Гіпертонія: Огляд VI протоколу Об`єднаного національного комітету (ОНК) Презентація Фреда Джоргенсена, д-р медицини та Ейлін Гарвен, дипломована медсестра

ГІПЕРТОНІЯ I. Огляд VI протоколу ОНК II. Скрінінг населення III. Проект покращення якості лікування

I. Введення до протоколу VI (ОНК) Національний інститут здоров`я (НІЗ) у 1972 році розробив національну навчальну програму з профілактики високого кров`яного тиску Гіпертонія є поширеним захворюванням у США Рівень нелікованої гіпертонії був дуже високим З часу випуску I-го протоколу ОНК, показники обізнаності населення, лікування та контролю гіпертонії покращились

Таблиця 1. Тенденція росту обізнаності населення, лікування та контролю високого кров`яного тиску у дорослих, в США у роках ДПНЗХ * II ДПНЗХ III (Етап 1) ДПНЗХ III (Етап 2) Обізнаність Лікування Контроль ДПНЗП * – дослідження з питань національного здоров`я та харчування

Введення (продовження) З часу випуску I-го протоколу ОНК в США зменшився середній рівень кров`яного тиску Рівень гіпертонії та пов`язані з нею показники захворюванності та смертності знизились Затрати на лікування гіпертонії (прямі та непрямі) є дуже високими ($254 мільярди на рік)

Білі чол. Білі жін. Чорні чол. Чорні жін. Рік Графік 2. Зниження проценту смертності населення від артеріально-серцевих захворювань в США у р.р. Показники приведені за статевими та расовими ознаками та з корекцією на вік. Зниження смертності населення від артеріально-серцевих захворювань в цілому складає 53.2%. Підготовлено Національним інститутом захворювань серця, легень та крові при використанні статистичних даних Національного центру статистики охорони здоров`я США. Корекція на вік проведена відповідно статистиці перепису населення США 1940 року. % Зниження

Білі чол. Білі жін. Чорні чол. Чорні жін. Рік Графік 1. Зниження проценту смертності від інсультів в США у р.р. Показники приведені за статевими та расовими ознаками та з корекцією на вік. Зниження смертності населення в цілому від інсультів складає 59.0%. Підготовлено Національним інститутом захворювань серця, легень та крові при використанні статистичних даних Національного центру статистики сфери охорони здоров`я США. Корекція на вік проведена відповідно статистиці перепису населення США 1940 року. % Зниження

Успіхи впровадження протоколів I-V ОНК: Стабілізувався рівень смертності від ішемічної хвороби серця та інсультів Підвищується рівень частоти ниркової недостатності та застійної серцевої недостатності VI протокол ОНК був розроблений у відповідь на ці тенденції

Рік Графік 3. Показник частоти зареєстрованої при лікуванні останньої стадії ниркової недостатності у р.р., на мільйон населення з корекцією на вікові, расові та статеві ознаки. Зірочка вказує на умовні дані. Джерело: Американська система сбору данних по ниркових захворюваннях, 1997 рік. Частота на мільйон населення

Графік 4. Превалентність випадків застійної серцевої недостатності у різних вікових групах, та Джерело: Дослідження з питань національного здоров`я та харчування ( та ), Національний центр статистики охорони здоров`я. Вік Процент

Що являє собою VI протокол ОНК? Національна освітня програма з профілактики високого кров`яного тиску - координований багатопрофільний проект Робочі групи лікарів первинної медико- санітарної допомоги визначили структуру рекомендацій (зробили її зручною для користувача) Всі існуючі факти, що публікувались починаючи з 1992 року, з метою посилення методу наукової обгрунтованості

Цілі VI протоколу ОНК 1. Запобігти зростанню рівня кров`яного тиску у процесі старіння 2. Зменшити кількість захворювань на гіпертонію 3. Підвищити обізнаність і профілактичні заходи 4. Покращити контроль за гіпертонією 5. Зменшити ризик серцево-судинних захворювань

Цілі VI протоколу ОНК (продовження) 6. Підвищити рівень та значимість виявлення солітарної артеріальної систолічної гіпертонії 7. Підвищити рівень виявлення вищої межі норми кров`яного тиску 8. Зменшити варіативність лікування залежно від расових/соціально-економічних/регіональних ознак. 9. Створити більше можливостей для лікування 10. Вдосконалити програми по роботі з населенням

II. Вимірювання КТ та його клінічна оцінка Гіпертонія –Визначення: систолічний > 140, діастолічний > 90 АБО Прийом ліків від гіпертонії Спостереження базуються на показниках кровяного тиску при першому вимірюванні

