Expertiza medico-legală a deficienţelor profesionale medicale Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu Catedra Medicina Legală Expertiza medico-legală a deficienţelor profesionale medicale Andrei Pădure Şef catedră, d.ş.m., conferenţiar universitar

Conţinut: Introducere; Frecvenţa şi dinamica expertizelor referitoare la calitatea asistenţei medicale; Structura expertizelor după specialităţi medicale; Frecvenţa şi tipul deficienţelor în activitatea chirurgicală.

Pentru a evita greşelile trebuie să le cunoşti!

Introducere Studierea calităţii asistenţei medicale, a principiilor de evaluare clinică, medico-legală şi juridică a acesteia, a cauzelor apariţiei eşecurilor în activitatea medicală, a responsabilităţii personalului medical pentru neajunsurile admise în activitatea profesională sunt la momentul actual unele dintre cele mai actuale şi insuficient cercetate probleme medicale, medico-legale şi socio-juridice. Evaluarea calităţii asistenţei medicale este o procedură managerială de estimare a acceptabilităţii ei sociale, rezultatul căreia are un efect stimulator asupra actorilor implicaţi în acordarea ajutorului medical.

Introducere Raportul Institutului de Medicină (IOM) al Academiei Naţionale de Ştiinţe din SUA (1999) – To Err Is Human (trad.: A greşi este omeneşte)...greşelile practice, inclusiv cele grave nu trebuiesc privite ca un fenomen ruşinos, ci ca o situaţie inevitabilă... (N.I.Pirogov) Un medic ce nu comite greşeli este un specialist care nu a acţionat în viaţa sa profesională, întrucât el desfăşoară de fapt o activitate periculoasă, predispusă în sine la risc şi erori şi, prin urmare, are capacitatea de a produce daune pacientului. Cât de bine nu ar fi organizată activitatea medicală, este de neînchipuit un medic care în procesul acordării ajutorului medical ar putea absolut corect să identifice orice maladie şi la fel de corect să o trateze

Introducere Astfel, atât pe vremuri, cât şi la momentul actual comunitatea medicală este îndemnată a nu ascunde greşeala, dar a o supune unei analize clinice critice în scopul învăţării din aceasta. Însă, pentru ca profesioniştii să înceapă denunţarea greşelilor proprii este necesară o radicală schimbare culturală, o trecere de la cultura vinovăţiei la cea a comunicării şi învăţării din erorile comise.

E R O A R E AE R O A R E A EROAREA DE FAPT (ţine de natura actului medical) Este neimputabilă nu a putut fi prevăzută se produce în contextul unei activităţi perfect normale EROAREA DE NORMĂ (ţine de lacune de atitudine profesională); se omologhează cu greşeala poate fi : comisivă (faci ceva ce nu trebuie) omisivă (nu faci ceea ce trebuie)

Eroarea medicală posibilitatea admisă şi recunoscută ca generatoare de interpretări greşite; eroarea se poate datora insuficienţei elementelor ştiinţifice în stabilirea unui diagnostic, al unei evoluţii cu totul particulare şi de aşa natură, încât diagnosticul nu era posibil în condiţiile date; eroarea poate fi comisă chiar şi în condiţiile unei activităţi corecte; situaţia în care medicului nu i se poate reproşa conduita aleasă, întrucât orice alt cadru medical ar fi reacţionat identic in condiţii similare.

Greşeala medicală o încălcare a îndatoririlor profesionale care se stabileşte prin comparaţie cu modul de acţiune al unui alt medic, plasat în aceleaşi condiţii de lucru; o culpă profesională, se realizează prin omisiuni de examinare, intervenţii inadecvate etc.

EROARE VS. GREŞEALĂ Eroarea de domeniul cunoaşterii deseori inevitabilă, deoarece ţine de natura lucrurilor de regulă imprevizibilă în condiţii de comportament medical competent şi prudent poate fi comisă de orice persoană plasată în aceleaşi condiţii de lucru Progresul tehnic poate creşte riscul erorilor, făcându-le şi mai vizibile Greşeala de domeniul corectitudinii medicale evitabilă, deoarece ţine de conduita medicului de regulă previzibilă când lipseşte comportamentul medical competent şi prudent comisă numai de cei care în aceleaşi condiţii de lucru nu respectă regulile de comportament profesional Indiferent de progresul tehnic: n informare insuficientă n încălcarea consimţământului n nesupravegherea pacientului n greşeala de diagnostic n tehnica medicală etc.

