Значимость правильной диагностики и лечения депрессий в общемедицинской практике

Депрессия – психическое расстройство, в классическом определении характеризующееся триадой признаков: Депрессивный аффект (угнетенное, подавленное тоскливое настроение); Идеаторная заторможенность (снижение психической активности, темпа ассоциативных процессов, представлений, мышления); Психомоторная заторможенность (малоподвижность, однообразие поз, бедность жестикуляции, мимической и речевой экспрессии).

Распространенность депрессивных расстройств

Распространенность ДР - от 3 до 6% в популяции. Риск заболеть ДР - около 20%. От 18-до 25% женщин и от 7 до 12% мужчин перенесли отчетливый депрессивный эпизод; Тяжелые депрессии в 15% случаев завершаются суицидом. Средняя длительность течения нелеченных депрессий составляет 6-8 месяцев.

распространенность ДР среди больных, обращающихся к врачам общей практики, - более 10%; у больных с соматическими заболеваниями еще выше – 22-33% ( рак – 33-40%; инсульт – 47%, инфаркт миокарда – 45%); только в 10-30% случаев ДР распознаются врачами общей практики; лишь 50% больных с диагнозом большого депрессивного эпизода получают адекватную терапию;

Классификация депрессивных расстройств

Эндогенные Психогенные Нозогенные Соматогенные

Эндогенные Психогенные (реактивные, депрессия «без депрессии) - ответ психики на различные психотравмирующие воздействия.

Психогенная «депрессия»Эндогенная депрессия «слышим» депрессию (болтливость больного) «видим» депрессию (больной «малословный») Аггравация Диссимуляция Психотерапия значительно улучшает состояние Психотерапия ухудшает состояние Надежда на светлое будущее Бесперспективность и суицидальная настроенность Аффект: тревога и эмоциональная лабильность, слабодушие, слезливость Аффект: тоска, меланхолия, апатия, слез нет

Психогенная «депрессия»Эндогенная депрессия Витальные функции Инстинкты повышаются, растормаживаются Инстинкты резко снижаются (снижаются либидо, аппетит, инстинкт самосохранения) Активность Повышается активность, особенно профессиональная Снижается активность

Психогенная «депрессия»Эндогенная депрессия Соматика Вегетативная лабильность, но с преобладанием парасимпатического звена Стойкая и выраженная симпатикотония: Тахикардия, гипертония, тахипноэ Мидриаз Снижение моторики ЖКТ (запоры) Гипосаливация Повышенная толерантность к глюкозе Стойкий белый дермографизм Аменорея бессонница Периодичность симптоматики: отсутствует Периодичность симптоматики: Утром - хуже, вечером лучше (циркадные ритмы, т.к. симпатика выражение утром) Сезонность: весна - осень

Нозогенные - депрессивные реакции у больных неврологическими и соматическими заболеваниями, детерминированные рядом психологических, социальных, личностных, биологических факторов, включающих объективные параметры телесного заболевания.

Соматогенные (вторичные, симптоматические) возникают на фоне органического поражения головного мозга (ЧМТ, воспалительные процессы), постинтоксикационных состояний (алкогольная, нейротоксическая интоксикация), различных видов соматической патологии (артериальная гипертензия, атеросклероз и др.).

Неврологическая патология, осложняющаяся депрессиями 1. Заболевания с преимущественным поражением экстрапирамидной системы: паркинсонизм, хорея Гентингтона, гепатоцеребральная дистрофия. 2. Демиелинизирующие заболевания: рассеянный склероз. 3. Черепно-мозговая травма: травматическая энцефалопатия.

4. Сосудистые заболевания головного мозга: атеросклероз сосудов головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, остаточные явления после острого нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия. 5. Опухоли мозга: опухоли височной доли, опухоли лобной доли.

Соматогенные ДР могут быть связаны с заболеваниями: сердечно-сосудистой системы дыхательных путей поражением почек с явлениями уремии циррозом печени системной красной волчанкой

В ряду эндокринных нарушений депрессии чаще бывают при Гиперпаратиреоидизме гипотиреоидизме диабете Аффективные нарушения возникают также при: авитаминозах железо- и витамин В12-дефи-цитной анемии.

онкологической патологии депрессии наблюдаются у 28 % больных, Депрессии при алкогольной зависимости явление достаточно частое.

