Осложнения терминальной стадии хронической почечной недостаточности Пушкина А.В. Москва 23 октября октября 2011

Распространенность заболеваний почек Превышает 100 новых пациентов на млн. жителей Превышает 100 новых пациентов на млн. жителей Количество больных терминальной стадией ХПН (тХПН) в странах Европы и США увеличивается на 4-7% в год Количество больных терминальной стадией ХПН (тХПН) в странах Европы и США увеличивается на 4-7% в год Количество больных тХПН в России увеличивается на 12% в год Количество больных тХПН в России увеличивается на 12% в год

Стадии хронической почечной недостаточности 1 стадия СКФ 90 мл/мин 1 стадия СКФ 90 мл/мин 2 стадия СКФ мл/мин 2 стадия СКФ мл/мин 3 стадия СКФ мл/мин 3 стадия СКФ мл/мин 4 стадия СКФ мл/мин 4 стадия СКФ мл/мин 5 стадия СКФ <15 мл/мин 5 стадия СКФ <15 мл/мин СКФ- скорость клубочковой фильтрации

По данным крупных регистров Распространенность стойкого снижения СКФ (15-59 мл/мин) составляет не менее 3,8% в общей популяции Распространенность стойкого снижения СКФ (15-59 мл/мин) составляет не менее 3,8% в общей популяции При этом только ¼ лиц информирована о наличии у них ХБП При этом только ¼ лиц информирована о наличии у них ХБП

Осложнения тХПН АНЕМИЯ АНЕМИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

АНЕМИЯ Целевой уровень Hb г/л (не более 130 г/л) Целевой уровень Hb г/л (не более 130 г/л) Целевой уровень Ht 33-36% Целевой уровень Ht 33-36%

Проявления анемии Слабость Слабость Одышка Одышка Плохое самочувствие Плохое самочувствие Рассеянность Рассеянность Расстройства сна Расстройства сна Повышение АД Повышение АД Тахикардия Тахикардия Снижение иммунитета Снижение иммунитета И др. И др.

Причины анемии Снижение выработки эритропоэтина в почках Снижение выработки эритропоэтина в почках Дефицит железа (ферритин нг/мл, КНТ- 30%) Дефицит железа (ферритин нг/мл, КНТ- 30%) Дефицит фолиевой кислоты Дефицит фолиевой кислоты Дефицит вит.В12 Дефицит вит.В12 Хронические кровопотери Хронические кровопотери Кровотечения Кровотечения Инфекции Инфекции Неадекватный гемодиализ Неадекватный гемодиализ

Лечение анемии Препараты эритропоэтина (Эпрекс, Рекормон, Эральфон, Эпокрин, Эритростим, Аранесп, Мирцера) Препараты эритропоэтина (Эпрекс, Рекормон, Эральфон, Эпокрин, Эритростим, Аранесп, Мирцера) Препараты железа (Венофер, Космофер) Препараты железа (Венофер, Космофер) Минимизация кровопотерь Минимизация кровопотерь Адекватный гемодиализ Адекватный гемодиализ Лечение сопутствующих осложнений Лечение сопутствующих осложнений

Артериальная гипертензия Целевое АД < 140/90 мм рт.ст. Целевое АД < 140/90 мм рт.ст. Контроль гипертензии Контроль гипертензии оказывает благоприятное воздействие на состояние сердечно-сосудистой системы, предотвращает повреждение повреждение органов-мишеней

Причины артериальной гипертензии у пациентов с тХПН Избыток в организме натрия и жидкости Избыток в организме натрия и жидкости Избыток сосудосуживающих факторов Избыток сосудосуживающих факторов Недостаток вазодилатирующих факторов Недостаток вазодилатирующих факторов

Лечение артериальной гипертензии Подбор «сухого веса» Подбор «сухого веса» Ограничение в рационе жидкости и отказ от поваренной соли Ограничение в рационе жидкости и отказ от поваренной соли Контроль натрия в диализате Контроль натрия в диализате Медикаментозная коррекция Медикаментозная коррекция

Вторичный гиперпаратиреоз- многофакторное прогрессирующее заболевание Кальциноз Вторичный Гиперпаратиреоз Заболевание костей Отклонения лабораторных показателей

Целевые показатели фосфорно- кальциевого обмена у пациентов на гемодиализе Р 1,1-1,78 ммоль/л Р 1,1-1,78 ммоль/л Са 2,1-2,37 ммоль/л Са 2,1-2,37 ммоль/л ПТГ пг/мл (16,5-33 пмоль/л) ПТГ пг/мл (16,5-33 пмоль/л)

