Гемостаз,основные его параметры и причины их изменений Выполнил:Лошкарев Ю.В.

Определение Система гемостаза – это биологическая система,обеспечивающая, с одной стороны,сохранение жидкого состояния крови, и с другой – предупреждающая и купирующая кровотечения.

Роль эндотелия Синтез простагландина I 2 –простациклина Синтез и экспрессия на мембране тромбомодулина Синтез тканевого активатора плазминогена Синтез ингибитора пути тканевого фактора Синтез урокиназы Синтез протеина S Экспрессия рецепторов для протеина C Синтез 13-гидроксиоктадекадиеновой кислоты Продукция NO Фиксация комплекса гепарин –антитромбин-III Отрицательно заряженные гликозаминогликаны Элиминация из крови активированных факторов свертывания

Роль тромбоцитов в гемостазе Ангиотрофическая Ангиоспастическая Адгезивно-агрегационная Коагуляционная. Репаративная.

Рецепторы тромбоцитов Интегрины Гликопротеины богатые лейцином Молекулы адгезии клеточных иммуноглобулинов. Селектины. Квадраспадины. Рецепторы смешанного происхождения

Интегрины VLA (very late activation antigen) – β 1 - цепи.(GPIa/IIa,GPIc/IIa) CAM(leucocyte cell adhesion molecule)- β 2 Цитоадгезины – β 3 (GPIIb/IIIa) β 4 - β 6

Гликопротеиновые рецепторы богатые лейцином GPIb/GPIX GPV (два GPIb/GPIX + GPV)+ ф-р фон Вилленбранда

Факторы свертывания крови I Фибриноген II Протромбин III Тканевой фактор IV Кальций V Проакцелерин VI - исключен из номенклатуры. VII Проконвертин VIII Антигемофильный фактор A IX Антигемофильный фактор B. X Фактор Стюарта-Прауэера XI Антигемофильный фактор C XIIФактор Хагемана XIII Фибриностимулирующий фактор.

Фактор НазваниеСинтезT½T½ Локализация гена Функция IФибриноген Гепатоциты 4-5 д.Хромосома 4Субстрат IIПротромбин Гепатоциты 3 дня Хромосома 11Фермент IIIТканевой фактор ЭндотелийРецептор VПроакцелерин Гепатоциты/ эндотелий/ Тромбоциты ч.Хромосома 1Кофактор VIIПроконвертин Гепатоциты 4-7 ч.Хромосома 13Фермент VIIIАнтигемофильный AСинусоиды печени 8-10 ч.X-Хромосома Кофактор IXАнтигемофильный ВГепатоциты 1 д.X-Хромосома Фермент XСтюарта-Прауэра Гепатоциты 2 дня Хромосома 13Фермент XIАнтигемофильный СГепатоциты 2-3 дня Хромосома 4Фермент XIIХагемана Гепатоциты 1 день Хромосома 5Фермент XIIIФибринстабилизирующий Гепатоциты/тромбоциты 8 дней Хромосомы 6,1Трансглутаминаза -Прекалликреин Гепатоциты Хромосома 4Фермент -Высокомолекудярный кининоген Гепатоциты Хромосома 3Кофактор

Сложность системы гемостаза

Фазы свертывания Протромбиновая или калликреин-кинин- каскадная активация. Общий путь образования тромбина. Фибринообразование.

Плазменный путь активации свертывания Отрицательно заряженная поверхность + XIIXIIa+IX IXa+VIII VIIIa+IXa+Ca 2+ +фосфолипиды мембраны тромбоцитов=генеза+X Xa

Тканевой путь активации свертывания III+VII VIIa+Ca 2+ X Xa

Фаза тромбинообразования Xa+Va+Ca 2+ +тромбоцитарный фосфолипид IIТромбин.

Фаза фибринообразования Тромбин+фибриноген фибринонектин A и B, XIIIa XIIIa+Ca 2+фибриновый сгусток.

Фибринолитическая система Плазминоген Активаторы плазминогена Плазмин Ингибиторы плазмина Ингибиторы активатора плазминогена

Исследование гемостаза

Параметры характеризующие сосудисто- тромбоцитарный компонент гемостаза Определение времени кровотечения по Дуке Проба щипка Манжетная проба Подсчет количества тромбоцитов Определение агрегации тромбоцитов с АДФ Определение агрегации тромбоцитов с коллагеном Определение агрегации тромбоцитов с адреналином Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином

Определение времени кровотечения по Дуке Делают прокол мочки уха. Кровь снимают фильтровальной бумагой. Нормальные значения от 2 до 4 минут.