Iatrogenie Boli iatrogene - maladiile, procesele şi stările patologice datorate activităţii profesionale ale medicului psihicesomatice: (iatropatii) traumatice toxice septice organizatorice

Incidenţa expertizelor referitoare la calitatea asistenţei medicale În perioada anilor au fost efectuate 1357 de expertize în care a fost analizat nivelul serviciilor medicale, acestea având o oscilaţie anuală între 7 şi 118 cazuri. În raportul numărului total de expertize în comisie pe cazuri complicate (7749) executate în perioada dată de timp, cele referitoare la calitatea asistenţei medicale au reprezentat în mediu 17,51+1,0%, atingând cifra maximă de 64,15+8,2%.

Problemele soluţionate de expertiza medico-legală caracterul procesului patologic de care suferea pacientul; corectitudinea, plenitudinea şi oportunitatea stabilirii diagnosticului clinic; în cazul divergenţelor de diagnostic clinic şi caracterul procesului identificat de comisia de experţi – cauzele şi condiţiile determinante; corectitudinea, plenitudinea şi oportunitatea acţiunilor curative; gradul de respectare a protocoalelor clinice naţionale sau altor standarde de diagnostic şi tratament cu indicarea deficienţelor constatate în acordarea ajutorului medical şi devierilor de la cerinţele standardelor; consecinţele deficienţelor medicale; în cazul decesului pacientului – cauza morţii; legătura de cauzalitate dintre eventualele deficienţe şi consecinţele survenite; obligativitatea prognozării de către medic a consecinţelor acţiunilor (inacţiunilor) sale în virtutea pregătirii sale profesionale; posibilitatea prevenirii consecinţelor apărute, iar în cazul decesului pacientului – posibilitatea salvării vieţii acestuia.

Dinamica expertizelor referitoare la asistenţa medicală î n R.M. î ntre anii (abs.)

Introducere Cauzele preocupării pacienţilor faţă de calitatea asistenţei medicale: reformele ce au loc în sistemul sănătăţii; apariţia reglementării juridice a relaţiilor dintre medic şi pacient; reformarea continuă a cadrului legislativ; apariţia şi dezvoltarea medicinii prin asigurare; cultura juridică în creştere a pacienţilor; informatizarea semnificativă a societăţii; activitatea mass-media; pierderea încrederii în furnizorii de servicii medicale; sporirea cerinţelor faţă de calitatea asistenţei medicale; aşteptările excesive ale unui rezultat pe care medicul nu este capabil să-l garanteze; disproporţia vădită dintre tempourile rapide de dezvoltare a tehnologiilor contemporane şi înzestrarea slabă a instituţiilor medico-sanitare cu aparataj modern ş.a.

Structura expertizelor pe cauze medicale pe profiluri

Frecvenţa şi structura expertizelor î n funcţie de specialităţile medicale (anii 1962 – 2008) Profil chirurgicalProfil terapeutic specialitateabs.%specialitateabs.% Chirurgie generală34325,28Pediatrie27420,19 Obstetrică/Ginecologie27420,19Terapie1299,51 Neurochirurgie201,47CEMV604,42 Anestezie191,40Neurologie372,73 ORL110,81Infecţioase261,92 Urologie70,52Medicina urgenţă130,96 Traumatologie60,44Ftiziopneumologie60,44 Oncologie60,44Toxicologie40,29 Oftalmologie50,37Medicina de familie70,52 Total profil chirurgical69651,29+1,89Radiologie30,22 Alte715,23Cardiologie20,15 Personal mediu271,99Total profil terapeutic56341,49+2,08 Total expertize t = 3,49p<0,001

Dinamica expertizelor după cele mai frecvente specialităţi pe decade ( )