Виявлення та підтвердження Починається з відповідних вимірювань! –Сядьте на стілець (руки на рівні серця; спираючись) –Не куріть і не вживайте кофеїну за 30 хвилин до вимірювання –Поміряйте тиск після 5-хвилинного відпочинку –Манжет повинен покривати 80% плеча –Поява 1-го звуку = систолічний тиск –Зникнення останнього звуку = діастолічний –2 вимірювання або більше, принаймні з інтервалом у 2 хвилини, береться усереднене значення

Таблиця 3. Рекомендації відносно подальшого спостереження дорослих з урахуванням показників кров`яного тиску при першому вимірюванні. Перше вимірювання, кров`яний тиск, мм рт. ст. * СистолічнийДіастолічнийРекомендується подальше спостереження Повторна перевірка раз у 2 роки Повторна перевірка раз у рік Перевірка протягом 2 місяців Спостерігайте самі, або направте до лікувальної установи протягом одного місяця Спостерігайте самі, або направте до лікувальної установи негайно, або протягом одного тижня, в залежності від клінічної ситуації * Якщо систолічні та діастолічні категорії відрізняються, виконуйте рекомендації щодо частіших перевірок (наприклад, 160/86 мм рт. ст. спостерігайте, або направте на лікування протягом місяця) Перегляньте розклад подальшого спостереження в залежності від наявності достовірної інформації попередніх показників вимірювання КТ, факторів ризику серцево-судинних захворювань, або порушень основних органів. Порадьте пацієнту змінити спосіб життя ( Див. 3 розділ тексту)

Таблиця 2. Класифікація кров`яного тиску дорослих (старше ніж 18 років) Кров`яний тиск (мм рт. ст.) Категорія Систолічний Діастолічний Оптимальний Нормальний Вища границя норми Гіпертонія Стадія 1 Стадія 2 Стадія 3 та або

Оцінка гіпертонії Виявіть відомі вам причини гіпертонії Перевірте стан органу-мішені або наявність серцево-судинних захворювань Оцініть стадію захворювання Проаналізуйте ефективність лікування Визначте інші фактори ризику серцево- судинних захворювань Виявіть інші супутні хвороби, що можуть впливати на лікування

Оцінка (продовження) Анамнез Фізичне обстеження Лабораторні аналізи Інші діагностичні процедури

Анамнез – головні питання довготривалість гіпертонії ішемічн хвороба серця застійна серцева недостатність інсульт/перехідний ішемічний напад захворювання періферичних судин гіперліпідемія подагра статевий розлад інші супутні захворювання діабет захворювання нирок

Сімейний анамнез гіпертонія ішемічна хвороба серця у ранньому віці інсульти діабет гіперліпідемія захворювання нирок

Анамнез - стиль життя недавня зміна ваги проведення дозвілля куріння вживання алкоголю оцінка дієти натрій, жир, кофеїн вживання лікарських трав

Анамнез - вживання ліків прописані ліки алергії несприятливі реакції таємне вживання наркотиків вживання лікарських трав

Анамнез- соціальні фактори ситуація в сім`ї місце роботи стрес фінансова ситуація рівень освіти мотивація до змін

Фізичние обстеження Вимірювання КТ 2 або більше разів Зріст/вага/талія Фандоскопія ока Прослуховування шиї на наявність шумів Обстеження щитовидної залози Здутта яремної вени Живіт Серце Пульс Набряки Неврологічне обстеження

Лабораторні дослідження- обов`язкові Дослідження сечі Повний аналіз крові Кров на електроліти Кров на глюкозу Кров на креатінін Кров на сечовину і азот Кров на ліпіди 12 основних позицій електрокардіограми

Лабораторні дослідження- не обовязкові Сеча на білок (добовий збір) Аналіз на очищення креатинину Кислотність сечі Кров на кальцій Гемоглобін крові A1c Гормони щитовидної залози Обмежена ехокардіограма

Превалентність діагностичних факторів гіпертонії у пацієнтів з певними набором клінічних характеристик Клінічні характеристикиТип гіпертоніїПревалентність Гіпертонія резистентна до ліків, або збільшений Артеріальна (> 0.23 мг/дцл) креатинин з інгібітором АКФ реноваскулярна 20 _________________________________________________________________________________________________ Гіпертонія почалася після 60 років Артеріальна реноваскулярна 10 Діастолічний кров`яний тиск >110 мм рт. ст. Артеріальна реноваскулярна 6 Гіпертонія почалася після 60 років та діастолічний кров`яний тиск >110 мм рт. ст. Артеріальна реноваскулярна 25 Гіпертонія та попередній показник Калію сироватки <3.4 мекв /л Артеріальна реноваскулярна 15 Сугестивні симптоми феохромоцитоми Феохромоцитома 0.5 Чисельні (4 або більше) характерні ознаки Синдрому Кушінга Синдром Кушінга Гіпертонія і гіпокалієміяГіперальдостеронізм 50 АКФ – ангіотензин конвертуючого ферменту

