Военно-медицинская академия Кафедра Военно-морской и общей хирургии

ХИРУРГИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Под ПРОЛЕЖНЕМ decamber(лежать) или presser sores (язва от сдавления понимают хроническую язву мягких тканей, развившеюся у больных с нарушением чувствительности в результате сдавления, трения или смещения кожи или сочетания этих факторов.

За 1 год в США: на лечение пролежней уходит ¼ всех средств, выделяемых на больных с травмой спинного мозга (Houle); на лечение пролежней уходит ¼ всех средств, выделяемых на больных с травмой спинного мозга (Houle); пролежни появляются у 23% пациентов - пролежни появляются у 23% пациентов - 46 тысяч больных (Byrne); 46 тысяч больных (Byrne); на консервативное лечение одного пролежня тратится примерно 25 тысяч долларов (на лечение всех больных- 2-5 млрд долларов в год); на консервативное лечение одного пролежня тратится примерно 25 тысяч долларов (на лечение всех больных- 2-5 млрд долларов в год); 95% пролежней можно предотвратить (стоимость профилактики составляет 1/10 стоимости лечения (Noble) 95% пролежней можно предотвратить (стоимость профилактики составляет 1/10 стоимости лечения (Noble)

ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ СПИННОГО МОЗГА: По данным Richardson – у 60% больных; По данным Richardson – у 60% больных; Отечественные авторы – 53-90% больных (в зависимости от уровня повреждения спинного мозга); Отечественные авторы – 53-90% больных (в зависимости от уровня повреждения спинного мозга); Из 884 больных пролежни встретились у 30%, причём у 70% из них 3 и 4 степени (Vidal). Из 884 больных пролежни встретились у 30%, причём у 70% из них 3 и 4 степени (Vidal).

ЧАСТОТА ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ В РАЗНЫХ ОТДЕЛАХ ТЕЛА У БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ И РАННЕМ ПЕРИОДАХ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА. а-пролежни всех степеней; б- пролежни 3 и 4 степени (Yarcony, 1994)

ЧАСТОТА ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ В РАЗНЫХ ОТДЕЛАХ ТЕЛА У БОЛЬНЫХ В ТЕЧЕНИЕ 1 ГОДА ПОСЛЕ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА. а-пролежни всех степеней; б- пролежни 3 и 4 степени (Yarcony, 1994)

ЧАСТОТА ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ В РАЗНЫХ ОТДЕЛАХ ТЕЛА У БОЛЬНЫХ В СПУСТЯ 2 ГОДА ПОСЛЕ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА. а-пролежни всех степеней; б- пролежни 3 и 4 степени (Yarcony, 1994)

ЭТИОЛОГИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ В основе образования пролежней, главное значение придаётся механическим воздействиям, приводящим к ишемии кожи: давлению и силе смещения кожи интенсивность давления; интенсивность давления; длительность давления; длительность давления; восприимчивость тканей к давлению. восприимчивость тканей к давлению.

ФАКТОРЫ РИСКА ПО ОБРАЗОВАНИЮ ПРОЛЕЖНЕЙ: тяжесть повреждения спинного мозга; тяжесть повреждения спинного мозга; уровень повреждения спинного мозга; уровень повреждения спинного мозга; уровень и характер нарушения чувствительности; уровень и характер нарушения чувствительности; активность и подвижность больного (актуален в остром периоде); активность и подвижность больного (актуален в остром периоде); нарушение функции тазовых органов; нарушение функции тазовых органов; ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ШКАЛЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ШКАЛЫ (позволяют снизить частоту возникновения пролежней на 15%): Braden Scale (1987); Braden Scale (1987); Шкалы Waterlow, Meddley (активность-подвижность, состояние кожи, сопутствующие заболевания, подвижность-объём движений, уровень сознания, уровень питания, недержание мочи, кала, боль). Шкалы Waterlow, Meddley (активность-подвижность, состояние кожи, сопутствующие заболевания, подвижность-объём движений, уровень сознания, уровень питания, недержание мочи, кала, боль).

ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ: По данным De Vivo, Stover, По данным De Vivo, Stover, изучавших причины смерти 1601 больного с повреждением спинного мозга, основной причиной смерти больных с пролежнями стал сепсис. изучавших причины смерти 1601 больного с повреждением спинного мозга, основной причиной смерти больных с пролежнями стал сепсис. От него умерли 122 (8.7%) больных – возраст лет, после травмы прошло от 1 до 5 лет. От него умерли 122 (8.7%) больных – возраст лет, после травмы прошло от 1 до 5 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ: (В.П.Билич, О.Г.Коган) КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: поверхностный пролежень; поверхностный пролежень; глубокий пролежень; глубокий пролежень; глубокий пролежень, с боковыми карманами; глубокий пролежень, с боковыми карманами; глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащей кости; глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащей кости; пролежень рубца. пролежень рубца. СТАДИИ РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЯ: СТАДИИ РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЯ: первичной реакции; первичной реакции; некротическая; некротическая; некротически-воспалительная; некротически-воспалительная; воспалительно-регенеративная; воспалительно-регенеративная; рубцевания. рубцевания.