Нормальный Ca 2+ PO 4 3– Высвобождение Кость Почки Ca 2+ реабсорбция PO 4 3– экскреция PTH Нормальный обмен минеральных веществ Brown EM. In: The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2 nd ed Bilezikian JP et al. (eds) ПТГ, паратиреоидный гормон паратиреоидный гормон Ca 2+ Паращитовидные железы Кальцитриол

VDR Секреция ПТГ Синтез ПТГ Пролиферация клеток Причины ВГПТ: гипокальциемия стимулирует синтез ПТГ Rodriguez M et al. Kidney Int 1991;40:1055–62 Tallon S et al. Kidney Int 1996;49:1441–6 Naveh-Many T et al. J Clin Invest 1995;96:1786–93 Кальцитриол Фосфор Ca 2+ ПТГ Ca 2+

Причины ВГПТ : гиперфосфатемия стимулирует синтез ПТГ Almaden Y et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:1845–52 Naveh-Many T et al. J Clin Invest 1995;96:1786–93 Denda M et al. Am J Kidney Dis 1996;28:596–602 VDR CaR Кальцитриол Фосфор Ca 2+ Секреция ПТГ синтез ПТГ Пролиферация клеток PTH ПТГ Секреция ПТГ Синтез ПТГ Пролиферация клеток

Причины ВГПТ : дефицит кальцитриола Navey-Many T et al. J Clin Invest 1990;86:1968–75 Parfitt AM. Kidney Int 1997;52:3–9 Almaden Y et al. Kidney Int 2003;64:2311–7 VDR CaR Кальцитриол Фосфор Ca 2+ Секреция ПТГ синтез ПТГ Пролиферация клеток PTHПТГ Синтез ПТГ Пролиферация клеток

Прогрессирование ВГПТ: паратиреоидная гиперплазия Норма Диффузная Начальная стадия узловатости Нодулярная Единичный узел Непрерывная функциональная потребность Объем железы Секреторные клетки Adapted, with permission, from Tominaga Y et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 1996;5:336–41 VDR CaR Нормальный Очень высокий ПТГ VDR CaR

Нодулярная гиперплазия Резистентный ВГПТ VDR CaR Ca 2+ Фосфор Гиперкальциемия Rodriguez M et al. Kidney Int Suppl 2002;80:155–60 Tominaga Y et al. Semin Surg Oncol 1997;13:78–86 ПТГ > 800 пг/мл + –

Проявления ВГПТ Боль в костях Боль в костях Нарушения Нарушения моделирования костей, минерализации, массы линейного роста или прочности кости Переломы Кардиотоксический эффект Артериальная гипертензия Кальциноз сосудов и мягких тканей Анемия Нейропатия

Кальциноз сосудов и мягких тканей

Лечение ВГПТ Гипофосфатная диета (<1000 мг) Гипофосфатная диета (<1000 мг) Фосфор-связывающие препараты Фосфор-связывающие препараты Увеличение диализного выведения фосфатов Увеличение диализного выведения фосфатов Активные метаболиты витамина D3 (альфакальцидол, кальцитриол) Активные метаболиты витамина D3 (альфакальцидол, кальцитриол) Селективные активаторы рецепторов к витамину D Селективные активаторы рецепторов к витамину D Кальцимиметики Кальцимиметики Паратиреоидэктомия Паратиреоидэктомия

Гипофосфатная диета Категорически не рекомендуется Категорически не рекомендуется

Препараты, связывающие фосфор Карбонат кальция Карбонат кальция Ацетат кальция Ацетат кальция Ренагель Ренагель Алмагель Алмагель ВАЖНО: употреблять не более 2000 мг кальция в сутки кальция в сутки

Чем опасен избыток кальция?

Активные метаболиты витамина D3 ( альфакальцидол, кальцитриол) Снижение уровня ПТГ Снижение уровня ПТГ Гиперкальциемия Гиперкальциемия Гиперфосфатемия Гиперфосфатемия Повышение CaxPO 4 Повышение CaxPO 4 Кальциноз мягких тканей и сосудов Кальциноз мягких тканей и сосудов Кальцифилаксия Кальцифилаксия

Активаторы рецепторов к витамину D Снижение уровня ПТГ Снижение уровня ПТГ Гиперкальциемия –меньше, чем активные метаболиты вит D3 Гиперкальциемия –меньше, чем активные метаболиты вит D3 Гиперфосфатемия-меньше, чем активные метаболиты вит D3 Гиперфосфатемия-меньше, чем активные метаболиты вит D3 Кальциноз мягких тканей и сосудов- меньше (в модели на животных) Кальциноз мягких тканей и сосудов- меньше (в модели на животных)