Діагностичний алгоритм оцінки гіпертонії Вимірювання кров`яного тиску під час скрінінгу Підтверджуються показники первинного вимірювання, а також показники двох останніх візитів Повна діагностична оцінка Підозрюється другорядна причина (вік старше 60 років, первинний діастолічний кров`яний тиск >110 мм ртуті, гіпокаліємія, важко контролювати високий кров`яний тиск, ознаки синдрому Кушінга, або феохромоцитома Починайте лікування ідіопатичної гіпертонії Перевіряйте кров`яний тиск під час усіх послідуючих візитів Призначте додаткові діагностичні дослідження: Зверніть увагу на: 1. Плазмо-метанефріли (феохромоцитома) 2. Дуплексну сонограму або ангіограму магнітного резонансу (артеріальна реноваскулярна гіпертонія) 3. Співвідношення плазмо- альдостерона до реніну (гіпер альдостеронізм) 4. Тест на пригнічення дексаметазону, або добовий сечогінний кортізол (Синдром Кушінга) Так Ні Так Ні Схема 2.

Стратифікація ризику та лікування Співвідношення між кров`яним тиском та ризиком серцево-судинних захворювань є показник постійний та ступінчатий. Таким чином класифікація за стадіями та факторами ризику досить логічна Група ризику залежить від рівня кров`яного тиску, інших факторів ризику, серцево- судинних захворювань (ССЗ), ушкодження органу-мішені (УОМ)

Стратифікація ризику Головні фактори ризику –Паління –Дисліпідемія –Діабет –Вік >60 –Стать –Серцево-судинні захворювання в анамнезі сім`ї (у жінок віком <65 років або чоловіків <55 років)

Стратифікація ризику (продовження) Ушкодження органу-мішені (УОМ) / серцево-судинні захворювання (ССЗ) –Хвороби серця –Інсульт або перехідний ішемічний напад (ПІН) –Нефропатія –Періферичні артеріальні захворювання –Ретинопатія

Стратифікація ризику Основана на показниках КТ та факторах ризику Стадії кров`яного тиску (мм рт. ст) *Група ризику А (відсутні фактори ризику: УОМ/ССЗ Група ризику Б (присутній принаймі один фактор ризику, крім діабету, УОМ/ССЗ Група ризику В (УОМ/ССЗ та/або діабет з або без інших факторів ризику Вища границя норми Зміна способу життя Медикаментозне лікування Зміна способу життя (за 6 місяців) Зміна способу життя (за 12 місяців) Стадія 1 Стадії 2 і 3Медикаментозне лікування

Профілактика і лікування гіпертонії Освіта населення може зменшити ризик захворювання A. Зміна способу життя - Вага - Помірковане вживання алкоголю - Фізична активність - Харчовий натрій - Дієта, що містить калій - Зменшення кількості - Відмова від куріння вживання жиру

Зміни способу життя рекомендовані усім пацієнтам Пацієнти з низьким сукупним ризиком (навіть, якщо рівень тиску сягає 160/100) можуть обходитись без застосування фармакологічних препаратів ще один рік, після чого необхідно призначення ліків Пацієнтам з високим сукупним ризиком (напр. діабетом) рекомендовано приймати ліки навіть якщо їх КТ <140/90

Зміна способу життя Надає можливість профілактики гіпертонії Ефективно впливає на пониження кров`яного тиску Зменшує інші фактори ризику серцево- судинних захворювань при незначних витратах і з мінімальним ризиком

Зміни способу життя Зменшення ваги (якщо необхідно) Помірковане вживання алкоголю Фізична активність Перегляд дієти Релаксація Відмова від куріння

Зменшення ваги Зменшення ваги (на 5 кг) понижує кров`яний тиск людини з зайвою вагою, що страждає на гіпертонію Надлишок жиру у верхній частині тіла (черевній) являє собою ризик виникнення гіпертонії, діабету та ішемичної хвороби серця

Помірковане вживання алкоголю Надмірне вживання алкоголю: – Ризик виникнення високого кров`яного тиску –Може визвати резистентність організму до ліків, що понижують високий кров`яний тиск –Є фактором ризику виникнення інсульту

