SIFILISUL Sifilisul este o boală cu transmitere sexuală majoră care, deşi nu este şi cea mai frecventă, este cea mai cunoscută şi mai importantă prin gravitatea sa pe plan social şi individual.
Etiopatogenie Agentul etiologic al sifilisului este Treponema pallidum, un microorganism spiralat, helicoidal, ce face parte din ordinul Spirochaetales, familia Treponemataceae, genul Treponema. Este un germen delicat, lung (6-20 microni), subţire (0,09-0,3 microni), de formă cilindrică, având capete ascuţite. Treponema pallidum este un microorganism mobil cu aspect spiralat, posedând un număr de 6-14 spire adânci şi egale. La microscopul electronic s-a evidenţiat următoarea ultrastructură a Treponemei pallidum: 1. Membranele de înveliş 2. Filamentele axiale 3. Cilindrul protoplasmatic
Etiopatogenie Transmiterea neveneriană, deşi foarte rară, este posibilă şi are, de regulă, caracter profesional (la medici stomatologi, dermatologi, ginecologi sau la personalul din laborator care lucrează fără mănuşi de protecţie), leziunea primară fiind situată la nivelul degetelor, care au venit în contact direct cu leziuni sifilitice recente, erozive sau cu sânge. Transmiterea indirectă a infecţiei este mai degrabă teoretică, Treponema pallidum având o rezistenţă extrem de scăzută în mediul exterior. De asemenea, posibilitatea transmiterii prin transfuzii este redusă, Treponema rezistând doar 3 zile în sângele conservat la 4°C. Treponema pallidum este rapid distrusă de uscăciune, săpun, alcool sau alte dezinfectante.
Etiopatogenie Deloc neglijabilă este posibilitatea transmiterii transplacentare a sifilisului, de la mamă la făt, invazia spirochetică a fătului după vârsta de 4 luni a sarcinii conducând fie la moartea fătului intrauterin şi avorturi spontane, fie la apariţia unui sifilis congenital, precoce sau tardiv, în funcţie de virulenţa infecţiei materne. Statisticile efectuate arată că numai 60% din contacţii sexuali ai bolnavilor cu sifilis contagios contactează infecţia. Acest fapt s-ar datora integrităţii cutaneo-mucoase, igienei locale riguroase precum şi unei imunităţi naturale de bună calitate. Contagiozitatea este mare în formele recente şi scade foarte mult în formele tardive. Treponema pallidum posedă un variat mozaic antigenic care induce formarea de anticorpi umorali dar şi un răspuns imun celular şi o hipersensibilitate de tip întârziat ce se dezvoltă în stadiile tardive ale bolii.
Etiopatogenie Sifilisul are o evoluţie cronică, ondulatorie, cu perioade active, alternând cu perioade de latenţă, care sunt consecinţa variaţiei în timp a stării de reactivitate imună şi care au fost comparate de Fournier cu "o dramă cu acte şi antracte". Primul "act" al acestei "drame" debutează, după o perioadă de incubaţie de 21 zile de la contactul infectant, cu şancrul sifilitic urmat după 7 zile de adenopatie satelită. Acesta este sifilisul primar, în care leziunea (şancrul sifilitic) are un caracter strict localizat, datorită rezistenţei naturale şi unei reactivităţi imune locale. Dezvoltarea procesului imun specific devine evidentă la 8-10 zile de la apariţia şancrului primar, când încep să se pozitiveze reacţiile la imunofluorescenţă şi îndeosebi după 20 zile, când se pozitivează majoritatea reacţiilor serologice. În condiţiile intensificării imunoreacţiilor, şancrul primar sfârşeşte prin a se resorbi spontan (după 4-6 săptămâni de la apariţie).
Etiopatogenie Urmează o perioadă de latenţă de 6-7 săptămâni, în care eficienţa imunităţii antitreponemice se reduce. Septicemia treponemică marchează începutul perioadei secundare a sifilisului, caracterizată prin leziuni diseminate, mai mult sau mai puţin generalizate, superficiale şi rezolutive. Această fază poate evolua, în lipsa tratamentului, timp de 2-3 ani, cu erupţii de recidivă, altemând cu perioade de remisiune clinică. Variaţiile de intensitate ale imunităţii explică această evoluţie ondulatorie.