Манжетная проба На внутренней поверхности предплечья на 2 см. ниже локтевого сгиба, очерчивают круг диаметром 5 см. На плечо накладывают манжету и нагнетают до мм.рт.ст. на 5 минут. После снятия манжеты ждут 5 минут и оценивают пробу: норма 10 петехий,11-20 слабоположительной,20-30 положительной,более 30 резко положительной.

Подсчет количества тромбоцитов Референтные значения от 180 до 320 x 10 9 в литре.

Причины тромбоцитоза Первичные:эссенциальная тромбоцитопения, эритремия, хронический миелолейкоз и миелофиброз. Вторичные: острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, туберкулез, цирроз печени, язвенный колит, остеомиелит, амилоидоз, острое кровотечение, карцинома, лимфогранулематоз, состояние после спленэктомии,острый гемолиз.

Тромбоцитопении Вызванные недостаточностью кроветворения Вызванные разрушением тромбоцитов Вызванные секвестрацией тромбоцитов Вызванные повышением потребления тромбоцитов

Тромбоцитопении вызванные недостаточностью кроветворения Приобретенные – Идиопатическая гипоплазия гемопоэза – Вирусные инфекции – Интоксикации – Опухолевые заболевания – Мегалобластные анемии Врожденные – Синдром Фанкони – Синдром Вискота-Олдрича – Аномалия Мая-Хегглина – Синдром Бернара-Сулье

Тромбоцитопении вызванные разрушением тромбоцитов Аутоиммунные:бань Вергольфа, СКФ, хронические гепатиты, хронический лимфолейкоз. Изоиммунные:посттрансфузионная. Гаптеновые – под воздействием ЛС. Вирусная инфекция Механическое повреждение: протезированные клапаны, пациенты на ЭКГД, бань Маркиафавы- Микели

Тромбоцитопения вызванные секвестрацией тромбоцитов Болезнь Гоше Синдром Фелти Саркоидоз Лимфома Туберкулез селезенки Миелопролиферативные заболевания со спленомегалией

Тромбоцитопении потребления ДВС Тромбоцитопеническая пурпура

Изучение агрегации тромбоцитов (Краткое описание метода) Для изучения агрегации тромбоцитов используют агрегометры, определяющие изменение оптической плотности образца без индуктора и после его добавления. В качестве индуктора используются: АДФ,Коллаген,Адреналин,Ристоцетин. На основании изменение оптической плотностью во времени строится кривая оптической плотности

Изучение агрегации тромбоцитов (Основные термины) Первичная волна – волна агрегации вызванная добавлением индуктора Вторичная волна – волна агрегации вызванная высвобождением агонистов из тромбоцитов Интенсивность агрегации – разница оптической плотности до начала агрегации и после максимальной агрегации

Агрегометр

Изменение агрегации тромбоцитов Вид тромбоцитопатии АДФКоллаген АдреналинРистоцетин Первичная волна Вторичная волна Тромбастения Патология Норма Эссенциальная атромбия Патология Норма Аспириноподобный дефект Норма Патология Норма С. Бернара-Сулье Норма (+,-) Норма С. Вискота-Олдрича Патология Норма Болезнь фон Виллебранда Норма Сниженная (патологическая)

Классификация наследственных тромбоцитопатий Наследственные дезагрегационные тромбоцитопатии без нарушения реакции высвобождения Парциальные дезагрегационные тромбоцитопатии Тромбоцитопатии с нарушением реакции высвобождения Тромбоцитопатии с недостаточным пулом накопления и хранения медиаторов агрегации.

Плазменный компонент гемостаза

Активированное частичное тромбопластиновое время Тест характеризующий активность I,II, V, VIII, IX, X, XI, XII факторов, прекалликреина, высокомолекулярного кино гена Используется измельченный оксид кремния(заменяет фосфолипидные мембраны), Ca и исследуемая плазма Референтные величины секунд

Протромбиновое время Определяется при добавлении в плазму ТФ и Ca. Референтные величины: секунд. Не оценивает факторы внутреннего пути.

Состояния удлиняющие протромбиновое время Гипоконвертинемия, гипопротромбинемия. Амилоидоз Нарушение синтетической функции печени Энтеропатии и кишечные дисбактериозы Применение непрямых антикоагулянтов ДВС-синдром Хронический панкреатит,рак поджелудочной железы и желчного пузыря Лейкозы ЛС: анаболические стероиды, антибиотики, аспирин в больших дозах, слабительные, метотрексат, никотиновая кислота, хинидин, тиазидные диуретики, толбутамид

Состояния укорачивающие протромбиновое время Начальная стадия тромбоза глубоких вен нижних конечностей Полицитемия Последние месяцы беременности Прием ЛС: аспирин(в малых дозах), меркаптопурин, пероральные контрацептивы

МНО Международное нормализованное отношение (INR) – разработано ВОЗ в 1983 году для контроля протромбинового времени пациентов получающих антикоагулянтную терапию. Международный индекс чувствительности (ISI) – активность набора тромбопластина по отношению к эталону – тромбопластин из мозга человека(ISI=1).

