מרצה : יעל אדרי,OR,MPA RN אחות אחראית חדר ניתוח הקריה הרפואית לבריאות האדם – רמב " ם חיפה יו " ר עמותת אחיות ואחים חדרי ניתוח בישראל מזכירת האגוד האירופי של אחיות חדר ניתוח EORNA

»מהי חתימה ? »מיהו מטפל ? »מהו איש צוות ? »מהם תפקידיו של האחראי על נהלי מתן הדם בביה " ח ? »מתי ניתן להסתפק בדגימה אחת ? »מהו זיהוי כפול של דגימה אחת ? »מהם התהליכים אותם יש לבצע ליד מיטת החולה ? »מהם הנתונים אותם יש לבדוק על מנת הדם ? »מהם הפרטים אותם צריכים למלא המטפלים ?

» במהלך הבוקר נותחו בחדר הניתוח שני חולים בעלי אותו שם ואותו סוג דם. הם נותחו בשתי יחידות נפרדות ע " י שתי מחלקות שונות. לכל אחד מהם הוזמנו שתי מנות דם. »מנות הדם נשלחו אחת אחרי השנייה בדואר הפניאומטי. האחות פתחה את הטילים והוציאה את 4 מנות הדם. »האחות לקחה את מנות הדם לשני החדרים ומסרה אותן לרופא המרדים. באחד החדרים הרופא ביקש ממנה להכניס את מנות הדם למקרר ביחידה עד שיהיה צורך להשתמש בהן. בחדר השני המרדים ביקש שהיא תשאיר את המנות בחדר..

»כאשר המרדים ביקש להשתמש במנות הדם שהיו בחדר הוא ביקש מהסטודנט שהיה בחדר לבדוק אתו את הפרטים על מנות הדם. »המרדים חתם על המנות והתחיל לתת את המנה הראשונה לחולה. לאחר שסיים לתת את המנה הראשונה הוא החל לתת את המנה השנייה. »החולה התחיל לפתח תגובה של צמרמורות, פריחה, ירידה בדופק ובלחץ הדם, שוק. »המרדים הפסיק באופן מידי את מתן הדם וביקש מהאחות המסתובבת בחדר לבדוק שוב את הפרטים על המנה ולהשוות אותם עם המדבקה שעל המנה ועם פרטי החולה. אז הסתבר כי מס ' ת. ז על המנה אינו תואם את זו שעל מדבקת החולה.

»מה צריך לעשות כאשר בחדר ניתוח שוהים שני חולים בעלי אותו שם ? » מפו את הטעויות שנעשו לאורך הדרך. »מה צריך לעשות עם המנה לאחר שהתגלתה הטעות ? »למי צריך לדווח על הטעות ?

»למי הסמכות לניהול התהליך ? »מה בודקים בתהליך ? »האם מבצעים אימות נתונים לחולה מחוסר הכרה או חולה שאינו משתף פעולה ? »מי משתתף בתהליך ?

»לחדר הקבלה הגיע חולה בן 35 לביצוע ניתוח אורתופדי ביד ימין. »המרדים החליט לבצע הרדמה אזורית BLOCK. »המרדים לקח את החולה מחדר הקבלה וביצע את ההרדמה. »החולה הוכנס לחדר ניתוח ללא ליווי אחות »החולה הושכב על שולחן הניתוחים ע " י הבחור שהכין את החדר על פי הוראת הרופא המרדים, הבחור הכין שולחן יד לצד שמאל, הצד של היד המורדמת. »כאשר האחות נכנסה לחדר היא שמה לב שהיד המונחת על שולחן הניתוחים אינה היד המיועדת לניתוח.

»היא הודיעה על כך למרדים וזימנה גם את המנתח לחדר. »לאחר בירור הסתבר שהמרדים ביצע הרדמה ליד הלא נכונה. »הניתוח לא בוצע, החולה נשלח למחלקה וזומן לתאריך אחר. »הצוות מילא דוח אירוע חריג.

»האם הצוות פעל על פי הנוהל ? »מה הגורמים המסייעים לגרימת הטעות ? »מה ניתן היה לבצע על מנת למנוע את הטעות ? »על מי חלה האחריות ?