Лекарственные средства, обладающие депрессогенными свойствами Гипотензивные препараты: резерпин, апрессин, клофелин, метилдофа, пропранолол, верапамил, нифедипин Антимикробные препараты: Производные сульфаниламида Противогрибковые антибиотики: амфотерицин В Дигоксин Новокаинамид

Гормональные препараты: аналоги АКТГ, оральные контрацептивы, анаболические стероиды Гиполипидемические средства: холестирамин, липостат Интерфероны Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов: ранитидин, циметидин Метотрексат И др

Патогенез депрессивных расстройств

Патологическое функционирование лимбико-таламической и гипоталамо- гипофизарной систем (лимбическая система – основной координатор интегративной цепи: кортикальные центры регуляции эмоций – гипоталамус – гиппокамп) Дисфункция РФ (активирующая система мозга) – «энергетический дефект», снижение «биотонуса» мозговых механизмов регуляции настроения

Нарушение функции эпифиза – дефицит мелатонина – нарушение циркадного ритма кортизола – циркадная динамика ДР и диссомнические нарушения

Моноаминовая теория - дефицит норадреналина и/или серотонина. Феномен нейроэндокринного растормаживания: истощение центральных медиаторных норадренэргических структур реципрокной вызывает повышение периферической гормональной адреномедуллярной активности (соматический симпатико-тонический синдром при ДР)

Клиническая картина депрессий

Характерные суточные колебания самочувствия (со спонтанным улучшением к вечеру) Сниженное (пессимистическое) настроение Сниженная самооценка, идеи виновности и самоуничижения Отчетливое снижение интереса или удовольствия от обычно приятной для больного деятельности Жалобы на снижение жизненной энергии (медлительность, пассивность, ухудшение памяти и внимания)

Проявляющиеся по крайней мере в течение 2 недель соматические симптомы: - Бессонница / повышенная сонливость - Отсутствие аппетита /повышенный аппетит - Резкое снижение / увеличение массы тела (более чем на 5% за 1 мес) - Снижение либидо - Болевые ощущения - Упадок сил, изнеможение

Триггерные факторы Катастрофы, горе, индивидуально- значимые события Внезапная «ломка» стереотипов жизни больного Патологическая наследственность Юношеский или поздний возраст Женский пол Беременность, послеродовый период, климакс Тяжелое соматическое заболевание

Соматизированные (маскированные, скрытые, латентные, вегетативные) депрессии

В клинической картине ДР на первый план выступают соматические симптомы, а психопатологические проявления остаются в тени, т.е. депрессивный аффект скрывается за разнообразными телесными ощущениями («депрессия без депрессии»)

Клиническая картина соматизированных депрессий

Клинические проявления очень разнообразны Характерно преобладание двигательных чувствительных и вегетативных расстройств Часто жалобы на расстройства ССС и органов пищеварения: приступы болей в области сердца, желудка, кишечника Депрессивные расстройства неотчетливы

Нарушения сна: «разорванный сон», раннее утреннее пробуждение, инсомния, при легких депрессиях – часто гиперсомния (патологическая сонливость), при явлениях тревоги – страх сна, внезапное наступление сна без дремотного периода, могут быть стереотипные сновидения «феномен беспокойных ног» – чувство онемения части тела, парестезии, проходящие при разминании, массировании

Диагностика соматизированной депрессии

Отсутствие объективных признаков соматического заболевания либо несоответствие тяжких субъективных ощущений больного объективной патологии Несоответствие соматовегетативного «фасада» клинической картине соматического заболевания даже с учетом индивидуальной вариабельности его проявлений

Миграция симптомов соматического страдания (с одной системы органов на другую) Наличие устойчивых патогенетический необоснованных вариантов сочетания соматовегетативных симптомов разных функциональных систем Специфический медицинский анамнез – неопределенность диагностики соматического страдания

Триггерные факторы Наследственная отягощенность Подчиненность самочувствия суточному ритму Сезонность, ремиттирующее течение, спонтанность возникновения и исчезновения приступов заболевания Стойкие нарушения сна Навязчивые мысли о смерти (не только страх смерти) Улучшения состояния на фоне приема антидепрессантов

Клинический случай 1 Женщина 56 лет, жалобы на интенсивные боли в левом подреберье опоясывающего характера, некупирующиеся приемом спазмолитических средств, тошноту, задержку стула. После осмотра хирурга больная госпитализирована с диагнозом острый панкреатит. После проведения стандартной терапии панкреатита состояние больной ухудшилось, боли не купировались.

При более тщательном сборе анамнеза выяснилось, что у больной в прошлом были эпизоды депрессии, по поводу которых она наблюдалась у психиатра. На фоне приема антидепрессантов состояние больной улучшилось. Болевой синдром купировался

Клинический случай 2 Больная Н, студентка, обратилась к неврологу с жалобами на боли в пояснично- крестцовом отделе позвоночника справа, усиливающиеся при движении, боли при ходьбе в коленных суставах, периодические, очень неприятные, мучительные ощущения в нижних конечностях в положении сидя (ощущения нарастающего давления, распирания, ползания мурашек в бедрах), проходящие при сильном напряжении мышц нижних конечностей, вставании, ходьбе.

