Українська військово – медична академія ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ГОВЕНКО А.В., ХИТРИЙ Г.П. КАФЕДРА АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА РЕАНІМАТОЛОГІЇ

Епідеміологія цукрового діабету У більшості країн світу хворі на цукровий діабет складають 2-5% (за деякими даними інших авторів 4 – 6%) від загальної популяції населення, а серед осіб похилого та старечого віку та осіб з факторами ризику (ожиріння, гіподинамія та ін.), ця кількість зростає до 30%. Поширеність діабету у вагітних жінок коливається від 1 до 5%.

Патогенетичні форми цукрового діабету 1)діабет I типу (інсулінозалежний ЦД - ІЗЦД); 2)діабет II типу (інсулінонезалежний ЦД - ІНЦД)

Діабет I типу (ІЗЦД) частіше зустрічається в дітей і підлітків; обумовлений наявністю мутантних діабетичних генів у 6-й хромосомі, що мають відношення до системи HLA, що визначає індивідуальну, генетично обумовлену відповідь організму на різні антигени. Розрізняють 2 підтипи ІЗЦД: - аутоімунний (утворення антитіл до антигенів острівців Лангерганса); - вірусіндукований (вірусна інфекція викликає деструкцію β-клітин острівців підшлункової залози).

Діабет II типу (ІНЦД) частіше страждають хворі старше 40 років; для нього характерна гіперглікемія на тлі гіперінсулінемії; за останні роки став дуже розповсюдженим. Патогенез ІНЦД: 1)два незалежних гени беруть участь в патогенезі ІНЦД, один відповідає за порушення секреції інсуліну, другий викликає розвиток інсулінорезистентності; 2)наявність загального дефекту в системі пізнавання глюкози β-клітинами або периферичними тканинами.

Актуальність проблеми У хворих хірургічного профілю ЦД: -значно ускладнює перебіг хвороби; -часом стає причиною розвитку тяжких, інвалідизуючих усклад- нень або призводить до ранньої післяопераційної смерті від серцево-судинних або інфекційних ускладнень, ниркової недостат- ності та ін.

Діагностика ЦД: – спонтанне підвищення глюкози в крові понад 7,8 ммоль/л; – рівень глюкози в крові після їжі понад 11,1 ммоль/л; – наявність глюкози в сечі та одночасне її підвищення в крові понад 7,8 ммоль/л; – порушення толерантності до глюкози (рівень глюкози в крові коливається в межах від 7,8 до 11,1 ммоль/л через 2 години після навантаження 75 г глюкози).

Задачі передопераційної підготовки: 1) корекція глікемії; 2) корекція кардіо- і гемодинамічних розладів; 3) корекція ниркової дисфункції; 4) корекція діабетичної полінейропатії; 5) профілактика і лікування інфекційних ускладнень.

(продовження) Корекція порушення вуглеводного обміну забезпечується призначенням відповідної дієти й антидіабетичних засобів. У хворих, які страждають легкою формою ЦД, нормалізація глікемії в передопераційному періоді може бути досягнута дієтотерапією.

Рекомендації з дієтотерапії ІНЦД: 1) скорочення споживання калорійної їжі; 2) дробне харчування (5-6 разів на день); 3) виключення з харчування моно- і дисахаридів; 4) обмеження споживання насичених жирів; 5) зниження споживання продуктів, що містять холестерин (менше 300 г на день); 6) вживання продуктів з високим вмістом харчових волокон; 7) скорочення прийому алкоголю (менше 30 г на день).

Актуальність корекції кардіо- і гемодинамічних розладів: 1) у хворих на ЦД ризик виникнення інфаркту міокарда в 2 рази вище, ніж в осіб, які не страждають даним захворюванням; 2) частота судинних уражень головного мозку і нижніх кінцівок при ЦД в 5 разів вище; 3) артеріальна гіпертензія розвивається в 2 рази частіше, ніж при відсутності ЦД.

При діабеті середнього і тяжкого ступеня: - за 1-2 доби до операції відміняють цукрознижуючі препарати для перорального лікування й інсулін пролонгованої дії; - здійснюється переведення хворого на ін'єкції простого інсуліну.