Etiopatogenie După intervale variabile pot surveni manifestări de sifilis terţiar; condiţionate atât de imunitate cât şi de hipersensibilitatea specifică celulară, care coexistă: dacă predomină starea de imunitate, reinoculările vor rămâne negative; dacă predomină hipersensibilitatea, apar leziuni de tip hiperergic, cu caracter profund şi distructiv (gome şi sifilide tuberculoase); datorită reactivităţii imune, leziunile terţiare sunt puţin numeroase şi circumscrise; tendinţa la simetrie observată în sifilisul secundar este complet pierdută în faza terţiară, când leziunile sunt localizate în una sau câteva zone topografice şi tind să se grupeze (circinat, arciform, serpiginos); imunitatea în sifilisul terţiar, deşi foarte intensă (leziunile conţin un număr redus de treponeme), nu oferă protecţie totală, în organism persistând teritorii vulnerabile ("imunitate cu găuri").
Clasificarea sifilisului O primă clasificare a acestei afecţiuni deosebeşte sifilisul dobândit de sifilisul congenital. Sifilisul dobândit, după vechea clasificare, cunoaşte trei forme evolutive: sifilisul primar seronegativ şi seropozitiv, sifilisul secundar şi sifilisul terţiar. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (O.M.S.) a înlocuit clasificarea veche cu cea care împarte sifilisul dobândit în: - sifilis recent, cu potenţial infecţios mare, cuprinde toate manifestările bolii apărute în primii 2 ani de la infecţie (sifilis primar, sifilis secundar, sifilis latent recent); - sifilis tardiv, cu potenţial infecţios scăzut, reunind manifestările apărute după primii 2 ani de la infecţie (sifilis terţiar, parenchimatos, sifilis latent tardiv).
SIFILISUL PRIMAR Leziunile propriu-zise ale primei faze evolutive a sifilisului sunt şancrul sifilitic şi adenopatia regională (satelită). Şancrul primar tipic este o eroziune rotund-ovalară, cu diametrul de 0,5-2 cm, cu contur regulat, cu margini care se pierd în ţesutul sănătos din jur şi cu suprafaţa netedă, curată, de culoare roşie-musculară, acoperită de o secreţie clară, bogată în treponeme, care îi conferă aspectul de "lăcuit; Baza sifilomului este indurată, induraţie care apare la 4-5 zile de la debutul leziunii şi persistă 2-3 luni după epitelizarea ei, permiţând diagnosticul retroactiv al bolii; Sifilomul tipic este unic, nedureros şi este localizat în regiunea genitală; În lipsa tratamentului el se remite spontan în decurs de 5-8 săptămâni, fără cicatrice sau lasă o pată roşie-arămie sau brună care dispare cu timpul şi ea.
SIFILISUL PRIMAR Sifiloamele genitale interesează în mod electiv următoarele zone: - la bărbaţi: glandul, şanţul balano-prepuţial (sifilom "în balama"), prepuţul, unghiul freno-prepuţial, baza frenului (sifilom "în rachetă"), teaca penisului. Când afectează meatul uretral şi foseta naviculară simulează o uretrită negonococică, iar când este localizat endouretral determină o induraţie cartilaginoasă sau lemnoasă a uneia din buzele meatului sau părţii terminale a uretrei; - la femei: labiile (rar), vaginul, clitorisul, meatul urinar, colul uterin.
SIFILISUL PRIMAR Sifiloame atipice sunt considerate cele care au modificate următoarele caracteristici: perioada de incubaţie: sifiloamele care apar mai devreme (şancru sifilitic precoce) sau mai târziu (şancre sifilitice tardive) de 21 de zile de la contactul infectant; sifiloamele precoce se întâlnesc în cazul contaminării cu un număr mare de Treponeme virulente şi/sau la indivizii cu leziuni genitale preexistente (herpes simplex, balanită erozivă, escoriaţii traumatice etc.); sifilomul tardiv se remarcă la persoane care au urmat tratamente cu antibiotice treponemicide în doze insuficiente (pentru diverse alte afecţiuni); în acest caz este posibil chiar ca şancrul sifilitic să nu apară, deşi infecţia s-a produs, realizându-se aşa-numitul "sifilis decapitat; această formă a infecţiei treponemice poate apare şi după transfuzii cu sânge de la un bolnav cu sifilis primar seropozitiv sau secundar florid, sau în cazul infectării cu un număr mic de treponeme.
