עקרונות השיטה הלפרוסקופית minimal invasive surgery ד " ר דוידוביץ ' שירלי כירורגיה כללית

כירורגיה לפרוסקופית החלה בשנות s1980. החלה בשנות s1980. בשנות ה s הפכה שיטה נפוצה ובטוחה. בשנות ה s הפכה שיטה נפוצה ובטוחה. שיטה פחות פולשנית, עם חתכים קטנים. שיטה פחות פולשנית, עם חתכים קטנים. יתרונות הלפרוסקופיה לעומת שיטה " פתוחה "- יתרונות הלפרוסקופיה לעומת שיטה " פתוחה "- 1. מקצר אשפוז. 2. הופך לעיתים ניתוח לאמבולטורי. 3. החלמה מהירה יותר. 4. פחת כאב לאחר ניתוח. 5. חזרה מהירה יותר לפעילות רגילה.

אנדוסקופיה אנדוסקופ - צינור שמוחדר לאיבר. אנדוסקופ - צינור שמוחדר לאיבר. ניתן להכניסו דרך : פתח טבעי ( פה, אוזן, רקטום, וגינה, שופכה...) או דרך חתך קטן שמאפשר כניסה לחלל גוף ( בטן, חזה...) ניתן להכניסו דרך : פתח טבעי ( פה, אוזן, רקטום, וגינה, שופכה...) או דרך חתך קטן שמאפשר כניסה לחלל גוף ( בטן, חזה...) יתכן : יתכן : אנדוסקופ flexible ( קולונוסקופ, ברונכוכסקופ ) אנדוסקופ flexible ( קולונוסקופ, ברונכוכסקופ ) rigid ( לפרוסקופ, היסטרוסקופ ) rigid ( לפרוסקופ, היסטרוסקופ ) semirigid ( אורטרוסקופ ). semirigid ( אורטרוסקופ ). יתכן : diagnostic- להסתכלות בלבד, או operative- לשטיפה, שאיבה, החדרת ציוד נוסף... יתכן : diagnostic- להסתכלות בלבד, או operative- לשטיפה, שאיבה, החדרת ציוד נוסף... בעלי אורך ועובי שונה. בעלי אורך ועובי שונה.

אנדוסקופיה אנדוסקופ נוקשה RIGID הינו בעל יכולת אופטית עם זווית שונה - 0, 30, 45, 70, 120 מעלות. הזווית נוצרת בהתאם למערכת העדשות. אנדוסקופ נוקשה RIGID הינו בעל יכולת אופטית עם זווית שונה - 0, 30, 45, 70, 120 מעלות. הזווית נוצרת בהתאם למערכת העדשות. אנדוסקופ גמיש flexible יתכן : אנדוסקופ גמיש flexible יתכן : Fiberoptic- עם עדשה בקצה, הסתכלות ישירה בעין, התמונה מועברת בסיבי זכוכית לאורך הכבל. Fiberoptic- עם עדשה בקצה, הסתכלות ישירה בעין, התמונה מועברת בסיבי זכוכית לאורך הכבל. videoscope- בקצה הדיסטלי יש שבב וידאו. התמונה מועברת למוניטור, ללא הסתכלות ישירה דרך האנדוסקופ. videoscope- בקצה הדיסטלי יש שבב וידאו. התמונה מועברת למוניטור, ללא הסתכלות ישירה דרך האנדוסקופ.