С 1992 года принята и используется во всём мире классификация Agency for Health Care Policy and Research: 1 степень – эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию; 1 степень – эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию; 2 степень - частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или дермы. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера; 2 степень - частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или дермы. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера; 3 степень – полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции; 3 степень – полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции; 4 степень - полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов). 4 степень - полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов). При 3 и 4 степенях возможны свищи и полости в тканях.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ: предохранение тканей от сдавления и раздражения (специальные функциональные кровати, матрасы…); предохранение тканей от сдавления и раздражения (специальные функциональные кровати, матрасы…); улучшение функции спинного мозга; улучшение функции спинного мозга; улучшение кровообращения и чувствительности кожи в опасных зонах; улучшение кровообращения и чувствительности кожи в опасных зонах; восстановление контроля за функцией тазовых органов, контроль за состоянием кожи в области сдавления; восстановление контроля за функцией тазовых органов, контроль за состоянием кожи в области сдавления; обучение больных контролю и правилам ухода за кожей (необходимо переворачивать каждые 2 часа, физические упражнения). обучение больных контролю и правилам ухода за кожей (необходимо переворачивать каждые 2 часа, физические упражнения).

СПЕЦИФИКУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ У СПИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ ОБУСЛАВЛИВАЮТ: нейродистрофический процесс в тканях; нейродистрофический процесс в тканях; обездвиженность; обездвиженность; необходимость в постоянном уходе; необходимость в постоянном уходе; нарушение чувствительности; нарушение чувствительности; расстройство функции тазовых органов; расстройство функции тазовых органов; контрактуры суставов – вынужденное положение тела. контрактуры суставов – вынужденное положение тела.

КРИТЕРИИ ПОДГОТОВЛЕННОСТИ К ОПЕРАЦИИ: пролежень не должен иметь признаков острого воспаления (отсутствие гиперемии, отёка, гнойного отделяемого); пролежень не должен иметь признаков острого воспаления (отсутствие гиперемии, отёка, гнойного отделяемого); отсутствие некротических тканей; отсутствие некротических тканей; сформированная капсула д.б. покрыта созревшими грануляциями с участками краевой эпителизации; сформированная капсула д.б. покрыта созревшими грануляциями с участками краевой эпителизации; состояние больного не должно препятствовать проведению пластической операции (общие противопоказания, септический процесс, признаки почечной недостаточности, значительное снижение белков крови, раневое истощение); состояние больного не должно препятствовать проведению пластической операции (общие противопоказания, септический процесс, признаки почечной недостаточности, значительное снижение белков крови, раневое истощение); больной должен быть обследован. больной должен быть обследован.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ: 1. Основа лечения: санация очага с использованием местных антисептических и других препаратов; Цель комплексного лечения - стабилизация больного; Цель комплексного лечения - стабилизация больного; купирование септического состояния; купирование септического состояния; быстрое очищение раны. быстрое очищение раны. Этиотропная антибиотикотерапия - направлена на предотвращение генерализации процесса и уменьшение инфицированности раны; Этиотропная антибиотикотерапия - направлена на предотвращение генерализации процесса и уменьшение инфицированности раны;

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ: Антимикробные – бактерицидные и фунгицидные (йодопирен, йодонат, ксероформ, борная кислота, диоксидин); Антимикробные – бактерицидные и фунгицидные (йодопирен, йодонат, ксероформ, борная кислота, диоксидин); Некролитические (ируксол (коллагеназа), фибролан (дезоксирибонуклеаза), трипсин, химотрипсин); Некролитические (ируксол (коллагеназа), фибролан (дезоксирибонуклеаза), трипсин, химотрипсин); Улучшающие микроциркуляцию (пармидин, трибенозид); Улучшающие микроциркуляцию (пармидин, трибенозид); Дегидратирующие- гиперосмолярные (димексид, альгинор); Дегидратирующие- гиперосмолярные (димексид, альгинор); Противовоспалительные (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон); Противовоспалительные (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон); Стимуляторы репаративных процессов (метилурацил, ком бутен, альгипор, мазь «Коланхоэ», солкосерил, пихтовое масло, микроцид). Стимуляторы репаративных процессов (метилурацил, ком бутен, альгипор, мазь «Коланхоэ», солкосерил, пихтовое масло, микроцид).

