СЕРЕДНIЙ ОТИТ (СО) ДIАГНОСТИКА ТА ЛIКУВАННЯ

ВИЗНАЧЕННЯ Гострий середнiй отит –Ефузiя середнього вуха: набрякла або затемнена барабанна перетинка з обмеженою рухливiстю –Плюс ще один або декiлька симптомiв гострого захворювання: Бiль у вусi, гарячка, кашель, видiлення з вуха, дражливiсть, головний бiль, сонливiсть, втрата апетиту, нудота, блювання

ВИЗНАЧЕННЯ Середнiй отит з ефузiєю (СOE) –Попередня назва - серозний отит –Ефузiя середнього вуха без ознак гострої форми захворювання –Часто є наслідком гострої форми середнього отиту, але іноді зустрічається самостійно –Звичайно зникає сам по собi протягом 3 мiсяцiв

ВИЗНАЧЕННЯ Хронiчний середнiй отит з ефузiєю –Ефузiя середнього вуха спостерiгається бiльше 2-3 мiсяцiв. Рецидив гострого середнього отиту –3 або бiльше випадкiв протягом 6 мiсяцiв –4 або бiльше випадкiв на рiк

Епiдемiологiя гострого середнього отиту (ГСО) Звичайно спостерiгається у дiтей вiком вiд 6 мiсяцiв до 3-х рокiв. Значно поширений у Сполучених Штатах: –50% дiтей вiком до 1-го року хворiють на ГСО –70% дiтей вiком до 3-х рокiв хворiють на ГСО Фактори ризику: перебування у дитячому садку, пасивне курiння, штучне вигодовування дитини, використання пустушки.

Патофiзiологiя гострого середнього отиту (ГСО) Дисфункцiя або закупорення євстахієвої труби Проникнення вiрусiв або бактерiй до середнього вуха У бiльшостi випадкiв спостерiгається пiсля респiраторної iнфекцiї верхнiх дихальних шляхiв Патогени: пневмонійний стрептокок (25-50%), H. influenza (15-30%), мікоплазма катаралiс (8-20%), безбактерiальний шлях (25%)

Мастоїдна кiстка Барабанна перетинка Слуховий нерв Євстахiєва труба Три вушнi кiстки Слуховий канал (равлик) Звукопровiднi ходи Балансовий нерв Порожнина середнього вуха

Дiагностика гострого середнього отиту Набрякла або затемнена барабанна перетинка (БП), або гнiйнi видiлення з перфорацiї Обмежена рухливiсть барабанної перетинки, виявлена за допомогою пневматичного отоскопу або тимпанометру Інші ознаки гострої форми захворювання: кашель, бiль у вусi, гарячка, дражливiсть, головний бiль, сонливiсть, втрата апетиту, нудота або блювання.

Показники прогностичної цінності симптомiв БП для дiагностики ефузiї середнього вуха Набрякла БП89% Затемнена БП80% Понижена рухливiсть78% Комбiнацiя99% Червона БП при10% нормальній рухливостi

Вилучення вушної сiрки Для дiагностики важливо бачити 75% БП Для вилучення сiрки можна використовувати пластикову петлю або ложечку Промивання вуха шприцем (тверду вушну сiрку можно помякшити вушними краплями Cerumenex, мiнеральними маслами, глiцерином, або рiдиною Colace за 15 хвилин до промивання) - не слiд застосовувати, якщо спостерiгається перфорацiя БП або введено трубку вирiвнювання тиску.

Задній верхній квадратПередній верхній квадрат КовадлоРозслаблена частина СтременоБоковий відросток молоточка ПупокРукоятка молоточка Задній нижній квадратНапружена частина Передній нижній квадрат

Барабанна перетинка в нормальному стані

Атрофічна барабанна перетинка

Барабанна перетинка в стані ретракції

Запала, затемнена БП ( ефузiя )

Запала БП янтарного кольору ( ефузiя )

Бульбашки за БП ( ефузiя )

Набрякла барабанна перетинка

Набрякла БП з янтарною ефузiєю

Гострий середнiй отит з бульозним мірінгітом

Травматична перфорація

Вухо з трубкою вирiвнювання тиску

Tимпаносклероз

Холестеатома

Пневматична отоскопiя Необхiдно використовувати герметичну затулку - найкраще користуватись дзеркалом з резиновою накладкою Тиск, що створюється резиновою грушою або ротом, передається через гнучку трубку, зєднану з верхньою частиною отоскопу. Аналіз рухливості БП найкраще проводиться при оцiнці стану розслабленості верхньої частини БП.

