Кафедра факультетской терапии Московского факультета Тактика ведения пациентов с гипертоническими кризами в зависимости от их патогенетического варианта Студентки 6 курса Московского (леч.) факультета 618 А группы Дановой Ирины Алексеевны

Актуальность темы Гипертонические кризы обостряют течение эссенциальной(первичной) и симптоматической(вторичной)артериальной гипертензии Большинство гипертонических кризов развивается у лиц пожилого возраста Гипертонический криз может развиться у лиц, ранее никогда не страдавших повышением артериального давления (острая гипоксия, приступы БА, свинцовая интоксикация, острая порфирия, ущемление грыжи, кровоизлияние в мозг, прием эритропоэтина, циклоспорина, наркотиков, чрезмерное умственное напряжение)

Актуальность темы (по данным конгресса «Человек и лекарство»,апрель 2008) 92 % - повторный гипертонический криз, из них: 62,7 % - в течение года 39,6 – в течение месяца 11,7 – в течение 48 часов

Предрасполагающие факторы Нервно-психические стрессовые ситуации Интенсивная физическая нагрузка Длительная напряженная работа без отдыха, связанная с большой ответственностью Прием накануне большого количества воды/соленой пищи Выраженные изменения метеорологических условий «Акустический» и «световой» стрессы Злоупотребление алкоголем Употребление большого количества кофеин содержащих продуктов Интенсивное курение

Предрасполагающие факторы Употребление сортов сыра, содержащих тирамин(чеддер) Чрезмерная умственная нагрузка, не чередующаяся с активным отдыхом Внезапная отмена бета адреноблокаторов Лечение глюкокортикоидами, трициклическими антидепрессантами(амитриптилином, тофранилом или имипрамином),симпатомиметиками, НПВС Внезапное прекращение лечения клофелином Гипотетические факторы(Маколкин,2000):дисфункция гипоталамуса, климактерические изменения

Непосредственные причины Острая психоэмоциональная травма Острый физический стресс Острая алкогольная нагрузка Интенсивная инсоляция Острая аллергическая реакция Острая интеркуррентная инфекция дыхательных путей Острая задержка мочеиспускания Тяжелая ЧМТ Обширные ожоги кожи Хирургический стресс Повторные эпизоды ишемии головного мозга

Патогенез - - Гиперактивация СНС-увеличение концентрации норадреналина- гиперактивация альфа-адренорецепторов- резкое повышение тонуса артерий и артериол - - Повышенная продукция эндотелием тромбоксана(агрегация тромбоцитов,спазм артериол),эндотелина(сосудосуж.фактор) - - Снижение вазодилятирующей активности эндотелия(снижение продукции оксида азота и простасиклина) - - Повышение продукции гипоталамусом вазопрессина

Патогенез - - Острая/постепенно нарастающая задержка в организме ионов натрия и воды(в т.ч. в стенке артерий и артериол)-быстрый рост ОПСС - - Активация кальциевого механизма ГМК артерий и артериол с развитием их спазма - - Активация РААС - - Прямое токсическое действие АТ II на эндотелиоциты - - Активация тромбоцитов и свертывающих факторов крови, снижение фибринолитической активности эндотелия, развитие ДВС-синдрома

Классификация

Классификация Гипертонический криз с преобладанием нейровегетативного синдром Гипертонический криз с преобладанием нейровегетативного синдром Возникает после стресса, психоэмоциональной нагрузки Жалобы на пульсирующую головную боль, головокружение, тошноту Пациент может быть возбужден, при осмотре -тремор рук, влажные кожные покровы Продолжительность от 1 до 5 часов Часто после криза - обильное мочеиспускание

Классификация Водно-солевой гипертонический криз: Обусловлен активацией РААС Жалобы типичные Возможны различные нарушения зрения двоение в глазах, мушки и пятна перед глазами, выпадение полей зрения, возможно ухудшение слуха Продолжительность до нескольких суток

Классификация Острая гипертоническая энцефалопатия: Причина-нарушение нормального кровоснабжения головного мозга при резком и продолжительном повышении артериального давления Возможна спутанность сознания,судороги,преходящие нарушения речи