SIFILISUL PRIMAR Deoarece s-a remarcat creşterea incidenţei cazurilor de sifilis decapitat, se recomandă ca supravegherea serologică a suspecţilor să se prelungească pe o perioadă de 3 luni; - numărul leziunilor: sifiloame multiple de aceeaşi vârstă (provin în urma aceluiaşi contact sexual), de vârste diferite (provin din contacte succesive). - dimensiunea şancrului: şancre sifilitice pitice (sub 0,5 cm), care trec neobservate şi şancre sifilitice gigante (peste 2 cm); - morfologia leziunilor: sifiloame ulceroase, papulo-erozive, hipertrofice, difteroide (acoperite de pseudomembrane galben- cenuşii), necrotice sau gangrenoase, de aspect infl amator (complicate cu suprainfecţii) etc.
SIFILISUL PRIMAR localizarea extragenitală la nivelul : a) extremităţii cefalice: buze (buza inferioară, în special, la femei, luând aspect eroziv pe mucoasă şi crustos pe semimucoasă, uneori îmbracă o formă ulcerohipertrofică, pseudoepiteliomatoasă); limbă (pe faţa superioară, în treimea anterioară, pe vârf şi marginile laterale, la bărbat, luând aspect eroziv, papulohipertrofic, difteroid sau ulceros); amigdale (sifilom eroziv, ulceros, anginos, gangrenos); gingii (sifilom eroziv, ulceros "în semilună"); palatul dur sifiloame dureroase); bărbie şi obraji; cu totul excepţional se poate localiza pe regiunea narinară, palpebrală, pe ceafă, ureche sau scalp; b ) perigenital: anal, intrarectal, pubian sau suprapubian, pe coapsă; c) localizări rare: mamelonare, pe braţe, pe degete.
SIFILISUL PRIMAR Adenopatia sifilitică primară este prezentă întotdeauna însoţind şancrul sifilitic precum "umbra însoţeşte omul". Ea apare în a 7 -a - a 8-a zi după constituirea şancrului şi este rezolutivă în timp, putând persista săptămâni sau chiar luni după dispariţia sifilomului, permiţând astfel un diagnostic retrospectiv. Adenopatia sifilitică primară are următoarele caracteristici: - este locoregională, unilaterală, poliganglionară; - ganglionii sunt duri, mobili, fără aderenţe, bine delimitaţi, nedureroşi, neinflamatori (tegumentele de acoperire au aspect normal), nu abcedează niciodată. Complicaţiile sifilisului primar sunt: la bărbaţi: - fimoză, parafimoză; - suprainfecţie cu germeni banali (produce leziuni gangrenoase şi fagedenice) sau cu Haemophylus Ducreyi - şancrul mixt; - elefantiazisul penisului şi scrotului (prin blocaj mecanic al căilor limfatice şi al staţiilor ganglionare); la femei: edem al labiilor mari (de tip elefantiazis) şi mici.
SIFILISUL SECUNDAR Sifilisul secundar apare la zile de la debutul şancrului sau la zile de la contactul infectant; Leziunile cutaneo-mucoase din această perioadă evolutivă a bolii poartă numele de sifilide şi sunt multiple, simetrice, localizate la nivelul oricărei regiuni, dar adesea cu predilecţie tripolară: orofacială, anogenitală şi palmo plantară; Sifilidele secundare sunt asimptomatice, superficiale şi spontan rezolutive; În ceea ce priveşte aspectul morfologic, leziunile sunt foarte polimorfe, din acest punct de vedere şi în funcţie de evoluţie descriindu-se 4 categorii de sifilide secundare cutanate.
SIFILISUL SECUNDAR 1. Rozeola sifilitică (sifilide eritematoase) reprezintă cea mai precoce şi mai frecventă erupţie din perioada secundară a sifilisului şi constă într-un exantem simetric format din pete roz- palide, rotund-ovalare, de 3-10 mm, cu margini difuze, de regulă neconfluate; Culoarea lor este comparată clasic cu cea a florilor de piersic, dar practic există mari variaţii de intensitate şi nuanţă, de la erupţii discrete, adesea ignorate, până la erupţii profuze, intens colorate, uneori discret reliefate (rozeola urticată); Sediul de elecţie al rozeolei este la nivelul flancurilor, dar uneori erupţia poate fi generalizată, interesând trunchiul, membrele (mai ales zonele de flexie) şi chiar faţa şi gâtul; Sifilidele eritematoase sunt asimptomatice şi dispar spontan, după 1-2 luni de evoluţie, fără să lase urme.