Помірковане вживання алкоголю Обмежте денну порцію до 1 унції (= 28.6 г) етилового спирту: –(2) пляшки пива у 12 унцій –(2) чарки лікеру по 1й унції –(2) шклянки вина по 5 унцій

Фізична активність Регулярна фізична активність: –Стимулює зменшення ваги –Покращує функціональний статус організму –Зменшує ризик виникнення ССЗ та всіх причин смертності

Фізична активність У людей з нормальним кров`яним тиском, але які ведуть сидячий спосіб життя ризик розвитку гіпертонії підвищується на 20-50% Кров`яний тиск можна зменшити фізичною активністю помірних нагрузок (30-40 хвилин жвавої ходьби кожний день)

Помірне вживання харчового натрію Високий кров`яний тиск пов`язаний з вживанням хлориду натрію. Індивідуальні реакції організму на вживання натрію широко відрізняються: –Більш чутливими є: Люди похилого віку Люди, що страждають від гіпертонії або діабету Темношкірі американці

Помірне вживання натрію Зменшення вживання натрію на грами ( ммоль.) знижує кров`яний тиск від декілька тижнів до пари років Немає доказів, що зменшення вживання натрію представляє ризик для здоров`я.

Помірне вживання харчового натрію Помірне вживання натрію також може: Зменшити необхідність прийому ліків для пониження кров`яного тиску –Понизити втрату калію, визвану прийомом диуретиків –Може зменшити гіпертонію лівого шлуночка серця

Натрій у продуктах харчування В Америці: –75 % натрію потрапляє в організм з вживанням бакалійних продуктів –Середньоденне споживання >3.6 грамів натрію/на день –Рекомендоване споживання натрію = 2.4 гр. на день

Натрій у продуктах харчування Натуральні продукти складають 1/3 натрію американського раціону –продукти тваринного походження –овочі –вода 15% солі, що ми споживаємо, є сіль з нашої з солонки

Натрій у продуктах харчування Решта вживається з продуктами бакалії, харчовими добавками Сіль є дешевою заміною смаку Сіль є харчовим консервантом Сіль розмякшує Сир може бути значним джерелом натрію

Зменшення вживання натрію Не соліть їжу під час готування Перед тим як солити, спробуйте їжу на смак Позбудьтесь солонки (або покладіть її там, де її незручно буде діставати) Спробуйте інші трави та приправи Знайдіть замінники солі

Продукти з високим вмістом натрію М`ясо-ковбасні вироби: ковбаса, бекон, шинка, сосиски Сирні вироби Консервовані супи, овочі, м`ясо Соуси Їжа закусочних та ресторанів Маслини Солені огірки

Вміст натрію в їжі компанії Mакдональдс Гамбургер вагою в 113гр:690 мг Гамбургер вагою в 113гр з сиром:1160 мг Маленька порція картоплі фрі:135 мг Маленька порція картоплі фрі:290 мг Гарячі млинці:600 мг Гарячі млинці з сиропом:750 мг Ковбаса:290 мг

Вживання калію Вживання продуктів харчування, які містять калій може запобігти виникненню гіпертонії та покращити кров`яний тиск у хворих на гіпертонію 90 ммоль/на день – найкращий продукт - свіжі фрукти та овочі (4500мг) Додатковий калій необхідний пацієнтам, що вживають диуретики

Продукти, багаті на калій Молоко, 1 чашка406 мг Банан, 1 невеликий440 мг Йогурт, 1 cклянка531 мг Печена картопля782 мг Помідор, 1 середній300 мг Куряча грудинка350 мг Апельсиновий сік496 мг Морква344 мг

Вживання кальцію Вживання продуктів харчування з низьким вмістом кальцію пов`язане з підвищеною частотою захворювання гіпертонією Збільшене вживання кальцію може знизити кров`яний тиск у хворих на гіпертонію, але ефект є мінімальним Хоч і є важливим для загального стану здоров`я, поки що не існує твердих підстав рекомендувати додаткове вживання кальцію для зниження кров`яного тиску.

Вживання магнію Деякі факти свідчать про зв`язок між недостатнім вживанням магнію та високим кров`яним тиском, але на даний час не існує рекомендацій щодо користі вживання збільшеної кількості магнію для зниження кров`яного тиску.

Інші фактори харчування Харчові жири: –Високий холестерин є головним окремим фактором ризику виникнення ішемiчної хвороби серця –Правильна дієта є важливим елементом в боротьбі проти гіпертонії

Інші фактори харчування Кофеїн: –Може різко підняти кров`яний тиск –Швидко розвивається толерантність до такого ефекту –Не було знайдено прямого відношення між вживанням кофеїну і підвищеним кров`яним тиском

Інші фактори харчування Різноманітні пропорції вуглеводів, часнику, або цибулі у раціоні харчування не виявили ніякого стійкого ефекту зміни кров`яного тиску. Також не помічено стійкого ефекту і від вживання у різних дозах продуктів, багатих на протеін.

