PANCREATITA CRONICĂ DEFINIŢIE: o afecţiune inflamatorie cronică a pancreasului, cu evoluţie progresivă către distrucţie pancreatică exocrină şi endocrină, mergând spre insuficienţă pancreatică PC pancreatita acută (PA) şi nu e o consecinţă a acesteia ( PA evoluează fie spre vindecare, fie spre complicaţii)
PANCREATITA CRONICĂ – Tablou clinic Durerea abdominală – simptomul dominant epigastrică, periombilicală, uneori în bară declanşată de mese abundente sau consum de alcool Steatoreea – semn tardiv, când apare malabsorbţia scaune voluminoase, păstoase, cu miros rânced întotdeauna însoţită de deficit ponderal Anamneză şi tablou clinic de alcoolism cronic – recunoscut sau nu (anamneza colaterală, la aparţinători)
PANCREATITA CRONICĂ – Etiologie Alcoolismul cronic - cea mai importantă cauză a PC (peste 90% din cazuri) necroptic > 45% din alcoolici prezentau modificari morfologice de PC, în absenţa semnelor clinice de boală doza toxica de alcool pur - peste ml alcool/zi la barbat - peste 40 ml alcool/zi la femeie. durata consumului de ani de heavy drinking unii pacienţi pot prezenta concomitent leziuni de tip hepatopatie etanolică (steatoză, hepatită alcoolică sau chiar ciroză hepatică etilică).
PANCREATITA CRONICĂ – Etiologie Hipercalcemia – în hiperparatiroidism Obstrucţii ductale date de : traumatisme pancreatice tumori pancreatice stenoze oddiene anomalii congenitale de tip pancreas divisum (insuficienta fuzionare a ductelor embrionare) Pancreatita ereditară – transmitere AD Malnutriţia – PC tropicală în India Hemocromatoza – diabetul bronzat Litiaza biliară – factor cert pentru PA, nu generează PC Nu se justifică o colecistectomie la pacienţii cu LB asimptomatică pentru a preveni apariţia PC
PANCREATITA CRONICĂ – Patogenie Alcoolism cronic suc pancreatic cu exces de proteine precipită dopuri proteice obstrucţia ductelor mici pancreatice, cu activarea retrogradă a enzimelor pancreatice prin impregnare cu carbonat de calciu calculi Alcoolism alterarea secreţiei de litostatină (care împiedică nucleerea şi precipitarea cristalelor de Ca CO 3 din sucul pancreatic Obstrucţii rupturi, dilatări ductale activarea enzimelor fibroze periductale noi stenoze distrucţii tisulare calcificări
PANCREATITA CRONICĂ – Anatomie patologică Macroscopic: pancreas mic, dur rar hipertrofic, pseudotumoral Microscopic: fibroză, infiltrat limfoplasmocitar în jurul acinilor ducte dilatate neuniform, cu dopuri proteice eventual calculi wirsungieni
PANCREATITA CRONICĂ – Tablou clinic Durerea abdominală – simptomul dominant epigastrică, periombilicală, uneori în bară trenantă, supărătoare, mai rar ocazională, adesea intensă, cvasipermanentă, invalidantă declanşată de alimentaţie, prin stimularea secreţiei enzimatice în 10-20% din cazuri, durerea lipseşte Icter obstructiv – prin compresia capului pancreatic pe CBP Malabsorbţie cu steatoree Diabet zaharat secundar – 50-70% din PC calcifiante Examen obiectiv – de obicei nerelevant durere la palpare în abdomenul superior eventual se poate palpa un pseudochist mare revărsat pleural sau peritoneal
PANCREATITA CRONICĂ – Biologie Creşterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei serice uşoară sau moderată, < decât în PA cvasinormale în PC severe (prin reducerea masei de ţesut pancreatic restant) Steatoree test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin scaun/zi test semicantitativ – coloraţia scaunului cu roşu de Sudan Creatoree - > 2,5 g/zi Hiperglicemie sau TTG alterat
PANCREATITA CRONICĂ – Evaluare imagistică Radiologia – Rgr abdominală pe gol, centrată pe pancreas calcificări pancreatice (în 30% din PC calcifiante) Ecografia – cea mai uzuală metodă de dg în PC avansate calcificări pancreatice difuze heterogenitate pancreatică (aspect inomogen) dilatarea ductului Wirssung peste 3 mm mm calculi wirsungieni (im. hiperecogene cu umbră post.) pseudochiste pancreatice (im. transsonice cu dim. variabile)