מקור האור וכבלים של אנדוסקופיה אור האנדוסקופ נקרא " אור קר " מאחר והחום ממקור האור אינו עובר בסקופ ולכן קצה הסקופ אינו יוצר נזק חום. אור האנדוסקופ נקרא " אור קר " מאחר והחום ממקור האור אינו עובר בסקופ ולכן קצה הסקופ אינו יוצר נזק חום. אך קצות הכבלים כשמנותקים מהסקופ חמים ביותר ויש סכנת כוויה ושרפה מחום. לכן אסור שיבואו במגע עם החולה או עם חומר דליק. אך קצות הכבלים כשמנותקים מהסקופ חמים ביותר ויש סכנת כוויה ושרפה מחום. לכן אסור שיבואו במגע עם החולה או עם חומר דליק. חובה להדליק אור במערכת רק לאחר השלמת החיבורים. חובה להדליק אור במערכת רק לאחר השלמת החיבורים. חובה לכבות את האור במערכת פני הניתוק מהחיבורים ובכל רגע שניתן. חובה לכבות את האור במערכת פני הניתוק מהחיבורים ובכל רגע שניתן. התאמת עוצמת האור נעשית באופן אוטומטי ( לפי הבהירות במסך ) וכן באופן ידני. התאמת עוצמת האור נעשית באופן אוטומטי ( לפי הבהירות במסך ) וכן באופן ידני. בכבל מאות סיבי זכוכית - לכן חובה לטפל בכבל בזהירות, לא לכופף ולא להפיל. בכבל מאות סיבי זכוכית - לכן חובה לטפל בכבל בזהירות, לא לכופף ולא להפיל. לאחר כל שימוש בכבל – לבדוק אותו בהסתכלות, אם > 20% מהסיבים שבורים - להחליף כבל. לאחר כל שימוש בכבל – לבדוק אותו בהסתכלות, אם > 20% מהסיבים שבורים - להחליף כבל. White balancing- חשוב לפני כל פעולה. להתאמת צבע האור. לאחר שהכבל חובר לסקופ, האור הודלק, בכיוון לפד לבן. White balancing- חשוב לפני כל פעולה. להתאמת צבע האור. לאחר שהכבל חובר לסקופ, האור הודלק, בכיוון לפד לבן.

הציוד הלפרוסקופי כולל : מוניטור - מסך בו נראית התמונה. מוניטור - מסך בו נראית התמונה. מצלמה אנדוסקופית. מצלמה אנדוסקופית. מחשב השולט על המצלמה. מחשב השולט על המצלמה. כבל המחבר מצלמה למחשב. כבל המחבר מצלמה למחשב. מקור אור. מקור אור. כבל פיברואופטי להעברת האור ממקור האור למצלמה. כבל פיברואופטי להעברת האור ממקור האור למצלמה. אינסופליטור לניפוח בגז. אינסופליטור לניפוח בגז. צינור להעברת הגז מהאינסופליטור לטרוקר. צינור להעברת הגז מהאינסופליטור לטרוקר. טרוקרים וציוד עבודה לפרוסקופי. טרוקרים וציוד עבודה לפרוסקופי.

ציוד אנדוסקופי אורך ידית המכשיר צריכה להתאים לאתר הניתוח. אורך ידית המכשיר צריכה להתאים לאתר הניתוח. טרוקרים וקנולות - טרוקרים וקנולות - לצורך יצירת פתח להכנסת האנדוסקופ וכן החלפתו. הטרוקר משמש להחדרת הקנולה שדרכה מוחדר הציוד והטרוקר אז מוצא. לצורך יצירת פתח להכנסת האנדוסקופ וכן החלפתו. הטרוקר משמש להחדרת הקנולה שדרכה מוחדר הציוד והטרוקר אז מוצא. חובה לבדוק את ה - stopcock של הטרוקר ואת חדות הקצה לפני כל הכנסה. לוודא התאמת טרוקר לקנולה. חובה לבדוק את ה - stopcock של הטרוקר ואת חדות הקצה לפני כל הכנסה. לוודא התאמת טרוקר לקנולה. יתכן רב פעמי, אז לשמור כזוג, אך מופרדים בעת סטריליזציה. יתכן חד פעמי. יתכן רב פעמי, אז לשמור כזוג, אך מופרדים בעת סטריליזציה. יתכן חד פעמי. הכנסת טרוקר : הכנסת טרוקר : 1. גישה פתוחה - כאשר יש ניתוחים קודמים, הדבקויות... חתך קטן סמוך לטבור, הפרדת רקמות ופתיחת פריטונאום, לעיתים עם הכנסת טרוקר קהה HASSAN ולאחר מכן קנולה מוכנסת. לעיתים נשים תפרי אחיזה לאטימה של החתך. 2. גישה סגורה - הכנסת מחט ורז מחט בצורה עיוורת לחלל הבטן וניפוח בגז.

