Международный и российский опыт терапии наркологических заболеваний: Конфликт методологий и противоречивость научно-доказательной информации International and Russian experience of drug addiction treatment: The conflict of methodology and scientific information Prof.Vladimir Mendelevich, MD, PhD, Doc.Med.Sci. Kazan State Medical University Казанский государственный медицинский университет Kazan, October 15, 2010 «Информация о лекарственных средствах – качественному использованию лекарств»

Конфликт интересов: проф.В.Д.Менделевич не имеет конфликта интересов Данная презентация не имеет поддержки, требующей раскрытия Disclosures Prof. Vladimir Mendelevich has nothing to disclose. Unlabeled/Unapproved Uses Disclosure None

Содержание - Overview Стандарты терапии наркологических заболеваний (сравнительный аспект). Цели лечения в наркологии. The Standards of drug treatment. The goals of treatment. Специфика лекарственных и нелекарственных методов терапии в российской наркологии Drug treatment standards in Russian narcology Роль научной информации в формировании стандартов лечения в наркологии The role of evidence-based information in establishing of drug treatment standards

Конфликт методологий и научно-доказательной информации The conflict of methodology and scientific information Стандарты лечения ВОЗ WHO Drug treatment Standards Стандарты лечения (МЗСР РФ) Russian drug treatment Standards (MOH)

Российская и мировая наркология: на разных путях Russian and International drug treatment standards: one the different roads

Дискуссия о целях лечения в наркологии в ракурсе терапии Discussion about the goals of drug treatment МКБ-10 (ICD-10) -DSM-IV Наркологические расстройства – хронические рецидивирующие заболевания» Drug addiction – primary, chronic, relapsed disease» Выздоровление Recovery Ремиссия Remission Снижение вреда Harm reduction

Ситуация в современной российской наркологии (1) Contemporary situation in Russian narcology About 2,5 million people use narcotic drugs - Более 2, 5 млн наркопотребителей More than are officially registered as dependent on drugs. More than 90% of them are dependent of opiates Более 550 тыс. зарегистрированных в наркодиспансерах, 90% из которых зависимые от опиатов (опиоидов) More than overdoses deaths in a year (the level of overdoses deaths in Russia are higher in 15 times than in EU) Более 30 тыс. cмертей от передозировок (в 15 раз больше чем в ЕС) ЕА.Кошкина (2009), В.П.Иванов (2010), ФЦ СПИД (2010)

Ситуация в современной российской наркологии (2) Contemporary situation in Russian narcology About 500 thousand officially registered HIVcases, 67% of patients infected by IDU new cases HIV in 2008, about in 2009 (NB: in Eastern Europe and Central Asia – new cases, in Western and Central Europe – ) Более 500 тыс. ВИЧ-инфицированных, 67% из которых инфицировались инъекционным путем. Около 60 тыс. новых случаев ВИЧ в 2009 г. Effectiveness of drug-free treatment - only 8,6% one year remission Эффективность годовой ремиссии - 8,6% UNAIDS (2010), ЕА.Кошкина (2009), ФЦ СПИД (2010)

Частота новых случаев ВИЧ в Европе (инъекционный путь) New HIV-cases in Europe (injection transmission) WHO (2004) Наркология в эпоху ВИЧ Drug addiction in HIV epocha

10 Употребление алкоголя в России и странах мира Alcohol use in Russia and other countries А.З.Фаррахов (2010)

Sweden Thailand Switzerland Russia USANetherlands China Iran Former USSR Australia Canada EU India Repressive Стратегии наркологической помощи Strategies of narcological care BalanceLiberal

- доступность любой из форм лечения - availability of all forms of treatment - доступность помощи и лечения в разных местах (на дому, в больнице, тюрьме..) - availability of care in different places (home, hospital, prison…) - доступность интегративной помощи - availability of integrative care (including treatment of co- morbidity pathology) - соблюдение прав пациента на лечение - drug addicts have rights to treatment Стратегия баланса - Balance strategy (UNODC)

Модели наркологической помощи - Models of narcological care Комплексная Альтернативная Drug-free Снижение вреда Harm reduction Drug-freeHarm reduction Ступенчатая Drug-free Harm reduction Спиралевидная Drug-free Harm reduction

Рекомендации ВОЗ и УНПООН WHO & UNODC Guidelines

Европа, Северная и Южная Америка, Юго-Восточная Азия, Австралия и Океания Europe, N.& S.America, Asia, Australia & Oceania: Снижение вреда – Harm reduction Россия, Япония (Russia, Japan): Drug free Доминирующие модели Dominant models

Конфликт методологий и научно-доказательной информации The conflict of methodology and scientific information Информация о современной методологии терапии наркологических заболеваний, поддерживаемых профессиональными сообществами и ВОЗ, в РФ носит искаженный характер The information about effectiveness of drug treatment strategies supported by profissionals and WHO has an incorrect interpretation in Russia Низкая эффективность терапии наркологических заболеваний в РФ обусловлена игнорированием принципов доказательной медицины The bad outcomes of drug treatment in Russia correllelated to ignoring of principals of evidence-based medicine

Стандарты лечения в мировой и отечественной психиатрии и наркологии и доказательная медицина Treatment standards (WHO – Russia) - Единые при терапии психических и поведенческих расстройств (sch., биполярное аффективное расстройство, личностные расстройства, органические психические расстройства и пр.) - Identical treatment standards of schizophrenia, bipolar affective disorders, organic disorders and other psychiatric disorders Сходные при терапии алкоголизма* - Similar treatment standards of alcohol addiction Различные при терапии опиоидной зависимости - Different treatment standards of opioid addiction