Релаксація та зворотній біологічний зв`язок Емоційний стрес може різко підвищити КТ. Методика, що використовується при управлінні стресовими ситуаціями є сумнівною допомогою при лікуванні гіпертонії. На даний момент в медичній літературі не підтримується релаксаційна терапія як метод лікування або профілактики гіпертонії.

Відмова від куріння Тютюн є серйозним фактором ризику появи ішемічної хворoби серця. Кожна сигарета значно підвищує КТ. Позитивний ефект профілактики СС захворювань спостерігається вже протягом першого року після відмови від куріння у всіх вікових групах.

Переваги самостійного контролю за кров`яним тиском Різниця показників дійсної гіпертонії від гіпертонії, що є наслідком синдрому білого халату Оцінка ефекту препаратів для пониження тиску Покращення дисциплінованого ставлення пацієнта до лікування Потенційне зменшення витрат

Правильна техніка є важливою Пацієнт повинен сидіти на стільці так, щоб: –підтримувалась спина –руки були оголені, та підтримувались на рівні серця Вимірювання потрібно починати після 5- хвилинного відпочинку Використовуйте правильний розмір манжети

Дієта DASH : Дієта, що попереджує високий кров`яний тиск 459 дорослих у США Менш ніж 1/3 страждали від гіпертонії Протягом 8 тижнів, одній групі людей навмання призначали одну з трьох дієт: –Дієта -контроль –Дієта фрукти-овочі –Комбінована дієта

Дієта DASH: Дієта, що попереджує високий кров`яний тиск Дієта - контроль: –Рівень жиру та холистерину такий самий, як у середньому раціоні харчування aмериканців –Рівень калію, магнію та кальцію нижчий за середній

Дієта DASH: Дієта, що попереджує високий кров`яний тиск Дієта фрукти-овочі –Згідно з вмістом жиру, насиченого жиру, холистерину та білку відповідає дієті контролю. –Фрукти та овочі замінили деякі мясні та мучні продукти (підвищуючи калій, магній та волокно)

Дієта DASH: Дієта, що попереджує високий кров`яний тиск Комбінована дієта –Менший вміст жиру, насиченого жиру, холистерину та білку ніж у дієті фрукти-овочі та дієті контролю. –Багата фруктами та овочами, а також молочними продуктами з низьким вмістом жиру (що збільшує кількість калію, магнію, кальцію, волокна та білку)

Дієта DASH: Дієта, що попереджує високий кров`яний тиск Протягом 8 тижнів учасникам давали призначену їм їжу Вага тіла і вживання натрію залишались незмінними

Дієта DASH: Дієта, що попереджує високий кров`яний тиск Результати: –Через деякий час кров`яний тиск знижувався і продовжував триматись на одному рівні і вдень і вночі. –Дієта фрукти-овочі дещо знижувала кров`яний тиск, але –Комбінована дієта знижувала кров`яний тиск найкраще

Дієта DASH: Дієта, що попереджує високий кров`яний тиск Вміст овочів і фруктів в обох не- контрольних дієтах був у 8-10 разів більший ніж у звичайній американській дієті Вміст молочних продуктів з низьким вмістом жиру в комбінаторній дієті був у 2-3 більшим за норму До обох не-контрольних дієт додавали горіхи/зернові/бобові, як джерело енергії, магній, калій, білок та волокно

Дієта DASH

Пониження кров`яного тиску спостерігалось не тільки у хворих на гіпертонію, але й у людей з тиском, що відповідає вищій межи норми (тобто у тих, які знаходяться під ризиком розвитку гіпертонії) Дієта DASH (наряду з лікуванням) може також запобігти появі гіпертонії Якщо б усі американці дотримувальсь цієї дієти, то рівень серцевих захворювань зменшився б на 15%, а інсультів на 27%

Нагальті питання боротьби з гіпертонією в масштабах всього населення. Запобігти тенденції підвищення кров`яного тиску з віком Понизити існуючий рівень захворюваності на гіпертонію Підвищити показники обізнаності та виявлення гіпертонії Покращити контроль за гіпертонією Зменшити ризик серцево-судинних захворювань Поглибити розуміння небезпеки кров`яного тиску вищої межи норми Покращити можливості пацієтна щодо лікування Удосконалити громадські програми