ציוד אנדוסקופי מכשור דיסקציה - מכשור דיסקציה - לחיתוך והפרדה של רקמות. לחיתוך והפרדה של רקמות. יש מספריים אנדוסקופיות, מעוגלות או ישרות. הקצה מעוגל לרוב, כדי לאפשר דיסקציה גסה. ניתן לחבר למקור אנרגיה לצורך חיתוך וצריבה. יש מספריים אנדוסקופיות, מעוגלות או ישרות. הקצה מעוגל לרוב, כדי לאפשר דיסקציה גסה. ניתן לחבר למקור אנרגיה לצורך חיתוך וצריבה. Clamping- Clamping- נועד לתפיסת רקמות. נועד לתפיסת רקמות. יש retchet לנעילת הקצה הדיסטלי בחלק מהמכשירים. יש retchet לנעילת הקצה הדיסטלי בחלק מהמכשירים. יש : עם שיניים חדות טראומטי ( לתפיסת מעי שנכרת ) / א - טראומטי חלק ( לתפיסת מעי שנשאר, כבד ). יש : עם שיניים חדות טראומטי ( לתפיסת מעי שנכרת ) / א - טראומטי חלק ( לתפיסת מעי שנשאר, כבד ).

ציוד אנדוסקופי ציוד לתפירה ו stapling- ציוד לתפירה ו stapling- כולל : מחזיקי מחט, סטייפלרים ( לחיתוך וחיבור אברים - מעי, שחלה...), קליפרים ( לעצירת דימום ). כולל : מחזיקי מחט, סטייפלרים ( לחיתוך וחיבור אברים - מעי, שחלה...), קליפרים ( לעצירת דימום ). 3 שיטות תפירה לפרוסקופית : 3 שיטות תפירה לפרוסקופית : א. Loop ligatures- לולאת קשר מוכנה, מוכנסת דרך קנולה, מהודקת על פני הרקמה. ב. תפירה חוץ גופית - הקשר נעשה מחוץ לקנולה והקשר מורד דרך הקנולה ומהודק לרקמה. החוט נגזר אנדוסקופית. ג. תפירה תוך גופית - התפר והידוקו בחלל הבטן.

ציוד אנדוסקופי ציוד energy driven- ציוד energy driven- לייזר, אולטרסוניק, אלקטרו - סרג ' רי. ציוד המאפשר צריבה וחיתוך על ידי מקור אנרגיה. לייזר, אולטרסוניק, אלקטרו - סרג ' רי. ציוד המאפשר צריבה וחיתוך על ידי מקור אנרגיה. יש צורך בציוד מיוחד להוצאת עשן מחלל הבטן. להוציא למערכת סגורה ולא לחלל החדר. יש צורך בציוד מיוחד להוצאת עשן מחלל הבטן. להוציא למערכת סגורה ולא לחלל החדר. Hand assisted sleeves- לצורך מישוש איברים גדולים עם היד. מאפשר לשמור על פנאומו - פריטונאום. חתך בעור ודופן הבטן והחדרת שרוול. Hand assisted sleeves- לצורך מישוש איברים גדולים עם היד. מאפשר לשמור על פנאומו - פריטונאום. חתך בעור ודופן הבטן והחדרת שרוול.

ציוד חד - פעמי מול רב - פעמי יתרונות ציוד חד - פעמי : יתרונות ציוד חד - פעמי : חד, אמין, סטריליות מלאה, בטוח, חוסך זמן ניקוי, אין עלות תיקון. חד, אמין, סטריליות מלאה, בטוח, חוסך זמן ניקוי, אין עלות תיקון. יתרונות ציוד רב - פעמי : יתרונות ציוד רב - פעמי : פחות מקום אחסון, משמש לזמן ארוך. פחות מקום אחסון, משמש לזמן ארוך. ההחלטה לפי עלות - תועלת וכן בטיחות החולה ויעילות הציוד. ההחלטה לפי עלות - תועלת וכן בטיחות החולה ויעילות הציוד. כיום הפך מקובל להשתמש באופן רב פעמי בציוד חש פעמי ויש הנחיות FDA לכך. כיום הפך מקובל להשתמש באופן רב פעמי בציוד חש פעמי ויש הנחיות FDA לכך.