SIFILISUL SECUNDAR 2. Sifilidele papuloase apar, în mod clasic, între a 4-a şi a 12-a lună a bolii, fiind a doua eflorescenţă a fazei secundare, despărţită de rozeolă de o scurtă perioadă de acalmie (1-2 luni); Alteori, sifilidele papuloase pot apărea precoce intricându-se cu rozeola sau succedându-se la scurt timp acesteia; Sifilidele papuloase tipice sunt papule hemisferice roşii-arămii, de mm diametru, ferme, cu suprafaţa netedă, uneori acoperită de scuame (sifilide papulo-scuamoase) care se pot desprinde în regiunea centrală, papulele rămânând înconjurate de un guleraş epidermic periferic, circular (guleraşului Biett), cu valoare diagnostică deosebită. Papulele se pot localiza oriunde pe tegumente, îmbrăcând aspecte morfologice particulare în funcţie de sediu: - palmo-plantar - leziuni roşii-arămii rotunde, infiltrate, cu suprafaţa scuamoasă sau keratozică sau cu guleraşul lui Biett la periferie. Ele nu proemină datorită grosimii epidermului în această regiune; - în regiunile temporo-frontale, în apropierea lizierei de implantare a părului;
SIFILISUL SECUNDAR 3. Sifilidele pigmentare (leucomelanodermia sifilitică) se numesc şi "colierul Venerei: Reprezintă o manifestare post-rozeolică şi se localizează pe părţile laterale ale gâtului, dispusă regulat şi simetric, mai ales la femei; Constă într-o succesiune de pete pigmentare rotunde sau ovalare, de 0,5-2 cm, neconfluente, realizând o reţea cu limite difuze, care inseră în ea o multitudine de pete albe; Poate fi foarte discretă, abia sesizabilă sau foarte intensă şi extinsă, putând atinge uneori pieptul, axila anterioară şi chiar flancurile; Leziunile sunt considerate a fi tulburări de pigmentare secundare unei rozeole cu această localizare; Pare a fi vorba de o hiperpigmentare postlezională şi o hiperpigmentare perilezională.
SIFILISUL SECUNDAR 4. Sifilidele ulceroase sunt erupţii tardive ale sifilisului secundar, sub formă de ulceraţii superficiale sau mai profunde, rotunde, cu margini tăiate drept, acoperite de cruste; Se localizează pe trunchi şi membre, în special cele inferioare, unde se aseamănă cu ectima (sifilide ectimatoase); Sifilidele ulceroase pot uneori îmbrăca un aspect particular: erupţie monomorfă, diseminată, formată din elemente ulcero crustoase mari, rotunde, fără bază infiltrată; Crustele sunt negricioase, uscate, supurate, sau ostreacee (rupia sifilitică); starea generală este alterată (febră, sindrom meningeal); este vorba de sifilisul malign precoce, care poate fi de 2 tipuri: - cu serologie pozitivă de la început; - cu serologie negativă sau cu viraje şi pozitivare serologică în cursul tratamentului.
SIFILISUL SECUNDAR La nivelul mucoaselor (bucale, faringiene, laringiene, conjunctivale, nazale, genitale, anale) sifilidele secundare poartă numele de "plăci mucoase" şi pot coexista sau nu cu sifilidele cutanate; Plăcile mucoase se deosebesc de leziunile cutanate datorită structurii regiunii şi condiţiilor particulare de umiditate; Ca urmare, ele sunt, de regulă, eritematoase şi proeminente, sunt frecvent erodate sau ulcerate şi nu dezvoltă cruste; Sunt foarte contagioase.