»מהו נפל ? »מהו עובר מת ? »מהם חלקי גוף אדם ? »מיהו בן משפחה ? »מהם שלושת העקרונות בהנחיות אלו ? »כיצד יש לנהוג בנפלים עד גיל 12 שבועות, מעל גיל 12 שבועות ? »כיצד יש לטפל באיברים פנימיים שנכרתו במהלך ניתוח ? »כיצד יש לנהוג בגפיים או חלקי גפיים שנכרתו במהלך ניתוח או כתוצאה מטראומה ? »על מי חלה האחיות לקביעת הסדרים לעבודה ?

»במהלך הפסקת היריון בן 10 שבועות. הצוות הסיעודי שאל את הרופא המנתח מה לעשות עם החומר. הוא אמר כלום. למחרת בבוקר פנה בעלה של האישה לאחות האחראית וביקש את חומר שהוצא במהלך הפעולה כדי לקחת אותו לקבורה. »האחות האחראית פנתה לצוות ושאלה מה נעשה בחומר שנלקח במהלך הפעולה, נאמר לה שעל פי הנחיות המנתח לא נלקח חומר. »הבעל פנה להנהלת ביה " ח והתחילו בירורים לגבי מה קרה, המנתח כמובן התנער מאחריות לגבי דבריו שאין צורך לאסוף את החומר לפתולוגיה.

»במעורבות של הנהלת ביה " ח פנו לבדוק האם על פי ההלכה היהודית צריך לקבור את החומר שהוצא בשבוע זה של הריון ונאמר שלא. »הבעל קיבל את ההחלטה. »בביה " ח הוקמה קבוצת עבודה ונקבעו הנחיות ברורות לגבי התנהגות צוות במקרים מסוג זה ?

»האם הצוות פעל בניגוד להנחיות הנוהל ? »מה אחריות המנתח בתהליך ? »מה ההתנהלות המתבקשת במקרים מסוג זה.

»למי הסמכות לקביעת מוות ? »למי הסמכות להודיע על פטירה ? »על מי חלה האחריות לביצוע הליך הטיפול בנפטר ? »מהו הליך הכנת הנפטר ? »למי צריך לדווח ? »כאשר נפטר מיועד ל PM כיצד צריך להכין אותו ?

»מהם מרכיבי התהליך על פי הנוהל ? »מהו תפקיד הרופא לוקח הדגימה ? »מה היחס בין חומר משמר לנפח הדגימה ? »מהם תפקידי האחות בתהליך ? »האם מותר לאחות למלא טופס לבדיקה פתולוגית ? »מהם תפקידי מנהל מכון הפתולוגיה ? »מהם ההליכים במקרה של אובד דגימה ? »על מי חלה האחריות להמשך טיפול ?

»במהלך ניתוח חזה, נכרתה אונה. על פי ההנחיות האחות המסתובבת שמה את האונה בשקית אטומה והניחה אותה בצד עד לסיום הניתוח. »במהלך הניתוח מסיבות שונות האחיות המסתובבות התחלפו לזמן מה ולאחר מכן התחלפו שוב. »הניתוח הסתיים. » 10 ימים לאחר הניתוח הסתבר שהדגימה לא הגיעה למכון הפתולוגי. »בבדיקת האירוע הסתבר כי ככל הנראה עם סיום הניתוח הרופא סמך על האחות כי היא מילתה את טופס הפתולוגיה ודאגה לטיפול בדגימה, האחות המסתובבת שחזרה לחדר הייתה בטוחה כי זו שהחליפה אותה דאגה לטיפול בדגימה.

»ככל הנראה במהלך פינוי החדר, הדגימה הושלכה לשקית האשפה. »כתוצאה מכך, לא הייתה לחולה אבחנה פתולוגית, הייתה בעיה לגבי המשך טיפול. »החולה נאלץ לעבור ביופסיה חוזרת, בניסיון למצוא חומר לקביעת אבחנה. »לאחר האירוע הוקם צוות חקירה, הוסקו מסקנות, נבנו הליכים ברורים.

»מה היו נקודות הכשל בתהליך ? »מה אחריות הרופא המנתח ? »מה האחריות של האחיות ? »מה לדעתכם היה צריך לשנות ?