שימוש מעשי בלפרוסקופיה על מנת ליצר שדה עבודה ולראות יש צורך בפנאומו - פריטונאום. על מנת ליצר שדה עבודה ולראות יש צורך בפנאומו - פריטונאום. תחילה חתך קטן 1-2 מ " מ סמוך לטבור בקו האמצע. תחילה חתך קטן 1-2 מ " מ סמוך לטבור בקו האמצע. הכנסת מחט veress ב - 45 מעלות, בטרנדלנבורג של 5-10 מעלות להפחתת סיכון לפגיעה באברי הבטן. לעיתים הרמת דופן הבטן לפני. הכנסת מחט veress ב - 45 מעלות, בטרנדלנבורג של 5-10 מעלות להפחתת סיכון לפגיעה באברי הבטן. לעיתים הרמת דופן הבטן לפני. למחט ורז מנגנון המגן על הרקמה מפני נזק מהחלק החד שבה. למחט ורז מנגנון המגן על הרקמה מפני נזק מהחלק החד שבה. וידוא מיקום המחט ע " י שאיבה במזרק ( ללא דם או תוכן מעי ) והזרקת saline. וידוא מיקום המחט ע " י שאיבה במזרק ( ללא דם או תוכן מעי ) והזרקת saline. ניפוח הבטן ב 2CO- זול, אינו דליק, נספג בגוף מהר ובקלות ללא תופעות לוואי. ניפוח הבטן ב 2CO- זול, אינו דליק, נספג בגוף מהר ובקלות ללא תופעות לוואי. נמלא תחילה ב - FLOW נמוך של 6 ליטר / דקה ובהמשך בקצב גבוה של כ - 10 ליטר / דקה. במהלך הניתוח צריך קצב מילוי מהיר ( אפילו 20) כדי לשמור על לחץ בטני טוב. נמלא תחילה ב - FLOW נמוך של 6 ליטר / דקה ובהמשך בקצב גבוה של כ - 10 ליטר / דקה. במהלך הניתוח צריך קצב מילוי מהיר ( אפילו 20) כדי לשמור על לחץ בטני טוב.

לפרוסקופיה ולחץ תוך בטני חשוב ביותר לקבוע הגבלת לחץ תוך בטני ל - mmhg14-16 מקסימום. חשוב ביותר לקבוע הגבלת לחץ תוך בטני ל - mmhg14-16 מקסימום. לשמור על לחץ מעל mmhg8 כדי לאפשר עבודה נוחה בחלל. לשמור על לחץ מעל mmhg8 כדי לאפשר עבודה נוחה בחלל. חשוב שהמכשיר יראה ניטור של : חשוב שהמכשיר יראה ניטור של : 1. קצב זרימת הגז. 2. נפח הגז שנכנס. 3. לחץ תוך בטני. חשוב שהמכשיר יפסיק הזרמת גז כשהלחץ התוך בטני מעל הלחץ שנקבע. חשוב שהמכשיר יפסיק הזרמת גז כשהלחץ התוך בטני מעל הלחץ שנקבע. לחץ תוך בטני גבוה מסכן חולה - לחץ תוך בטני גבוה מסכן חולה - 2CO עובר בדיפוזיה לדם, נוצרת היפרקרביה ( חשוב לנטר עליית 2ETCO. כמדד ). 2CO עובר בדיפוזיה לדם, נוצרת היפרקרביה ( חשוב לנטר עליית 2ETCO. כמדד ). עליית לחץ על סרעפת, אספירציה. עליית לחץ על סרעפת, אספירציה. לחץ על בית חזה, לכן ירידה בנפחי הנשמה וירידת CO. לחץ על בית חזה, לכן ירידה בנפחי הנשמה וירידת CO. 2CO מגרה עצב פרני שמעצבב סרעפת ונגרם כאב עז לאחר הניתוח בכתף וצוואר. 2CO מגרה עצב פרני שמעצבב סרעפת ונגרם כאב עז לאחר הניתוח בכתף וצוואר.

שימוש מעשי בלפרוסקופיה הוספת אמצעי חימום של 2CO מונע היפוטרמיה ומונע ערפל על עדשת האנדוסקופ. הגז במקור בטמפ ' של 23 מעלות. הוספת אמצעי חימום של 2CO מונע היפוטרמיה ומונע ערפל על עדשת האנדוסקופ. הגז במקור בטמפ ' של 23 מעלות. לאחר ניפוח הבטן בגז נכניס טרוקר, נוציא מחט ורז ונחבר דרך הטרוקר את ניפוח הגז. לאחר ניפוח הבטן בגז נכניס טרוקר, נוציא מחט ורז ונחבר דרך הטרוקר את ניפוח הגז. הכנסת לפרוסקופ לחלל הבטן. הכנסת לפרוסקופ לחלל הבטן. הכנסת טרוקרים נוספים לחלל הבטן כעת תחת הנחיית לפרוסקופ והסתכלות. הכנסת טרוקרים נוספים לחלל הבטן כעת תחת הנחיית לפרוסקופ והסתכלות. ניתן להכניס טרוקרי מ " מ. יש גם 12, 15 מ " מ. ניתן להכניס טרוקרי מ " מ. יש גם 12, 15 מ " מ. בטרוקר 10 מ " מ ניתן לשים CAP או lumen reducer כדי להתאים את פתח הקנולה לציוד הלפרוסקופי ומניעת בריחת גז מחלל הבטן. בטרוקר 10 מ " מ ניתן לשים CAP או lumen reducer כדי להתאים את פתח הקנולה לציוד הלפרוסקופי ומניעת בריחת גז מחלל הבטן.