Aspecte ale responsabilităţii juridice a personalului medical Între anii 1998 – 2008 expertizele cu privire la calitatea asistenţei medicale au fost dispuse mai frecvent pe cazuri penale (68,14%). Mai rar (26,11%) au fost solicitate examinări medico-legale în comisie pe materiale de control. Urmărirea penală şi controalele au fost iniţiate preponderent în temeiul art.213 al Codului Penal, care vizează încălcarea din neglijenţă a regulilor şi metodelor de acordare a asistenţei medicale. Mult mai rar, personalul medical a fost învinuit şi de alte infracţiuni profesionale prevăzute de către legislaţia penală, precum provocarea ilegală a avortului (art.159 CP), efectuarea ilegală a sterilizării chirurgicale (art.160 CP), neacordarea de ajutor unui bolnav (art.162 CP) ş.a. Foarte rar (5,75%) pacienţii sau rudele acestora au solicitat despăgubiri pentru prejudiciul material şi moral cauzat prin acţiunile personalului medical, expertizele fiind dispuse de către instanţele de judecată pe cauze civile.

Structura expertizelor după nivelul staţionarelor în (%)

Structura calităţii asistenţei medicale de profil chirurgical î n anii (%)

Structura existenţei deficienţelor în funcţie de nivelul instituţiilor medico-sanitare ( ) nr. Tipul instituţiei medico-sanitare Deficienţe Total PrezenteAbsenteNestabilit abs.% % % % 1.Staţionar republican37,323892, Staţionar municipal1836,003162,0012, Staţionar raional5455,104141,8433, Combinat433,33866, Ambulator/Particular832,001768, Total8738, ,7341,

Frecvenţa şi tipul deficienţelor constatate în asistenţa chirurgicală ( ) nr.Deficienţe Incidenţa tp abs.P + ES% 1.Organizatorice1112,64+10,021,3p>0,05 2.Diagnostice4855,17+7,187,7p<0,001 3.Tactice4956,32+7,097,9p<0,001 4.Curative6068,97+5,9711,5p<0,001 5.Tehnice1719,54+9,622,0p<0,001 6.Documentare2933,33+8,753,8p<0,001

C auzel e deficienţelor de diagnosticare şi frecvenţa lor ( ) nr.Cauze subiective Incidenţa tp abs.P+ES% 1. De apreciere a datelor subiective (anamneză, acuze) 1225,00+12,502,0p<0,001 2.De examinare clinică2347,92+10,424,6p<0,001 3.De apreciere a datelor paraclinice2552,08+9,995,2p<0,001 4.Subestimarea gravităţii patologiei1225,00+12,502,0p<0,001 Cauze obiective 1. Evoluţie atipică a bolii / stare gravă a pacientului 1327,08+12,332,2p<0, Manifestare scundă a maladiei / timp insuficient 1633,33+11,792,8p<0,001 3.Stări mascante ale tabloului clinic1531,25+11,972,6p<0,001

Structura diagnosticului clinic ( ) Caracterul diagnosticului Corect, complet, oportun Corect, complet, inoportun Corect, incomplet, oportun Corect, incomplet, inoportun Incorect Total abs.% % % % % % 3944,831921,841820,6933,4589,

Frecvenţa deficienţelor tactice ( ) nr.Deficienţele tactice Frecvenţa tp abs.P+ES% 1.De spitalizare1326,53+12,242,2p<0,001 2.De consultare1428,57+12,072,4p<0,001 3.De intervenţie chirurgicală2551,02+10,005,1p<0,001 4.Alte1938,78+11,183,5p<0,001

Structura deficienţelor curative ( )

Caracteristicile tratamentului ( ) Caracterul tratamentului Adecvat, complet, oportun Adecvat, complet, inoportun Adecvat, incomplet, oportun Adecvat, incomplet, inoportun Inadecvat Total abs.% % % % % % 3742,531112,642629,8922,301112,

Structura deficienţelor tehnice ( )

Complicaţiile asistenţei medicale ( )

Caracteristica legăturii de cauzalitate ( )

Semnificaiile fiei medicale a bolnavului de staionar Clinică; Epidemiologică; Instructiv-educativă; Medico-legală; Administrativă; Ştiinţifică.