Компактный прибор для определения МНО

Формула расчета МНО МНО = ПК МИЧ

Тромбиновое время Время необходимое для образование сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней тромбина. Показывает состояние III фазы свертывания и естественных и патологических антикоагулянтов. Референтные величины секунд.

Цели контроля ТВ Контроль за гепаринотерапией Контроль за фибринолитической терапией Диагностика гиперфибринолитических состояний Диагностика афибриногенемии и дисфибриногенемии

Коагуляционные тесты Фактор/препарат АЧТВПротромбиновый тест Тромбиновый тест VIII,IX,XI,XII+-- Прекалликреин+-- ВМ кининоген+-- Ф. фон Виллебранда Часто +-- VII-+- II,V,X++- I+++ XIII--- Гепарин+++ Кумарины++-

Наследственный дефицит ФСК Гемофилия A Гемофилия B Болезнь фон Виллебранда Дефицит фактора XI Аномалии фибриногена Дефицит фактора XIII

Фактор фон Виллебранда Аутентичный ген ФВ локализуется в 12 хромосоме. Синтезируется в эндотелиальных клетках и мегакариоцитах В эндотелии хранится тельцах Вейбла-Палада,в тромбоцитах в α-гранулах Обеспечивает адгеию тромбоцитов к коллагену соединяя гликопротеины Ib,IIb/IIIa и лигандами коллагена Стабилизирует VIII фактор Болезнь впервые описана Эриком Виллебрандом в 1926 году у жителей Аландских островов(Финляндия).

Классификация Подтипы Концентрация АГ ФВ РИАТМультимеры Частота I(20-50%)Нормальные 70-90% IIA(варьируется)Отсутствуют высоко- и средне молекулярные фракции 10-12% IIB±Норма Отсутствуют высокомолекулярные фракции 3-5% IIIОтсутствует 1-3% Псевдо-БВ±Утрата высокомолекулярных фракций 0-1%

Причины приобретенной формы БФ Гипертиреоз Опухоль Вильмса Миелопролиферативные заболевания Наследственная телеангиэктазия Лимфопролиферативные заболевания Острый респираторный дистресс-синдром Аутоиммунные заболевания Пролапс митрального клапана Ангиодисплазия Легочная гипертензия Множественная миелома Аденокарцинома

Королева Виктория

Приобретенный дефицит факторов свертывания Дефицит витамина K Приобретенный дефицит ФX Болезни печени Массивный трансфузионный синдром Приобретенные ингибиторы свертывания крови ДВС Фибринолитические состояния

Дефицит витамина K Витамин K зависимые факторы: X,IX,VII,II. Пролонгированные АЧТВ и ПВ Тромбоциты в норме Понижение активности факторов X,IX,VII,II. Нормальная концентрация антигенов факторов X,IX,VII,II.

Причины дефицита витамина K Целиакия,спру Обструкция желчевыводящих путей Лечение непрямыми антикоагулянтами Лечение антибиотиками.

Приобретенный дефицит фактора X При амилоидозе происходит избирательная адгезия ФX амилоидным белком Пролонгированные АЧТВ и ПВ Тромбоциты в норме Уровень ФX снижен или равен нулю

Коагулопатия при заболеваниях печени Пониженный синтез K-зависимых и K- независимых факторов свертывания Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия Дисфибриногенемия Тромбоцитопения и нарушение функции тромбоцитов Пониженный синтез и повышение потребления ингибиторов Повышенный фибринолиз (ТАП,α 2 - антиплазмин)

Витамин K

Приобретенные ингибиторы свертывания крови Антитела к факторам свертывания Вырабатываются после введения плазмы с факторами пациентам с врожденным дефицитом ФС Вырабатываются после перенесенного заболевания Могут спонтанно исчезать

Причины приобретенного дефицита фактора VIII Иммунологические расстройства – СКВ – Ревматоидный артрит – Герпетиформный дерматит – Воспаление кишечника – Рассеянный склероз – Аллергия к пенициллину Злокачественные заболевания – Моноклональные гаммапатии – Лимфопролиферативные нарушения – Миелофиброз – Солидные опухоли Прочие – После родов

Причины приобретенного дефицита фактора V У пожилых пациентов При туберкулезе После приема антибиотиков

Причины приобретенного дефицита фактора II СКВ Цирроз печени Протезирование сердечных клапанов

Причины приобретенного дефицита фактора VII Моноклональная гаммапатия Тяжелая апластическая анемия