SIFILISUL SECUNDAR Principalele tipuri de sifilide secundare ale mucoaselor interesează mai mult mucoasa bucală şi genitală şi sunt: eritematoase, localizate în special pe palat, vălul palatin, pilieri şi amigdale, sub forma unor pete roşii-închis, rotunde, bine delimitate. Când confluează realizează un aspect asemănător cu al unei angine banale. Este posibilă afectarea amigdalină cu reacţie limfadenoidă similară adenopatiei (amigdale eritematoase, edemaţiate, de consistenţă fermă, fără febră); erozive, localizate mai ales pe limbă, mucoasa obrajilor, a buzelor sau pe amigdale, sub formă de eroziuni rotund-ovalare, cu diametrul sub 1 cm, cu contur regulat, neindurate. Culoarea poate fi roşie-vie, opalescentă sau difteroidă. Pe faţa dorsală a limbii realizează o glosită depapilantă în plăci multiple, aşa-numita glosită sifilitică în "plăci netede" sau în "livadă cosită", cu plăci rotund-ovalare, bine delimitate, roşii, depapilate, netede, frecvent confluate şi întinse pe suprafeţe mari; papulo-erozive (plăci mucoase propriu-zise), sunt papule erodate, de 2-3 mm până la 1 cm, care pot conflua. Sunt roşii, opaline sau alb-cenuşii (datorită unui exsudat aderent). La nivelul limbii iau aspect de "sifilide în pastilă". Apar mai ales la cei cu igienă locală deficitară, cu carii dentare şi expuşi iritaţiilor cronice (alcool, tutun); papulo-hipertrojice, localizate de elecţie pe mucoasa genito-anaIă, dar pot apărea şi pe limbă sau la comisura buzelor;
SIFILISUL SECUNDAR Sifilidele laringiene sunt obiectivate de timbrul răguşit al vocii, laringita şi/ sau faringita sifilitică putând să constituie o manifestare precoce de secundarism Pe mucoasa genitală sifilidele îmbracă aspecte similare celor de pe mucoasa bucală, fiind mai frecvent erozive (roşii sau opaline), papulo-erozive, fisurare sau ulceroase, câteodată hipertrofice (şi la ambele sexe, perianal), sub influenţa gravidităţii sau a unei infecţii asociate Se localizează, la femei, la nivelul vulvei, în special pe faţa internă a labiilor şi la nivelul infundibulului vaginal, iar la bărbat, în şanţul balano-prepuţial şi pe gland.
SIFILISUL SECUNDAR Manifestări la nivelul fanerelor sunt relativ frecvente în perioada de secundarism Astfel, poate fi prezentă o alopecie necicatricială reversibilă, fie în plăci multiple ("alopecia în luminişuri"), fie difuză Alteori pot fi intereste sprâncenele, la nivelul extremităţii lor externe ("semnul omnibuzului") Alopecia poate atinge uneori barba, genele şi orice altă zonă păroasă a pielii Atingerea unghiilor este foarte rară, sub formă de onixis şi perionixis sifilitic.
SIFILISUL SECUNDAR Manifestările generale şi viscerale sunt discrete sau absente şi constau în: micropoliadenopatie precoce, interesând electiv ganglionii cervicali, suboccipitali, epitrohleari etc. Ganglionii sunt mici, duri, mobili, nedureroşi, rezolutivi; paloare, astenie, insomnii, transpiraţii nocturne; febră moderată, preeruptivă, de tip renitent; mialgii, poliartralgii, nevralgii (intercostale, pe traiectul nervilor sciatici sau al plexului brahial); cefalee occipitală sau hemicraniană, cu exacerbări nocturne, rebelă la antalgice; dureri osteocope, predominant nocturne, localizate la nivelul tibiei, claviculei, humerusului, radiusului etc.; reacţie meningeală precoce, tranzitorie, discretă, care determină modificări ale LCR; rareori apare o meningită conturată clinic cu cefalee, vărsături, redoarea cefei, semnul Kernig prezent; manifestări hepatice, de regulă biologice, rareori sub forma unei hepatite cu icter apiretic şi tulburări digestive; manifestări renale (proteinurie); manifestări oculare (irită).
SIFILISUL TERŢIAR Dup ă stingerea perioadei secundare urmeaz ă o lung ă etap ă de linişte aparent ă, de 2-4 ani pân ă la ani, în cursul c ă reia infecţia specific ă continu ă s ă persiste în organism, putându-se apoi exterioriza pe plan clinic prin leziuni caracteristice profunde, distructive, localizate, ce constituie accidentele perioadei terţiare; Leziunile cutaneo-mucoase din sifilisul terţiar îmbrac ă dou ă forme anatomoclinice: - sifilide tuberculoase - gome sifilitice. Sifilidele tuberculoase se prezint ă ca noduli fermi, de 3-5 mm, de culoare roşie-ar ă mie, grupaţi în pl ă ci sau placarde cu extindere excentric ă, realizând configuraţii inelare, arciforme sau serpiginoase (sunt tuberculii sifilitici) în evoluţie ele ulcereaz ă sau nu, în final rezultând o cicatrice atrofic ă ; La nivelul cicatricei nu apar tuberculi de recidiv ă, ci doar la periferia leziunilor iniţiale; Sifilidele tuberculoase se localizeaz ă de predilecţie la nivelul extremit ă ţii cefalice (faţ ă, scalp), al toracelui posterior şi al membrelor.