Профілактика та лікування гіпертонії Б. Фармакологічне лікування –Явно знижує смертність від серцево-судинних захворювань –Запобігає виникненню інсульту, інфаркту міокарда, застійної серцевої недостатності, ниркової недостатності, інших причин смертності –Найкраще допомагає людям похилого віку –Результати підтверджені в багатьох країнах, не залежно від статі/віку/раси/рівню кров`яного тиску/соціального статусу пацієнта

Ві дн осна користь, зменшення кі лькост і інсультів у % Абсольтна користь, кількістьпопереджених інсультів на 1000 пацієнт-років Частота інсультів серед пацієнтів, які приймали плацебо, випадки/1000 пацієнт- років Мал. 5. Порівняння відносної та абсолютної користі зменшення частоти інсультів у 6 клiнічних дослідженнях, проведених у групах з однаковим абсолютним ризиком інсульту, а також додатково в одній групі з меншим ступенем ризику. Показники частоти включають інсульти з фатальним і нефатальним кінцем

Результат клін. Випадок/ прийому досліджень лікування/ курсу ліків Доза контроль Інсульт Диуретики Висока Диуретики Низька - блокатори ПВКГ Висока Коронарні захворювання серця Диуретики - блокатори ПВКГ Висока Застійна серцева недостатність Диуретики Висока Диуретики Низька - блокатори Загальна смертність Диуретики Висока Диуретики Низька - блокатори ПВКГ Висока Смертність від серцево- судинних захворювань Диуретики Висока Диуретики Низька - блокатори ПВКГ Висока Лікування Краще Лікування Гірше

Л = лікування К = контроль = фатальні випадки ІнсультКХС Смертність від судинних захворювань Інша смертність Діаграма 7. Поєднані результати 5 рандомізованих клінічних досліджень лікування гіпертонії у людей похилого віку. Під час дослідження оцінювався ефект зниження кров`яного тиску у хворих з інсультом, коронарною хворобою серця, на смертність від серцево-судинних захворювань, іншу смертність у загальної кількості 12,483 пацієнтів похилого віку (>60 років) (різниця систолічного кров`яного тиску складала мм рт. рт. ст., а діастолічного кров`яного тиску 5-6 мм рт. ст.) при спостереженні протягом 5 років. Передруковано з видання МакМахон і Роджерс, 120(ст.973) за люб`язної згоди компанії Марсел Декер Інк. Загальна кількість хворих % (СВ) Зниження захворюваності

Основні принципи фармакологічного лікування A. Почніть з низької дози першочергового препарата і повільно підвищуйте дозу Найкраще використовувати активні препарати довготривалої дії Краще дотримання правил застосування Безперервний/постійний контроль кров`яного тиску Захищає проти серцево-судинних випадків на початку захворювання Можуть коштувати менше/потребувати меншу кількість таблеток

Основні принципи фармакологічного лікування A. Першочерговий препарат (якщо тільки не існує безперечного доводудля використання чогось іншого) повинен бути: 1. Диуретик –Знижує захворюваність і смертність –Дихлотиазид, у разі, якщо креатинин > 2.0 –Фуросемід/петльовий диуретик, якщо креатинин >2.0 –Дешевий!

Початковий вибір ліків, продовження. 2. Бета -блокатор –Знижує захворюваність і смертність 3. АКФ –інгібітор – особливо у випадках з пацієнтами високої групи ризику з встановленою ішемічною хворобою серця захворювання коронарної артерії, періферичними судинними захворюваннями, діабетом

Показання до застосування Медикаментозне лікування Обов`зкові показання до застосування, якщо немає протипоказань Цукровий діабет (тип 1) з протеїнурією АКФ І Серцевий напад АКФ І, диуретик Ізольована систолічна гіпертонія Диуретик (першочергово), ЦА (дигідропирідин довготривалої дії) Інфаркт міокарду - блокатори (без ВСА), АКФ І (при систолічній дисфункції) Таблиця 10. Розгляд окремих випадків медикаментозної терапії гіпертонії*

Можуть визивати несприятливі ефекти при поєднаних станах Бронхоспатичні захворювання - блокатори § Депресія - блокатори, центральні ą агоністи, резерпін § Цукровий діабет (типи 1 і 2) - блокатори, високі дози диуретиків Дисліпідемія - блокатори (без ВСА), високі дози диуретиків Подагра Диуретики Блок серця- 2 або 3 - блокатори, §ЦА (не д игідропирідини) Серцевий напад - блокатори (крім карведілола), ЦА (крім аміодипіну безилату, фелодипіну) Захворювання печінки Лабаталол гідрохлорід, метилдопа § Періферійні судинні захворювання - блокатори Вагітність АКФ І, ангіотенсин ІІ блокатори рецепторів § Ниркова недостатність Агенти з низьким вмістом калію Нирковосудинні захворювання АКФ І, ангіотенсин ІІ блокатори рецепторів