Положительные и отрицательные эффекты витамина D3 должны быть уравновешены 32 Снижение PTH Гомеостаз Ca Гиперкальциемия Гиперфосфатемия Кальцификация

Ограничения терапии витамином D3

Кальцимиметики (аллостерические модуляторы кальциевых рецепторов) Снижение уровня ПТГ Снижение уровня ПТГ Снижение уровня кальция Снижение уровня кальция Не повышают уровень фосфора Не повышают уровень фосфора Замедляют кальцификацию сосудов Замедляют кальцификацию сосудов Уменьшают размеры гиперплазированных ПЩЖ Уменьшают размеры гиперплазированных ПЩЖ

Кальцимиметики уменьшают секрецию ПТГ и пролиферацию клеток паращитовидных желез Goodman WG, Turner SA. Adv Ren Replace Ther 2002;9:200–8 VDR CaR Кальцитриол Фосфор Ca 2+ ПТГ Секреции ПТГ Синтеза ПТГ Клеточной пролиферации

Показания к пара тиреоидэктомии ПТГ > 800 пг/мл ПТГ > 800 пг/мл Наличие аденомы ПЩЖ Наличие аденомы ПЩЖ Наличие кальцифилаксии Наличие кальцифилаксии Отсутствие эффекта от консервативного лечения Отсутствие эффекта от консервативного лечения

Клинический случай Пациентка К. поступила на лечение Пациентка К. поступила на лечение Диагноз: Поликистоз печени и почек, хронический пиелонефрит. ХПН терминальная стадия. Диагноз: Поликистоз печени и почек, хронический пиелонефрит. ХПН терминальная стадия. ЗПТ с ЗПТ с Артериальная гипертензия. Анемия. Вирусный гепатит В. Артериальная гипертензия. Анемия. Вирусный гепатит В.

Состояние при поступлении Рост 165 см Рост 165 см Вес 81 кг Вес 81 кг ИМТ 29,7 кг/м 2 ИМТ 29,7 кг/м 2 Hb 90 г/л Hb 90 г/л Са 2,2 ммоль/л Са 2,2 ммоль/л Р 1,8 ммоль/л Р 1,8 ммоль/л ПТГ ? ПТГ ? Жалобы- слабость и утомляемость Жалобы- слабость и утомляемость

Результаты наблюдения ( гг) Са 2,6-2,9 ммоль/л Са 2,6-2,9 ммоль/л Р 1,12-2,62 ммоль/л Р 1,12-2,62 ммоль/л ПТГ gu|vk ПТГ gu|vk Денситометрия (T-Score) Left Neck -2,9 Денситометрия (T-Score) Left Neck -2,9 Left Wards -3,2, Left Troch -2,2 Total -2,8 (65%)

Диагноз: закрытый субкапитальный перелом субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением Эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом Мура-ЦИТО

Данные обследований ноябрь 2007 г. Денситометрия : Total -3,4 (65%) Денситометрия : Total -3,4 (65%) УЗИ ПЩЖ: Эхографические признаки гиперплазии 4 околощитовидных желез УЗИ ПЩЖ: Эхографические признаки гиперплазии 4 околощитовидных желез Са 3,23 ммоль/л Са 3,23 ммоль/л Р 2,21 ммоль/л Р 2,21 ммоль/л ПТГ 2020 пг/мл ПТГ 2020 пг/мл

Сцинтиграфия ПЩЖ от Признаки новообразования околощитовидной железы (аденомы) справа

Курс этаноловой деструкции ПЩЖ

Данные клинико-лабораторных исследований Са (ммоль/л) Р (ммоль/л) СахР ЩФ (ЕД) ПТГ (пг/мл) α-D3 (мкг/нед) Фев ,141,813, Апр ,821,123, Май ,881,534, Сен ,452,25, ~6~6~6~6 Дек ,081,725, ?

Февраль 2010 г- цинакальцет 30 мг Са (ммоль/л) Р (ммоль/л) СахР ЩФ (ЕД) ПТГ (пг/мл) α-D3 (мкг/нед) Фев ,542,265, Март ,21,793,92004,5 Апр ,331,473, ,5 Май ,161,553,31686 Авг ,581,463, ,5

Настоящее состояние Рост 153 см (-12 см) Рост 153 см (-12 см) Вес 55 кг Вес 55 кг ИМТ 23,5 кг/м 2 ИМТ 23,5 кг/м 2 Hb 140 г/л Hb 140 г/л Са 2,28 ммоль/л Са 2,28 ммоль/л Р 1,46 ммоль/л Р 1,46 ммоль/л ПТГ 386 пг/мл ПТГ 386 пг/мл Жалобы- не предъявляет Жалобы- не предъявляет