При осмотре: больная повышенного питания (из анамнеза известно, что прибавка массы тела около 30 кг за 1,5 года) Рентген коленных суставов – признаки начинающегося артроза КТ позвоночника – дегенеративные изменения, протрузии дисков в пояснично-крестцовом отделе, остеофиты Поставлен диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, артроз коленных суставов

Больной назначена стандартная терапия, рекомендовано снизить вес После лечения купировался болевой синдром в области пояснично- крестцового отдела позвоночника, коленных суставов, не купировались (и даже несколько увеличилась интенсивность) периодические неприятные ощущения давления и ползания мурашек в нижних конечностях.

Больная обратилась к психиатру по поводу длительных безуспешных попыток похудеть и выраженных эмоциональных переживаний в связи с этим. Во время беседы выяснено, что у больной отмечается некотролируемый («волчий») аппетит, постоянное сниженное настроение и тоска, которые сама больная связывает с переживаниями по поводу увеличения массы тела; постоянная немотивированная тревога («все время кажется, что скоро погибну я или кто- нибудь из моих родственников»).

Также больная стала отмечать снижение внимания и памяти, резкое снижение физической активности и интереса к учебе, боязнь обычных бытовых трудностей, часто возникающее желание «чтобы все оставили в покое» Ощущение никчемности своего существования, самообвинения Наблюдалась постоянная сонливость днем, «страшные» повторяющиеся сновидения ночью.

Психиатром поставлен диагноз депрессия (и как одно из проявлений депрессии – феномен «беспокойных ног») После курса антидепрессантов (прозак): нормализовалось настроение, исчезла тревога, нормализовались физическая активность, внимание и память, сон Исчезли неприятные ощущения в нижних конечностях Нормализовался аппетит (за 2 месяца больная похудела на 7 кг)

Антидепрессанты

Общие положения Антидепрессанты способны устранять признаки психической депрессии При систематическом применении – антидепрессивное действие через 2-3 недели У здоровых людей не повышают настроение Отменять постепенно (4-5 недель) в связи с опасностью рецидива

При депрессии, сопровождающейся заторможенностью, апатией – тимоаналептики (флуоксетин, имипрамин, моклобемид, ребокситин) При возбуждении, тревоге – тимолептики (амитриптилин, флувоксамин, миртазапин, пипофезин и др)

Классификация антидепрессантов

Антидепрессанты, угнетающие обратный нейрональный захват моноаминов: - нарушающие нейрональный захват серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты – имипрамин, амитриптилин, кломипрамин; другие вещества) - избирательно нарушающие нейрональный захват серотонина (флуоксетин, пороксетин, сертралин и др.) - избирательно нарушающие нейрональный захват норадреналина (мапротилин, ребоксетин)

Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО): - неизбирательные ингибиторы МАО (МАО-А и МАО-В): ниаламид - Избирательно ингибиторы МАО-А: маклобемид, пирлиндол. Атипичные антидепрессанты: миртазапин, венлафаксин, милнаципран, миансерин, тианептин, адеметионин

Трициклические антидепрессанты Высокоэффективны при депрессиях, но обладают выраженными М- холиноблокирующими свойствами (сухость во рту, задержка мочеиспускания) Альфа-адреноблокирующие свойства (гипотензия, тахикардия) Могут оказывать кардиотоксическое действие

Трициклические антидепрессанты Нельзя с ингибиторами МАО – возможны артериальная гипертензия, гиперпирексия, судороги, кома При необходимости смены интервал перед назначением ингибиторов МАО должен быть не менее 3 недель

Антидепрессанты, избирательно нарушающие нейрональный захват серотонина Эффективны при депрессии Практически нет седативного, М- холиноблокирующего, крадиотоксического действия Могут быть тошнота, рвота, боли в животе, тревога, бессонница, головная боль, судорожные реакции

Антидепрессанты, избирательно нарушающие нейрональный захват серотонина Нельзя с ингибиторами МАО – возможен серотониновый синдром: психомоторное возбуждение, спутанность сознания, озноб, тремор, диарея. Перерыв не менее 3 недель

Ингибиторы МАО Моноаминооксидаза – фермент, который производит инактивацию (окислительное дезаминирование) норадреналина, серотонина, дофамина. МАО-А – действует преимущественно на норадреналин и серотонин МАО-В – на дофамин МАО инактивирует также тирамин пищевых продуктов

Неизбирательные ингибиторы МАО Ингибируют МАО-А и МАО-В Используются редко Требуют строгой диеты – исключить продукты, содержащие тирамин: сыр, сливки, соевые бобы и др. Нежелательное взаимодействие со многими лекарственными средствами

Избирательные ингибиторы МАО-А Обратимо ингибируют МАО-А Сохраняется действие МАО-В – не вызывают тираминовых побочных эффектов

Спасибо за внимание