Фармакологічне лікування, продовження B. Якщо реакція на першочерговий препарат є неадекватною, додайте препарат іншого класу або, якщо немає реакції/препарат не є стійким, замініть препарат ліками іншого класу

Таблиця 13. Випадки неадекватної реакції на терапію Псевдорезистентність Гіпертензія, як синдром білого халату, або підвищення КТ у кабінеті лікаря Псевдогіпертонія у людей похилого віку Використання манжети звичайного розміру на дуже товстій руці Недотримування правил лікування (див. Табл. 14) Перенасичення рідиною Надмірне вживання солі Прогресуючий нирковий розлад (нефросклероз) Затримка рідини від зниження кровяного тиску Неадекватна терапія диуретиками

Таблиця 13. Випадки неадекватної реакції на терапію Дія та взаємодія лікувальних препаратів Симпатомиметик Носові противозастійні засоби Апетитподавляючі Кокаїн та інші протизаконні засоби Кофеїн Оральні контрацептиви Адреналінові стероїди Лакриця (що міститься у жувальному тютюні) Циклоспорин, такролімус Еритропоетин Анти-депресанти Нестероїдний протизапальний засіб Питання, які стосуються лікувальних препаратів Надмірно низькі дози Неправильний тип диуретика Невірні комбінації Швидка інактивація (напр. гідралазин)

Таблиця 14. Основні принципи, щодо покращення ставлення пацієнта до правил лікування Пам'ятайте про ознаки, що вказують на недотримання пацієнтом правил лікування гіпертонії Визначте мету лікування: знизити кровяний тиск до негіпертензійного рівню з мінімальними, або взагалі без несприятливих ефектів Проводьте з пацієнтами навчання, щодо їх хвороби, а також залучайте пацієнтів і їх сімї у процесс лікування. Порадьте їм вимірювати кровяний тиск вдома. Підтримуйте контакт із пацієнтами; розгляньте можливість спілкування по телефону Лікуйте найменш дорогим і простим засобом Заохочуйте пацієнтів до здорового способу життя Зробіть прийом ліків повсякденним обовязком пацієнта Виписуйте ліки відповідно до фармакологічних принципів, віддаючи перевагу препаратам довготривалої дії Будьте готові припинити неефективне лікування і спробуйте інший підхід Очікуйте несприятливих ефектів, і побудуйте лікування так, щоб запобігти, мінімізувати, або покращити дію побічних ефектів Продовжуйте додавати ефективні та стійкі препарати поступово, у відповідних дозах, щоб досягти мети даної терапії Підтримуйте позитивне відношення, щодо досягнення мети лікування Розгляньте можливість залучення медичної сестри в лікувальний процесс

Розпочніть, або продовжуйте міняти спосіб життя Недосягнення метипониження кров`яного тиску (<140/90 мм рт.ст.). Нижчі показники є метою для пацієнтів з діабетом, або захворюваннями нирок ( див. частину 4 або текст) Першочерговий вибір препаратів (якщо не служить протипоказанням) Легка форма гіпертонії (Основане на вибраних навмання клінічних дослідженнях) Диуретики -блокатори Чітке призначення (Основане на вибраних Спеціальне призначення слідуючих навмання клінічних дослідженнях) лікарських препаратів (Див. табл. 10) Цукровий діабет (тип 1) з протеінурією АКФ інгібітор АКФ інгібітори Ангіотензин ІІ блокатор рецепторів Серцева недостатність -блокатори АКФ інгібітори - -блокатори Диуретики -блокатори Ізольована систолічна гіпертонія Антагоністи кальцію (Люди похилого віку) Диуретики Перевага віддіється диуретикам Дигідропиридин кальцію довготривалої дії Антагоністи Інфаркт Міокарду -блокатори (не ВСА) АКФ інгібітори (при систолічній дисфункції) Почніть з низької дози препарату довготривалої дії один раз на день, далі титруйте дозу. Низькі дози комбінації декількох препаратів також допускаються. Ефект відсутній або несприятл., з побічною дією Ефект неадекватний, але добре переноситься Замініть препаратом іншого класуДодайте ще один засіб іншого класу (Диуретик, якщо ще не використовувався) Продовжуйте додавати засоби інших класів; Розгляньте направлення до спеціаліста з гіпертонії Діаграма 8. Алгоритм лікування гіпертонії. АКФ – означає ангіотензин конвертуючий фермент; ВСА – внутрішньо симпатоміметична активність Недосягнення мети пониження кров`яного тиску Недосягнення мети пониження кров`яного тиску