Пневматичний отоскоп

Завiтайте на сторiнку отоскопiї в Iнтернетi vw1.cfm

Лiкування середнього отиту

Доцільність призначення антибiотикiв Зменшення симптомiв –У 60% дiтей протiкає без симптомiв протягом 24 годин незалежно вiд того чи приймаються антибiотики –При затуханнi хвороби, антибiотики можуть зменшити тривалiсть симптомiв на годин –Найкраще назначати дiтям з помiрними або явно вираженими симптомами

Доцільність призначення антибiотикiв Сприяння видужуванню –Бiльше 80% випадкiв гострих середнiх отитiв проходять самi по собi, без допомоги антибiотикiв –Антибiотики покращують показники видужування лише на 14%

Доцільність призначення антибiотикiв Зменшення гнiйних ускладнень –При гострому середньому отитi, ускладнення на мастоїдит зменшуються завдяки дiї антибiотикiв з 10-20% до 1%. –Завдяки застосуванню антибiотикiв, менiнгiт, як ускладнення гострого середнього отиту, зустрiчається дуже рiдко.

Мастоїдит

Лiкування гострого середнього отиту (ГСO) Ускладнюючi фактори: –Часто дiагноз є невизначеним –Багато випадкiв, що проходять у легких формах не потребують застосування антибiотикiв –Пiдвищується резистентнiсть бактерiй до антибiотикiв –Побiчнi дiї вiд вживання антибiотикiв –Високі ціни на антибiотикi

Лiкування гострого середнього отиту (ГСО) При явному ГСО з помiрними або явно вираженими симптомами негайно призначайте антибiотики. При невизначеному дiагнозi або слабких симптомах допускається спостережливе очікування

Спостережливе очiкування Найкраще пiдходить для дiтей вiком старше шести мiсяцiв з невизначеним дiагнозом або зі слабкими симптомами. Можна доручити відповідальним батькам або опiкуну. Використовуйте вiдповiднi знеболюючi: оральнi (iбупрофен або ацетамiнофен) та/або мiсцево (краплi ауралган).

Спостережливе очiкування Якщо пiсля перiоду спостереження стан пацієнта не покращуться, починайте застосовувати антибiотики. Тривалість спостереження: –24 години для дiтей вiком вiд 6 до 24 мiсяцiв –72 години для дiтей старших цього вiку При такому пiдходi, тiльки в одному випадку з чотирьох необхiдно буде призначати антибiотики, що зменшить ризик побiчних ефектiв i розвитку резистентностi.

Спостережливе очiкування Такий пiдхiд застосовується у Норвегiї, Данiї та Нiдерландах. Збiльшення випадків мастоїдиту оцінюється як 2 на 100,000 дiтей. Зменшення випадкiв побічних дiй антибiотикiв відмічається у 1600 пацієнтів на кожні 100,000. Збiльшення випадкiв ускладнень на менiнгiт не зареєстровано.

Антибiотики при ГСО Амоксiцилiн по 40мг/кг/на добу (при максимальнo допустимій дозі в 500мг/три рази на добу) залишається першочерговим препаратом. У випадках пiдвищеного ризику (рецидив ГСО, перебування дитини у дитячому садку, вживання антибiотикiв у попередньому мiсяцi), рекомендується доза 80 мг/кг/на добу. Роздiлити на 2-3 прийоми протягом доби

Антибiотики при ГСО Тривалiсть лiкування антибiотиками –Норма - 10 днiв –У пацiєнтiв віком від 2-х рокiв і більше при відсутності ускладнень курс лікування складає 5 – 7 днів.