Классификация Осложненные Гипертоническая энцефалопатия Геморрагический или ишемический инсульт Субарахноидальное кровоизлияние Отек мозга Расслаивающая аневризма аорты ОЛЖН ИМ / нестабильная стенокардия Эклампсия ОПН Гематурия Тяжелая ретинопатия Неосложненные Отсутствие выраженного пожар.о-м В клинической картине преобладают вегетативные расстройства С низким риском с высоким С-с осложнений -инф/инс послед 2 мес - Ст.напр IV -Нест.стенок - на стас.леч -АД 220/120

Классификация Gifford et al.1991 Криз I (немедленное снижение АД в течение часа)- Криз I (немедленное снижение АД в течение часа)- гипертоническая энцефалопатия, ОЛЖН, острое расслоение аорты, эклампсия, феохромоцитома, при синдроме отмены клонидина, прием пищи и препаратов, взаимодействующих с ингибиторами МАО, инъекции и пероральный прием симпатомиметиков, кокаина Криз II (снижение АД в интервале ч)- Криз II (снижение АД в интервале ч)- высокая диастолическая гипертензия(140 мм рт ст)без осложнений, злокачественная артериальная гипертензия без осложнений, гипертензия в послеоперационном периоде

Диагностические критерии гипертонического криза Относительно внезапное начало Индивидуально высокий уровень АД, причем ДАД, как правило, превышает мм рт ст,а по данным Kaplan(1994),более 140 мм рт ст Наличие признаков нарушения функции ЦНС, энцефалопатии с общемозговой и очаговой симптоматикой Нейровегетативные расстройства Кардиальная дисфункция различной степени выраженности Выраженные офтальмологические признаки Впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек

Дифференциальный диагноз гипертонического криза Различные формы нарушения мозгового кровообращения(ишемический/геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние) Эпилепсия Опухоль головного мозга Инфаркт миокарда Псевдокризы (ДАД не более мм рт ст, но имеется симптоматика, сходная с гипертоническим кризом, имитирующая ее)

Заболевания и состояния, имитирующие гипертонический криз(Kaplan,2001) Системные заболевания СТ(СКВ) Системные васкулиты ОНМК Субарахноидальное кровоизлияние Опухоль головного мозга ЧМТ Состояние после эпилептического припадка Энцефалит Употребление симпатомиметиков Острая интермиттирующая порфирия Гиперкальциемия Острое возбуждение при гипервентиляции

Лабораторные данные и инструментальные исследования Общий анализ крови - неспецифичен Общий анализ мочи- преходящие микрогематурия, протеинурия, редко- транзиторная глюкозурия Биохимия крови- транзиторное увеличение мочевины, креатинина ЭКГ- изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, негативность) преимущественно в левых грудных отведениях, горизонтальная депрессия интервала ST на 1,5 мм от изолинии в I,II,aVL,V5-V6, возможна БЛНПГ, Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий Офтальмоскопия - гипертоническая ангиопатия сетчатки

Лабораторные данные и инструментальные исследования Консультация невролога Консультация нейрохирурга Рентгенография грудной клетки

Экстренное купирование гипертонических кризов Эналаприлат 1,25 мг в/в Клофелин 0,1 мг в/в Эбрантил мг в/в со скоростью 0,5-2 мг/мин Лазикс мг в/в Обзидан 2,5-5,0 мг в/в Дроперидол 5-10 мг в/в Сублингвальный прием препаратов возможен при невозможности достаточного контроля в/в введения

Экстренное купирование гипертонических кризов Возможен сублингвальный Прием Нифидипина, Каптоприла Повторное Измерение АД через мин В течение часа АД должно снизиться на 25-30% по сравнению с Исходным уровнем (но не более!!!!) Тахикардия-B- адреноблокаторы Повышение ДАД, брадикардия - антагонисты кальция Повышение САД+мозговая симптоматика - диуретики

Рекомендации на амбулаторном этапе Самоконтроль АД ежедневно 1 раз в неделю- звонок лечащему врачу («виртуальный визит») Прием антиоксидантов и цито протекторов, помимо антигипертензивной терапии