סיבוכי ניתוח לפרוסקופי פרפורציה - של איבר או כלי דם. על ידי טרוקר חד או אנדוסקופ נוקשה. יש לבדוק את הטרוקר לאחר הכנסתו והצאתו לשאריות דם, תוכן מעי וכו '. פרפורציה - של איבר או כלי דם. על ידי טרוקר חד או אנדוסקופ נוקשה. יש לבדוק את הטרוקר לאחר הכנסתו והצאתו לשאריות דם, תוכן מעי וכו '. דימום - עקב ביופסיה, לאחר חיתוך. עצירה ע " י תפר, קליפ. לעיתים צריך לעבור לניתוח פתוח. דימום - עקב ביופסיה, לאחר חיתוך. עצירה ע " י תפר, קליפ. לעיתים צריך לעבור לניתוח פתוח. היפוטרמיה - 2CO קר מטמפ ' הגוף ועלול לגרום להיפוטרמיה. היפוטרמיה - 2CO קר מטמפ ' הגוף ועלול לגרום להיפוטרמיה.

הרדמה בניתוח לפרוסופי כיום הגישה היא לבצע הרדמה כמה שיותר מינימלית בניתוח לפרוסקופי, מאחר והכאב לאחר ניתוח קטן יותר והאשפוז קצר יותר. כיום הגישה היא לבצע הרדמה כמה שיותר מינימלית בניתוח לפרוסקופי, מאחר והכאב לאחר ניתוח קטן יותר והאשפוז קצר יותר. לכן שימוש בתרופות הרדמה קצרות טווח. מאפשר התעוררות מהירה מהניתוח. לכן שימוש בתרופות הרדמה קצרות טווח. מאפשר התעוררות מהירה מהניתוח. ניטור ע " י - אקג, 2ETCO, ל " ד, סטורציה, חום גוף. ניטור ע " י - אקג, 2ETCO, ל " ד, סטורציה, חום גוף. בתנוחת טרנדלנבורג - לחץ תוך בטני עולה ולכן סיבוכי הנשמה, קושי בהנשמה והיפוקסיה. בתנוחת טרנדלנבורג - לחץ תוך בטני עולה ולכן סיבוכי הנשמה, קושי בהנשמה והיפוקסיה. בתנוחת אנטי טרנדלנבורג - ירידה בהחזר ורידי ללב ולכן ירידה ב - CO ול " ד. ניפוח בטן גם יחמיר לחץ על האאורטה. בתנוחת אנטי טרנדלנבורג - ירידה בהחזר ורידי ללב ולכן ירידה ב - CO ול " ד. ניפוח בטן גם יחמיר לחץ על האאורטה. מוכנות לשינויי תנוחת שולחן ושינוי בקצב זרימת הגז. מוכנות לשינויי תנוחת שולחן ושינוי בקצב זרימת הגז.

הרדמה בניתוח לפרוסופי 2CO הינו גז שנספג בקלות בדם, במערכת הספלנכית ולא גורם לבעיות. 2CO הינו גז שנספג בקלות בדם, במערכת הספלנכית ולא גורם לבעיות. אך במידה ולחץ תוך בטני עולה והזרימה הספלנכית יורדת - יש סכנה ל -CO2 emboli וקריסה צירקולטורית. סכנת מעבר 2CO מהלב לצירקולציה הריאתית ולכן יל " ד ריאתי וכשל לב ימני. ללא טיפול וללא הפסקת FLOW החולה ימות. אך במידה ולחץ תוך בטני עולה והזרימה הספלנכית יורדת - יש סכנה ל -CO2 emboli וקריסה צירקולטורית. סכנת מעבר 2CO מהלב לצירקולציה הריאתית ולכן יל " ד ריאתי וכשל לב ימני. ללא טיפול וללא הפסקת FLOW החולה ימות. סימני CO2 embolus- סימני CO2 embolus- תת ל " ד פתאומי, תת ל " ד פתאומי, הפרעת קצב, הפרעת קצב, כיחלון, כיחלון, בצקת ריאות, בצקת ריאות, עליית 2ETCO. עליית 2ETCO. טיפול ב CO2 embolus- ריקון בטן מגז והפסקת FLOW, השכבה על צד שמאל, שאיבת 2CO מוריד מרכזי CVP. טיפול ב CO2 embolus- ריקון בטן מגז והפסקת FLOW, השכבה על צד שמאל, שאיבת 2CO מוריד מרכזי CVP.