SIFILISUL TERŢIAR Goma sifilitic ă este, de regul ă, solitar ă şi poate interesa orice teritoriu cutanat, dar mai frecvent faţa, scalpul şi gambele în evoluţie, ea trece prin cele 4 stadii evolutive caracteristice gomelor, pe parcursul a 3-4 luni; Ulceraţia are marginile t ă iate drept, de consistenţ ă ferm ă -elastic ă şi fundul curat; Vindecarea se produce în câteva s ă pt ă mâni sau luni, cu cicatrice neted ă, regulat ă ; La nivelul mucoaselor leziunile terţiare intereseaz ă mai ales cavitatea bucal ă şi, uneori, mucoasa nazal ă, mai rar cea genital ă ; Pe buze (în special cea superioar ă ) pot fi prezente sifilide tuberculoase (grupate sau realizând placarde infiltrati ve difuze) şi mai rar gome difuze (infiltrat ce poate interesa toat ă buza, pe alocuri nodular sau ulceros), cu posibilitatea realiz ă rii unui aspect de macrocheilit ă ; Pe limb ă apar gome profunde unice, situate pe faţa dorsal ă a limbii sau pe marginile ei. Alteori pot ap ă rea papulo-noduli mici, grupaţi sau confluaţi, câteodat ă ulceraţi, care distrug papilele linguale şi duc la apariţia de pl ă ci atrofo-cicatriciale de diferite dimensiuni, cu mucoasa depapilat ă, perfect neted ă, albicioas ă. În final, suprafaţa limbii prezint ă arii neregulate sclero-atrofo-cicatriceale care devin în timp leucoplaziforme şi pot degenera malign.
SIFILISUL LATENT Sifilisul latent încadreaz ă cazurile de sifilis asimptomatic din punct de vedere clinic, cu antecedente specifice sigure, cu reacţii serologice pozitive sau parţial pozitive şi cu LCR negativ, iar cordul şi aorta sunt normale Sifilisul latent poate fi: - recent, când survine în primii 2 ani de la începutul infecţiei; este important din punct de vedere epidemiologic, aceşti pacienţi fiind contagioşi (prin sânge), iar femeile pot transmite boala la urmaşi (transplacentar); - tardiv, când survine mai târziu de 2 ani de la începutul infecţiei Contagiozitatea este redus ă, dar pacienţii pot dezvolta în timp manifest ă ri grave (cardio-vasculare sau nervoase).
Tratamentul Scheme de tratament recomandate în cazul sifilisului precoce (primar, secundar şi latent recent dobândit < 2 ani precedenţi): Opţiuni terapeutice de elecţie: Benzatin-benzilpenicilină în 2 doze săptămânale a câte 2,4 mln UI intramuscular (câte 1,2 mln UI în fiecare fesă), fiind efectuate în ziua I-a şi a 8-a; Procain – penicilină 600,000 UI IM, doză zilnică, 10 – 14 zile; Benzilpenicilina 1 mln UI IM, 4 ori pe zi, 10 – 14 zile; Alergie la penicilină sau refuzul la tratamentul parenteral: Doxaciclina 200 mg zilnic, timp de 14 zile; Tetraciclina 500 mg de 4 ori pe zi, în decurs de 14 zile; Azitromicina 500mg o dată pe zi, 10 zile; Ceftriaxona 250 – 500mg IM o dată pe zi, 10 zile
Tratamentul Scheme de tratament recomandate în cazul sifilisului latent tardiv (dobândit > 2 ani precedenţi sau de durată neprecizată), cardiovascular şi sifilisul gomos: Opţiuni terapeutice de elecţie: Benzatin-benzilpenicilină în 3 doze săptămânale a câte 2,4 mln UI intramuscular (câte 1,2 mln UI în fiecare fesă), fiind efectuate în ziua I-a, 8-a şi a 15 –a zi; Procain – penicilină 600,000 UI IM, doză zilnică, 17 – 21 zile; Benzilpenicilina 1 mln UI IM, 4 ori pe zi, 21 zile; Alergie la penicilină sau refuzul la tratamentul parenteral: Doxaciclina 200 mg zilnic, timp de zile; Tetraciclina 500 mg de 4 ori pe zi, în decurs de 28 zile; Eritromicină 500 mg de 4 ori pe zi, 28 zile