Окремі випадки: 1.Стійка гіпертонія Кровяний тиск не падає нижче 140/90 (у молодших), або систолічний становить 160 (у пацієнтів похилого віку), які приймають курс терапії з 3х ліків майже в максимальних дозах –Найбільш поширеною проблемою є перенасичення рідиною/недостатність дози диуретиків

2. Гіпертонічний криз гіпертонічна енцифалопатія внутрішньочерепний крововилив нестабільна стенокардія гострий інфаркт міокарда застійна серцева недостатність/набряк легень розшарована аневризма еклампсія Лікування: Вимагає парентерального введення, з метою зниження до 25% протягом 2 годин, потім до 160/100 протягом 6 годин, слід уникати надмірного зниження

3.Діти/дорослі Гіпертонія визначається, якщо КТ> ніж у 95 % населення відповідного віку Не забувайте про другорядні причини Зміна способу життя має велике значення Менші дози ліків Уникайте АКФ інгібітор/ ангіотензин блокатор рецепторів при вагітності/ у сексуально активних жінок Протипоказань щодо активності немає, якщо не присутня відповідна симптоматика

4. Жінки, що приймають оральні контрацептиви (OКЦ) Гіпертонія у 2-3 рази більше поширена серед жінок, які приймають оральні контрацептиви. Особливо це стосується літніх і повних жінок Припиніть вживати таблетки - контролюйте кровяний тиск

5.Вагітність Якщо препарати вживались до вагітності, більшість з них можна вживати і далі (крім АКФІ/АБР) Алдомет (Метилдопа) рахується найбільш поширеним препаратом B-блокатори є безпечними на пізніх стадіях вагітності Лабетолол широко вживається

6. Жінки, що вживають гормони (гіпертонія) Не виявлено значного підвищення кровяного тиску Після призначення гормонотерапії періодично перевіряйте тиск

7. Люди похилого віку Памятайте про псевдогіпертонію, особливо коли КТ є високим, але ще немає ознак враження органу-мішені Будьте уважні при ортостатичній гіпертонії: вимірюйте тиск у сидячому та стоячому положеннях Не нижче 125 систолічного або 65 діастолічного! Первинний агент гіпотиазиду, починати з 1/2 звичайної дози Додайте - блокатор або дигідропирідини блокатору каналів кальцію

Люди похилого віку (продовження) Мета: /90 Уникайте: періферичних адренергічних блокаторів -блокаторів високих доз диуретиків –Якщо старше 80 років, почніть лікувати тільки систолічний тиск >180. Мета систолічного тиску –Не допускайте, щоб діастолічний тиск був нижчий 65!!

8. Інсульт Припиніть лікувати гіпертонію одразу ж після інсульту, якщо тільки тиск не є дуже високим, потім відновлюйте дуже обережно, щоб уникнути різкого падіння

9. Ішемічна хвороба серця Уникайте швидкого надмірного пониження кровяного тиску -блокатори/блокатори кальцію довготривалої дії є ефективними на початку АКФ інгібітори є корисними після інфаркту міокарду

10. Гіпертрофія лівого шлуночка Диуретик + АКФ інгібітор

11. Застійна серцева недостатність Диуретик + АКФ інгібітор Гідралазін + ізосорбід динітрат Низькі дози -блокаторів

12.Захворювання нирок Стежте за тим, щоб тиск був 130/85, або нижче Обмежене вживання натрію Найбільш важливо понижувати кровяний тиск Всі класи ефективні/часто потрібно комбінувати АКФ інгібітор + добре призначити диуретик, якщо креатинин < 3.0 –якщо креатинин піднімається > 30%, перевірте ще раз, якщо підтвердиться, припиніть АКФ І і розгляньте наявність стенозу ниркової артерії –Використовуйте петльовий диуретик (велику дозу), якщо креатинин >2.5

13. Діабет АКФ інгібітор (особливо при нефропатії) Aльфа-блокатори Блокатори кальцію (верапаміл/ділтіазем) Низькі дози диуретиків

14. Астма Уникайте -блокаторів

15. Подагра Уникайте диуретиків

16. При операціях Якщо гіпертонія тільки що діагнозована, використовуйте -блокатори Якщо медикоментозна терапія вже проводиться, відновлюйте лікування після операції якомога скоріше Якщо пацієнт не може приймати ліки орально, використовуйте диуретики парентерально, альфа чи бета блокатори, клонідіновий пластир

17. Аденома простати Альфа-блокатори (не при монотерапії!)