Антибiотики при ГСО Пацiєнтам, якi мають алергiю на пенiцилiн, можна призначати: –Макролiди: азiтромiцин, кларiтромiцин –Трiметопрiм-сульфаметоксазол –Цефалоспорiни 2-го i 3-го поколiнь (слiд остерiгатись пiдвищеної чутливостi до препарату), такі як цефуроксиму аксетил, цефпрозил, цефдiнир –Флюроквинолони (з 18 рокiв i старше)

Неефективне лiкування Постiйний бiль у вусi, гарячка, відчуття нездужання пiсля 3-х днiв прийому антибiотикiв. Перевірте відсутнiсть симптомів i ознак iншого захворювання.

Пiдбiр антибiотикiв при попередньому неефективному лiкуванні Центр по контролю захворюваностi (ЦКЗ) рекомендує: –амоксiцилiн-клавуланат (45мг/кг/на добу) з амоксiцилiном (40мг/кг/на добу), роздiлити на 2 дози, вводити кожних 12 годин. –цефуроксиму аксетил –цефтрiаксон внутрiшньомязово 3 рази на добу –клiндамiцин

Пiдбiр антибiотикiв при попередньому неефективному лiкуванні iншi можливi варiанти: –iншi цефалоспорiни: цефпрозiл, цефподоксiм, цефдiнiр –ацiтромiцин, кларiтромiцин –трiметопрiм-сульфаметоксазол –хинолони: левофлоксацин, моксiфлоксацин (тiльки з 18 рокiв i старше)

Лiкування середнього отиту з ефузiєю (СOE)

Лiкування середнього отиту з ефузiєю (СОЕ) СОЕ є звичайнимнаслiдком ГСО Ефузiя спостерiгається пiсля ГСО: –у 70% дiтей через 2 тижнi –у 50% дiтей через 1 мiсяць –у 10% дiтей через 3 мiсяцi Дiтей з вiдсутньою симптоматикою пiсля ГСО необхiдно повторно оглядати через 1-3 мiсяцi.

Лiкування середнього отиту з ефузiєю (СОЕ) У спонтанних випадках (таких, що не виникають пiсля ГСO), слiд розглянути можливiсть призначення курсу антибiотикiв. Перевiрте слух пацiєнта, якщо двохстороння ефузiя продовжується 3-6 мiсяцiв. Якщо двохстороння ефузiя продовжується 3-6 мiсяцiв i при цьому спостерігається втрата слуху бiльше нiж на 20 дБ, необхiдно введення трубки вирiвнювання тиску та розгляд доцільності видалення аденоїдiв.

Лікування рецидиву ГСО Визначення: 3 або бiльше випадків ГСО протягом 6 мiсяцiв, або 4 випадки на рiк Кількість випадків ГСО зменшується на 1-3 у рік, по мірі пiдростання дитини. Зменшіть фактори ризику: пасивне куріння, перебування у дитячому садку, годовування дитини з пляшки у ліжку, використання пустушки. Лікуйте першопричину алергій та сінуситів.

Лікування рецидиву ГСО Профілактика антибіотиками має деякі переваги –амоксiцилiн (20мг/кг/на добу), або –сульфісоксазол (гантріцин) 75мг/кг/на добу; Рекомендуйте щомісячно робити аналіз на розгорнуту формулу крові Прийом антибіотиків при інфекціях верхніх дихальних шляхів має мінімальні переваги (не рекомендується). Профілактика антибіотиками підвищує ризик появлення бактеріальної резистентності та побічних ефектів.

Лікування рецидиву ГСО При гострих випадках слід призначати велику дозу амоксiцилiну (80 мг/кг) або амоксiцилiн- клавуланату, які продовжують вважатись першочерговими препаратами. Розгляньте необхiднiсть введення трубки вирiвнювання тиску, особливо при постійній ефузії, або втраті слуху.

Профiлактика середнього отиту Зменшiть фактори ризику: –Пасивне курiння, перебування у дитячому садку, використання пустушки, годування з пляшечки у лежачому положеннi. Заохочуйте до грудного вигодовування. Iмунiзацiя, включаючи конюговану пневмококову вакцину.

Опис випадків Адреса сторінки з описом конкретних випадків СО в Iнтернетi: –