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ: Цель применения – для максимального снижения микробного обсеменения раны в процессе хирургической обработки. Цель применения – для максимального снижения микробного обсеменения раны в процессе хирургической обработки. Эффекты : Эффекты : -улучшение кровообращения в ране; -снижение отёка; -стимуляция процессов репарации. Назначение зависит от стадии раневого процесса, формы и размеров пролежней, локализации. Назначение зависит от стадии раневого процесса, формы и размеров пролежней, локализации. Ускоряет подготовку на % Ускоряет подготовку на %

ПРИМЕНЯЮТ : Для очищения раны – ультразвуковую обработку, УВЧ в тепловой дозе; Для очищения раны – ультразвуковую обработку, УВЧ в тепловой дозе; Для антимикробного действия – УФО, фонофорез с антисептиками, электрофорез антибиотиков; Для антимикробного действия – УФО, фонофорез с антисептиками, электрофорез антибиотиков; Для противовоспалительного действия – УФО, УВЧ, магнитную стимуляцию, электростимуляцию переменным импульсным током окружности раны; Для противовоспалительного действия – УФО, УВЧ, магнитную стимуляцию, электростимуляцию переменным импульсным током окружности раны; Для усиления репаративных процессов в ране – низкоинтенсивное лазерное изучение, дарсонвализацию окружности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постоянным током, грязевые аппликации. Для усиления репаративных процессов в ране – низкоинтенсивное лазерное изучение, дарсонвализацию окружности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постоянным током, грязевые аппликации.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПОДГОТОВКИ ПРОЛЕЖНЕЙ К ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ: Цель – позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию. Цель – позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию. 1.НЕКРЭКТОМИЯ; 2. ВСКРЫТИЕ И ДРЕНИРОВАНИЕ ГНОЙНЫХ ПОЛОСТЕЙ. 3. СО 2 - ЛАЗЕР

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОДГОТОВКИ ПРОЛЕЖНЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ: ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПРОЛЕЖНЯ К ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНО МЕСТНОЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. АНТИБИОТИКИ ПРИМЕНЯЮТ ТОЛЬКО В СЛУЧАЯХ ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ ПРЦЕССА, ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ПРИЗНАКОВ ИНТОКСИКАЦИИ И ЗАТЁКОВ В МЯГКИХ ТКАНЯХ.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ: Консервативное лечение успешно при пролежнях Консервативное лечение успешно при пролежнях 1 и 2 степени; 1 и 2 степени; При кожной заместительной пластике принимают во внимание: При кожной заместительной пластике принимают во внимание: -протяжённость, глубину, величину и форму дефекта; -функциональные и эластические особенности кожи; -с какими образованиями и тканями граничит и связан дефект; -с какой части тела можно взять кожу для пересадки.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ: В основном в клинике применяли: В основном в клинике применяли: свободную кожную пластику пролежня по Ревердену; свободную кожную пластику пролежня по Ревердену; пластику пролежня местными тканями; пластику пролежня местными тканями; пластику пролежня перемещённым кожным лоскутом. пластику пролежня перемещённым кожным лоскутом.

СВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ПРОЛЕЖНЯ ПО РЕВЕРДЕНУ. Методика подразумевает закрытие раневого дефекта пролежня с помощью свободных кожных лоскутов (используют поверхностные эпидермальные лоскуты). Методика подразумевает закрытие раневого дефекта пролежня с помощью свободных кожных лоскутов (используют поверхностные эпидермальные лоскуты). Показания к операции: Показания к операции: -обширные поверхностные пролежни с противопоказаниями к операциям других видов; -рецидивирующие поверхностные пролежни после пластических оперативных вмешательств с использованием перемещённых лоскутов, противопоказания к наркозу или большой пластической операции. По этой методике оперируют преимущественно пролежни крестца. По этой методике оперируют преимущественно пролежни крестца.

ПЛАСТИКА ПРОЛЕЖНЯ МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ. Показания к операции: Показания к операции: -первичные пролежни небольшого и среднего размера диаметром до 10 см. любой локализации; -отсутствие в окружении пролежня грубых рубцов; -свищевая форма пролежня любой локализации; -остеомиелит подлежащих костных структур и обширные гнойные затёки и полости при сравнительно небольшом кожном дефекте, позволяющем использовать дренажную систему для промывания раны; Пластика местными тканями рекомендуется преимущественно при пролежнях седалищного бугра и большого вертела бедренной кости. Пластика местными тканями рекомендуется преимущественно при пролежнях седалищного бугра и большого вертела бедренной кости.

