ă tatea microfibrilelor şi a fibrelor de ancorare; Fracţiunea C 3 a complementului este frecvent întâlnit ă în aceleaşi localiz ă ri ca şi Ig A nu este nici ea influenţat ă de tratamentul cu Dapson ă. Imunofluorescenţ ă indirect ă : la 70 % dintre pacienţi cu dermatit ă herpetiform ă s-au evidenţiat autoanticorpi circulanţi de tip Ig A îndreptaţi împotriva unor structuri de endomisiumului fibrelor musculari netede.

TRATAMENTUL Maladia Duhring are o evoluţie cronic ă cu pusee şi rare remisiuni spontane; Evoluţia ei este totuş bine controlat ă cu tratamentul cu Sulfone ; Dapsona (diaminodifenil sulfon ă ) şi sulfopiridina produc amelior ă ri ale simptoamelor şi semnelor bolii în ore sau zile; Dozele uzuale de atac pentru adult sunt de 100 – 150 mg/zi (poate fi administrat într-o singur ă priz ă ), ocazional, pot fi necesare mg dapson ă. Sulfapiridina, în doz ă de 1-1,5 g/zi, este util ă mai ales la cei care nu tolereaz ă dapsona (pacienţi vârstnici, cu afecţiuni cardiovasculare, anemiei etc.). De menţionat c ă antiinflamatoarele nesteroidiene exacerbeaz ă de obicei dermatita herpetiform ă, chiar la pacienţii trataţi cu Dapson ă. Dieta f ă r ă gluten influenţeaz ă leziunile intestinului subţire; nu exist ă nici un dubiu c ă leziunile intestinului subţire r ă spund la întreruperea glutenului, pe de alt ă parte dup ă menţinerea cu perseverenţa timp îndelungat (6-12 luni) a unei diete f ă r ă gluten, în marea majoritate a cazurilor, medicaţia poate fi redus ă sau chiar oprit ă.