Причины приобретенного дефицита фактора IX СКВ Роды

Причины приобретенного дефицита фактора XI,XII СКВ Лечение хлорпромазином

Причины приобретенного дефицита фактора I,XIII СКВ Моноклональная гаммапатия Лечение изониазидом

Определение первичных физиологических антикоагулянтов. 1. Определение активности антитромбина III 2. Определение активности протеина C 3. Определение активности протеина S Исследование фибринолитической системы 1. Содержание плазминогена в плазме. 2. Спонтанный и стимулированный эуглобиновый лизис. 3. Определение активности α 2 -антиплазмина 4. Определение ингибиторов активатора плазминогена. 5. Определение продуктов деградации фибиногена и фибрина.(X,Y,D,E-фрагменты) 6. Определение содержания D-D-димеров в плазме крови.

Определение маркеров внутрисосудистого свертывания. Фенантролиновый тест. Определение растворимых фибринмономерных комплексов Определение фибринопептида А.

Факторы риска артериального тромбоза(1) Наследственность Гомоцистинурия Мужской пол Гипертензия Сахарный диабет Гиперлипидемия Курение Подагра Ожирение Прием пероральных контрацептивов

Факторы риска артериального тромбоза(2) Злокачественные заболевания Болезни сердца Повышенный уровень фибриногена Повышенный уровень фактора VII Хирургическая операция Травма Истинная полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия

Факторы риска артериального тромбоза(3) Воспалительные васкулопатии Воспаление кишечника Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Гепаринассоциированная тромбоцитопения и тромбоз Антифосфолипидный синдром/волчаночный антикоагулянт Системная красная волчанка Синдром гипервязкости крови Нефротический синдром Беременность/послеродовой период

Факторы риска венозного тромбоза Обусловленные стазом Обусловленные наследственными нарушениями гемостаза Обусловленные активацией свертывания крови Обусловленные нарушением тромбоцитов Обусловленные другими факторами

Факторы риска венозного тромбоза обусловленные стазом Длительная иммобилизация Ожирение Сердечная недостаточность Инсульт Обезвоживание Повышенная вязкость крови Беременность Постинфарктное состояние Варикозное расширение вен

Факторы риска венозного тромбоза обусловленные активацией свертывания крови Большие хирургические операции Обширная травма Злокачественные заболевания Беременность и послеродовой период Антифосфолипидный синдром/волчаночный антикоагулянт Пероральные контрацептивы Эстрогенотерапия Нефротический синдром Трансфузии с концентртами ФIX

Факторы риска венозного тромбоза обусловленные наследственными нарушениями гемостаза Дефицит АТ III, ПС,ПS АПС-резистентность(ФV-мутация) Высокий уровень ИАП Дефицит кофактора гепарина II Аномалии фибриногена и плазминогена Аномальный тромбомодулин Высокий уровень гликопротеина,богатого гистидином Гипергомоцистеинемия

Факторы риска венозного тромбоза обусловленные изминениями тромбоцитов Гиперактивные тромбоциты Тромбоцитоз Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Факторы риска венозного тромбоза обусловленные другими причинами Возраст Сепсис Высокий уровень фибриногена Высокий уровень ФVII

Лекарственные средства влияющие на систему гемостаза Антикоагулянты Прямого действия Непрямого действия Прокоагулянты Прямого действия Непрямого действия Фибринолитики Ингибиторы фибринолиза Антиагреганты Ингибиторы фосфодиэстеразы Ингибиторы циклооксигеназы Ингибиторы аденозиндезаминазы Блокаторы рецепторов АДФ Ингибиторы IIb/IIIa-рецепторов

Гепарин 1916 – студент-медик университета Джона Гопкинса Маклейн открыл фосфолипидный антикоагулянт Профессор Хоувелл(его руководитель) открыл водорастворимый гликозаминогликан 1935 –канадский хирург Маррей и его шведский коллега Крафоорд начали испытания препарата 1939 – Бринхаус и сотрудники открыли механизм действия

Химическая структура

Механизм действия Ускоряет взаимодействие антитромбина III с тромбином. Антидот: протамина сульфат

Низкомолекулярные гепарины Дальтепарин натрия Надропарин кальция(фраксипарин) Эноксапарин натрия

Непрямые антикоагулянты 1924 – Скоуфилд описал кровоточивость у крупного рогатого скота поедавшего гнилой силос содержащий Донник – Кемпбелл и Линк выделили дикумарол 1948 –в качестве средства против грызунов стали использовать его синтетический аналог варфарин 1951 – армейский призывник пережил прием большой дозы варфарины и началось его применение в медицине

Варфарин

Механизм действия Антагонист витамина K

Спасибо за внимание!;-)