סגירת הפתחים בדופן בסיום הניתוח הוצאת הגז מהבטן צריך להיעשות לתוך מערכת שאיבה או סקשן סגורה ולא לחלל החדר בשל חלקיקי דם ורקמה שנפלטים. בסיום הניתוח הוצאת הגז מהבטן צריך להיעשות לתוך מערכת שאיבה או סקשן סגורה ולא לחלל החדר בשל חלקיקי דם ורקמה שנפלטים. הוצאת הטרוקרים מחלל הבטן. הוצאת הטרוקרים מחלל הבטן. טרוקר של 5 מ " מ - ניתן לסגור ברתת תת עור ( קליפסים ). טרוקר של 5 מ " מ - ניתן לסגור ברתת תת עור ( קליפסים ). טרוקר של 10 מ " מ ומעלה - מצריך סגירה ברמה של הפסציה על מנת למנוע בקע בחור טרוקר בעתיד ( תפר לפסציה ). טרוקר של 10 מ " מ ומעלה - מצריך סגירה ברמה של הפסציה על מנת למנוע בקע בחור טרוקר בעתיד ( תפר לפסציה ).

טיפול בציוד אנדוסקופי בסיום הניתוח לפני סטריליזציה יש לנקות את הציוד האנדוסקופי משאריות לכלוך גס. בסיום הניתוח לפני סטריליזציה יש לנקות את הציוד האנדוסקופי משאריות לכלוך גס. לאורך הניתוח יש לנקות דם ולכלוך גס ע " י ניגוב במים סטריליים ולא בסליין ( מניעת גבישי מלח ). לאורך הניתוח יש לנקות דם ולכלוך גס ע " י ניגוב במים סטריליים ולא בסליין ( מניעת גבישי מלח ). בסיום כל ניתוח כל הציוד צריך לעבור דה - קונטמינציה, לאחר מכן ליבש ציוד ואז סטריליזציה. בסיום כל ניתוח כל הציוד צריך לעבור דה - קונטמינציה, לאחר מכן ליבש ציוד ואז סטריליזציה. יש לבדוק כל ציוד לאחר הניקוי לוודא שלמותו ותקינותו. יש לבדוק כל ציוד לאחר הניקוי לוודא שלמותו ותקינותו.

לפרוסקופיה בילדים הופך פופולרי יותר. הופך פופולרי יותר. במיוחד שונה בגיל 0-8 מבמבוגר. במיוחד שונה בגיל 0-8 מבמבוגר. כלי דם בטבור גדולים יותר שעלולים להינזק ואף סכנת חדירת 2CO אליהם. כלי דם בטבור גדולים יותר שעלולים להינזק ואף סכנת חדירת 2CO אליהם. כלי דם הגדולים יותר שטחיים וסכנת פגיעה בהם בהחדרת טרוקר. כלי דם הגדולים יותר שטחיים וסכנת פגיעה בהם בהחדרת טרוקר. לכן מומלץ להיכנס באפיגסטריום משמאל. לכן מומלץ להיכנס באפיגסטריום משמאל. מצריך סקופ וציוד לפרוסקופי קטן יותר. מצריך סקופ וציוד לפרוסקופי קטן יותר. שדה ראיה קטן. שדה ראיה קטן. לעיתים נרים דופן באמצעי הרמה ללא ניפוח בגז. לעיתים נרים דופן באמצעי הרמה ללא ניפוח בגז. שימוש בחסן טרוקר ולא טרוקר חד. חדירה בגישה פתוחה. שימוש בחסן טרוקר ולא טרוקר חד. חדירה בגישה פתוחה. הכנסת קטטר שתן לריקון שלפוחית. הכנסת קטטר שתן לריקון שלפוחית. הכנסת זונדה לניקוז קיבה. הכנסת זונדה לניקוז קיבה. לחץ בטני מקסימלי - 8 ס " מ מים בילוד, 12 ס " מ מים עד גיל 8. לחץ בטני מקסימלי - 8 ס " מ מים בילוד, 12 ס " מ מים עד גיל 8.

תודה