ПЛАСТИКА ПРОЛЕЖНЯ ПЕРЕМЕЩЁННЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ. Данная пластика подразумевает закрытие тканевого дефекта кожным, кожно-фасциальным или кожно-мышечным лоскутом на ножке. Лоскуты выкраиваются из кожи в непосредственной близости к операционной ране. Данная пластика подразумевает закрытие тканевого дефекта кожным, кожно-фасциальным или кожно-мышечным лоскутом на ножке. Лоскуты выкраиваются из кожи в непосредственной близости к операционной ране. Показания к операции: Показания к операции: -большие и гигантские поверхностные пролежни с большим дефектом ткани круглой или овальной формы без больших подлежащих полостей; -большое натяжение швов, особенно у больных со спастическим синдромом; -хронические, часто рецидивирующие пролежни, окружённые грубыми рубцами. По этой методике рекомендуется оперировать пролежни в области крестца и больших вертелов бедренных костей. По этой методике рекомендуется оперировать пролежни в области крестца и больших вертелов бедренных костей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ: С 1980 года было оперировано 804 больных с пролежнями различной локализации. С 1980 года было оперировано 804 больных с пролежнями различной локализации. пластика пролежня местными тканями была выполнена в 76 % случаев; пластика пролежня местными тканями была выполнена в 76 % случаев; пластика пролежня перемещённым кожным лоскутом была выполнена в 17 % случаев; пластика пролежня перемещённым кожным лоскутом была выполнена в 17 % случаев; свободная кожная пластика пролежня по Ревердену была выполнена в 7 % случаев; свободная кожная пластика пролежня по Ревердену была выполнена в 7 % случаев;

Первичным натяжением зажило примерно Первичным натяжением зажило примерно % пролежней; % пролежней; При пластике местными тканями совместно с активным дренированием раны, несмотря на остеомиелит, пролежни зажили у 85 % больных; При пластике местными тканями совместно с активным дренированием раны, несмотря на остеомиелит, пролежни зажили у 85 % больных; При пластике пролежня перемещённым кожным лоскутом первичным натяжением зажило примерно % пролежней. При пластике пролежня перемещённым кожным лоскутом первичным натяжением зажило примерно % пролежней. Осложнения после операций удавалось ликвидировать в течение 3-х месяцев; Осложнения после операций удавалось ликвидировать в течение 3-х месяцев; Повторные операции выполнялись: Повторные операции выполнялись: -в 3.5 % после пластики местными тканями; -в 6 % после пластики перемещённым кожным лоскутом.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: С 1992 по 1998 г. наблюдали 117 (28 %) осложнений С 1992 по 1998 г. наблюдали 117 (28 %) осложнений Это больные, у которых заживление раны продолжалось более 1 месяца. 1. РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (71 больной): -скопление жидкости под кожным лоскутом (49%); -несостоятельность швов (16 чел); -образование краевого некроза лоскута (6 чел); -нагноение раны (6 чел); -кровотечение (8 чел). 2. ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ – более 3 мес (46 больных): -образование свища с формированием полости (24 чел); -образование кожного дефекта (11 чел); -рецидив пролежня (11 чел).

ДЛЯ УСПЕХА ОПЕРАЦИИ В УСЛОВИЯХ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО ПРОЦЕССА И УМЕНЬШЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ОСЛОЖНЕНИЙ НЕОБХОДИМЫ: Адекватная предоперационная подготовка больного с коррекцией показателей крови, особенно гемоглобина, белков плазмы крови, мочевины, креатинина; детоксикация; Адекватная предоперационная подготовка больного с коррекцией показателей крови, особенно гемоглобина, белков плазмы крови, мочевины, креатинина; детоксикация; Подготовка пролежня: удаление некротических масс, стимуляция появления и созревания грануляций, общая и местная антисептическая терапия в соответствии с результатом посева из пролежня; Подготовка пролежня: удаление некротических масс, стимуляция появления и созревания грануляций, общая и местная антисептическая терапия в соответствии с результатом посева из пролежня; Планирование оперативного вмешательства; Планирование оперативного вмешательства; Бережное отношение к тканям раны во время операции; Бережное отношение к тканям раны во время операции; Удаление всех остеомиелитически изменённых отделов кости; Удаление всех остеомиелитически изменённых отделов кости; Тщательный гемостаз с использованием электрокоагуляции; Тщательный гемостаз с использованием электрокоагуляции;

Создание условий для наименьшего натяжения краёв раны; Создание условий для наименьшего натяжения краёв раны; Наложение шва в стороне от места наибольшего сдавления кожи в функциональном состоянии; Наложение шва в стороне от места наибольшего сдавления кожи в функциональном состоянии; Активное дренирование раны с промыванием её раствором антисептиков в случае остеомиелитического процесса; Активное дренирование раны с промыванием её раствором антисептиков в случае остеомиелитического процесса; Рациональная антибиотикотерапия; Рациональная антибиотикотерапия; Позднее снятие швов (на е сутки); Позднее снятие швов (на е сутки); Поздняя активизация больного (не ранее чем через 1-2 нед после снятия швов); Поздняя активизация больного (не ранее чем через 1-2 нед после снятия швов); Постоянный контроль за состоянием послеоперационного рубца в течение 1-2 мес после снятия швов. Постоянный контроль за состоянием послеоперационного рубца в течение 1-2 мес после снятия швов.