PANCREATITA CRONICĂ – Evaluare imagistică Tomografia computerizată metodă exactă şi fidelă de diagnostic şi urmărire a PC indicată pt. evaluarea iniţială sau acolo unde ecografia nu este tranşantă vizualizează chiar calcificări minore, la pacienţi obezi sau meteorizaţi superioară ecografiei (dar la un preţ >) Pancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) utilă şi în cazurile precoce de PC Wirssung neregulat, cu stenoze şi dilatări Ecoendoscopia – utilă şi fidelă în dg PC
PANCREATITA CRONICĂ – Teste secretorii pancreatice Testul Lundth – dozarea enzimelor pancretice în sucul pancretic obţinut prin tubaj duodenal (lipaza, tripsina şi amilaza), după stimulare alimentară Testul cu secretină – stimularea secreţiei pancreatice cu secretină, sau secretină-ceruleină la N volumul secretor şi secreţia de bicarbonat în PC, ambele sunt scăzute Testul PABA – administrarea unui polipeptid ataşat la PABA (acid paraaminobenzoic). Sub influenţa chemotripsinei peptidul se desface de PABA, care se resoarbe şi de elimină prin urină scăderea eliminării PABA semn indirect de suferinţă pancretică Testul pancreolauril – substrat lipidic, marcat cu fluoresceină sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina e desfăcută şi se elimină urinar unde poate fi dozată Testul elastazei 1 fecale – test funcţional pancreatic modern pune în evidenţă insuficienţa pancreatică precoce
PANCREATITA CRONICĂ – Clasificare Forme clinice: PC cu durere (intermitentă sau continuă) PC asimptomatică Forme anatomopatologice: PC obstructivă – cu dilatare importantă de duct Wirsung PC calcifiantă – predomină calcificările din parenchim PC mixtă – cu calcificări şi dilatări ductale
PANCREATITA CRONICĂ – Evoluţie Cronică, cu pusee de exacerbare La început, uneori asimptomatică, în timp simptomatică, cu cel mai important semn – durerea Oprirea totală a consumului de alcool poate avea efect benefic asupra durerii, dar nu totdeauna În timp, apar maldigestia, malabsorbţia, cu denutriţie secundară
PANCREATITA CRONICĂ – Complicaţii Pseudochistul pancreatic – uneori compresiv Abcesul pancreatic – prin suprainfectarea pseudochistului Ascita recidivantă bogată în amilaze nu foarte abundentă serocitrină sau hemoragică Icterul obstructiv – prin comprimarea CBP de capul pancreatic hipertrofic ( dg. diferenţial dificil cu neoplasmul cefalic pancreatic) Tromboza venei splenice sau a venei porte – prin inflamaţia de vecinătate
PANCREATITA CRONICĂ – Tratament Dietetic: suprimarea completă şi definitivă a consumului de alcool evitarea meselor abundente, bogate în lipide şi proteine în episoadele de PA pe fond de PC repaus alimentare, alimentaţie parenterală, sondă nazo-gastrică Medicamentos: analgezice la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral) substituenţi enzimatici pancreatici ameliorează simptomele prin reducerea secreţiei pancreatice preparate cu conţinut mare de lipază (Creon, Panyztrat, Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal) chiar în absenţa malabsorbţiei când există malabsorbţie, minimum U lipază/masă dacă preparatul nu e gastroprotejat, înainte de masă, cu 30 de minute se administrează un antisecretor trigliceride cu lanţ mediu, 40 g/zi (ulei de cocos) dacă maldigestia nu poate fi coectată numai cu substituenţi enzimatici
PANCREATITA CRONICĂ – Tratament Terapia alternativă: Endoscopică: Papilotomie Protezare Extracţie de calculi din ductul Wirsung Chirurgicală: Blocarea plexului celiac – în formele hiperalgice Pancreatectomie subtoltală sau totală Tehnici de derivaţie sau decomprimare (pancreatojejunostomie laterală)