Стандарты лечения больных с опиоидной зависимостью Treatment standards of opioid addiction «Средства подавления патологического влечения при опиоидной зависимости» «Specifically anti craving drugs» WHO - opioid agonists & antagonists ВОЗ агонисты и антагонисты опиодиов Russia - neuroleptics, antidepressants, anticonvulsants, opioid antagonists Россия нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, антагонисты опиодов

Приказ Минздрава РФ от 28 апреля 1998 г. N 140 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных» Лечение опийной наркомании 1. Антидепрессанты: амитриптилин, кломипрамин, мапротилин, тианептин, имипрамин, пирлиндол, пароксетин. 2. Средства, подавляющие влечение к наркотикам, корректоры поведения: хлорпромазин, галоперидол, галоперидола деканоат, флюфеназин, клозапин, тиоридазин, перициазин, левомепромазин, трифлуоперазин, триседил, хлорпротиксен, перфеназин, сульпирид, Антиконвульсанты: карбамазепин, фенитоин. 3. Ноотропы: пикамилон, гопантеновая кислота. 4. Препараты, влияющие на процессы тканевого обмена: эссенциале. 5. Аналептики: никетамид, сульфокамфокаин. 6. Спазмолитические и антиангинальные средства: папаверин, нитроглицерин, пептоксифиллин. 7. Антиаритмические средства: пропранолол. 8. Препараты калия: калия, магния аспарагинат. 9. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, тиоктовая кислота, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота. 10. Аминокислоты: гамма-аминомасляная кислота. 11. Немедикаментозная терапия: электротранквилизация, психотерапия, массаж, акупунктура.

Nonsense: Нейролептики в купировании аддиктивного влечения при опиоидной зависимости Галоперидол и др. Показания к применению: -психомоторное возбуждение различного генеза -бред и галлюцинации -острый тревожно-депрессивный синдром с возбуждением -хорея Гентингтона -возбуждение, агрессивность -заикание -неукротимая рвота и икота -синдром Туретта Vidal

Национальный стандарт РФ ГОСТ Р «Протоколы ведения больных. Общие положения» (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 5 декабря 2006 г. N 288-ст) 4.2 Для обоснования требований протокола разработчики используют результаты научных исследований, организованных и проведенных в соответствии с современными принципами клинической эпидемиологии. Результаты научных исследований должны быть использованы для обоснования включения в протокол методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. 4.3 При включении в протокол конкретной медицинской технологии в нем указывают уровень убедительности доказательств целесообразности ее применения согласно унифицированной шкале оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий

«Контент-анализ статей об эффективности методов лечения наркологических заболеваний в ведущем специализированном российском журнале «Вопросы наркологии» за годы (ННЦ наркологии), показало, что только 1 работа из 22 (4,5% публикаций!) отвечала современным критериям научной публикации. Остальные игнорировали принципы доказательной медицины». О.Айзберг (2008)

Стандарты лечения больных с опиоидной зависимостью Treatment standards of opioid dependance Психотерапия Psychotherapy WHO - CBT ВОЗ когнитивно-поведенческая терапия Russia hypnosis, «rational psychotherapy» Россия гипноз (эмоционально-стресовая психотерапия), суггестия, рациональная психотерапия

The types of treatments used in Russia (coding) Типы лечения, используемые в России («кодирование») Более 80% - кодирование More than 80% of treatment is a short-term psychotherapy, co- called coding (classical or Ericsonian hypnosis).

The types of treatments used in Russia (some years ago) "therapeutic spanking - поркотерапия S.Sperannski, M.Chukhrova et al. (2004) "therapeutic effect by influence on endorphin pathway

The types of treatments used in Russia (some years ago) neurosurgery - stereotaxic bilateral criocyngulotomy S.Medvedev (2004)

Russian narcology: Moralistic and clerical paradigm The great influence of Orthodox Church

В.Д.Менделевич (2006) Терапевтические приоритеты российских наркологов (%) Therapeutical preferences of Russian narcologists (%)

Мировая и российской наркология: терапевтические парадигмы International and Russian narcology 1.Несовпадение стандартов терапии 2.Несходство принципов лечения 3.Различия критериев оценки эффективности Где истина? Почему игнорируются принципы доказательной наркологии и данные международных исследований?

Перспективы развития российской наркологии Perspectives in Russian narcology изоляционизм или интеграция в мировое научное сообщество? isolation or integration into international scientific society? - Внедрение методов доказательной медицины Пересмотр стандартов лечения и приведение его в соответствие с ВОЗовскими и общемировыми Изменение критериев оценки эффективности терапии Отказ от патерналистской и моралистической модели

К 100-летию нереализованной идеи доказательной наркологии в России 100 years of idea of interdiction of evidence-based medicine in Russian narcology 1911 год «Необходимо создать научно обоснованную систему оказания наркологической помощи» «It is nessecity to establish evidence-based drug addiction treatment» МОЖЕТ БЫТЬ НЕ СТОИТ ЖДАТЬ ЕЩЕ 100 ЛЕТ?

Международный и российский опыт терапии наркологических заболеваний: Конфликт методологий и противоречивость научно-доказательной информации International and Russian experience of drug addiction treatment: The conflict of methodology and scientific information Prof.Vladimir Mendelevich, MD, PhD, Doc.Med.Sci. Kazan State Medical University Казанский государственный медицинский университет Kazan, October 15, 2010 «Информация о лекарственных средствах – качественному использованию лекарств»