Frecvenţa neajunsurilor nesemnificative din fişele de staţionar Nr.Neajunsuri Incidenţa abs.P+ES% 1. Completarea necorespunzătoare a compartimentului diagnostic 13430,52+3,98 2. Omiterea complicaţiilor şi a maladiilor concomitente în diagnosticul definitiv 11425,97+4,11

Frecvenţa neajunsurilor semnificative pe compartimentele fişei Nr.Neajunsuri Incidenţa abs.P+ES% I.Generale 1.Înscrieri indescifrabile16337,13+3,78 2.Corecţii14332,57+3,92 3. Descrieri/simptoame înlocuite prin concluzii/sindroame 11826,88+4,08 4.Înlocuirea descrierilor prin expresia în normă8519,36+4,29 5.Informaţii contradictorii368,20+4,57

Frecvenţa neajunsurilor semnificative pe compartimentele fişei Nr.Neajunsuri Incidenţa abs.P+ES% II.Examenul pacientului la internare 1. Neglijarea datelor subiective (acuze, anamneze) 7116,17+4,37 2.Stare generală neargumentată4510,25+4,52 3.Descriere somatică insuficientă4810,93+4,50 4.Status localis descris insuficient / lipsă33175,40+2,37 5.Neindicarea tuturor leziunilor6113,90+4,43 6.Lipsa planului de investigaţii şi tratament12027,33+4,07 7.Acordul pacientului lipseşte / nesemnat14633,26+3,90 8.Consultaţii deficiente13230,07+3,99

Frecvenţa neajunsurilor semnificative pe compartimentele fişei Nr.Neajunsuri Incidenţa abs.P+ES% III.Intervenţii chirurgicale (309 cazuri) 1.Lipsa epicrizei preoperatorii3711,97+5,34 2.Neajunsuri ale managementului anestezic5818,77+5,13 3.Proba de sensibilitate la Novocaină neefectuată10333,33+4,64 4. Anestezicul folosit pentru anestezie locală neindicat 3411,0+5,37 5. Protocolul intervenţiei chirurgicale incomplet / lipsă 6420,71+5,07 6.Lipsa diagnosticului postoperatoriu10935,28+4,58

Diagnosticul la internare Plagă nepenetrantă în cavitatea peritoneală. Revizia plăgii:...plaga se termină în muşchiul rect abdominal.... Laparoscopie:...sânge proaspăt în cavitatea abdominală, în proiecţia plăgii externe, pe suprafaţa internă a peretelui abdominal se determină o plagă.... Intraoperator:...sânge proaspăt în cavitatea peritoneală, leziune a omentului... Diagnosticul postoperatoriu. Plagă penetrantă în cavitatea abdominală cu lezarea omentului, hemoperitoneum.

Frecvenţa neajunsurilor semnificative pe compartimentele fişei Nr.Neajunsuri Incidenţa abs.P+ES% IV.Evoluţia în dinamică Zilnice prescurtate (somatic)20947,61+3,45 Deficienţe în reflectarea evoluţiei procesului (lipsa evoluţiei neurologice, supraveghere rară, absenţa datei (orei) vizitei sau consultaţiei, completare defectuoasă a foii de temperatură) 4818,00+4,32

Cauzele argumentării insuficiente în fişele cu diagnostic neargumentat Nr.CauzaIncidenţa în fişele cu diagnostic ne- argumentat tp abs. P+ES% 1.Descriere insuficientă a leziunilor corporale 6387,50+4,1721,0p<0,001 2.Zilnice prescurtate3447,22+8,565,5p<0,001 3.Scris indescifrabil2940,28+9,114,4p<0,001 4.Consultaţii fără starea obiectivă a pacientului 2636,11+9,423,8p<0,001 5.Lipsa monitorizării stării neurologice 2331,94+9,723,3p<0,001 6.Descrieri înlocuite prin concluzii1520,83+10,492,0p<0,001