Анестезіологічне забезпечення у хворих на ЦД: Задача анестезіолога при проведенні анестезії в хворих на ЦД полягає в підтриманні в процесі операції оптимального рівня цукру в крові. Параметри глікемії підбирають індивідуально, але прагнути до повної нормалізації вмісту цукру в крові не потрібно. Вміст цукру в крові хворих діабетом під час операції необхідно визначати кожні 1-2 год.

Методики призначення і дозування інсуліну в день операції: 1. Методика В. Crawley, R. Seager У день операції не вводять ні інсулін, ні глюкозу. Інсулін призначають тільки при значній гіперглікемії або кетоацидозі. Метод може бути успішно застосований у хворих похилого віку, не рекомендується при ІЗЦД. При цій методиці може наступити тяжка гіпоглікемія у хворих, які одержували до операції цукрознижуючі препарати пролонгованої дії. Ця методика протипоказана при тривалих травматичних операціях.

(продовження) 2. Методика J. Steinke Вранці в день операції підшкірно вводять частину дози або повну дозу інсуліну "середньої" тривалості дії. Одночасно внутрішньовенно вводять 50 г глюкози. Введення глюкози повторюють кожні 8 годин доти, поки не стане можливим прийом їжі. При використанні цієї методики передбачається, що потреба в інсуліні під час операції зміниться в порівнянні з передопераційним періодом. При даній методиці час дії інсуліну не співвідноситься з введенням глюкози і часом початку операції. Існує реальна небезпека виникнення тяжкої гіпоглікемії.

(продовження) 3. Методика К. Alberti, D. Thomas З моменту припинення прийому їжі в передопераційному періоді регулярно підшкірно вводять простий інсулін, а в/в переливають розчини, що містять глюкозу. Дози інсуліну призначають у відповідності з вмістом цукру в крові та сечі. При застосуванні цієї методики може наступити непередбачуваний ефект інсуліну. Лікувальний вплив інсуліну буде визначатися швидкістю його всмоктування з підшкірної жирової клітковини.

(продовження) 4. Методика А. Giesеcke Інсулін вводять у флакон з розчином глюкози, а потім ця суміш інфузується хворому в/в. Дози інсуліну розраховують з врахуванням кількості глюкози, що вводиться, і шляхом динамічного контролю за вмістом цукру в крові. Методика нерідко дає не прогнозовані наслідки. Це пов'язано з тим, що потреба в інсуліні на етапах хірургічного лікування може коливатися у великих межах через особливості реакції організму на операційний стрес. З 100% інсуліну, що знаходиться у флаконі, тільки 25% виявляється діючою.

Правила підбору доз інсуліну Концентрація глюкози в крові Швидкість інфузії (ОД/год) простого інсуліну 9,9-13,21 13,2-16,52 16,5-19,83 19,8-224 >226-8

Корекція гіперглікемії: - нижче 8,25 ммоль/л рівень глікемії не знижують; - якщо вміст цукру в крові досягає 13,75 ммоль/л і більше, то в/в вводять 1-2 ОД інсуліну за годину; - в день оперативного втручання з 6 годин ранку потрібно почати переливання мл 5-10% розчину глюкози з додаванням 1 ОД інсуліну на кожні 4 г глюкози з постійною швидкістю 2-3 мл/кг за годину.

Інші рекомендації: Під час операції необхідно продовжувати введення глюкози з інсуліном: у залежності від тяжкості діабету, травматичності і тривалості оперативного втручання хворі повинні одержати г глюкози. Інсулін додають з розрахунку 1 ОД на 4 г глюкози, що вводиться, при рівні глікемії від 8,3 до 11 ммоль/л і 1 ОД на 2 г глюкози при рівні глікемії вище 11 ммоль/л. При підвищенні рівня цукру до 10-13,8 ммоль/л хворий повинен додатково одержати 4-10 ОД простого інсуліну.

Вибір методу анестезії Вибір методу анестезії в хворих на ЦД визначається: - характером оперативного втручання; - супутніми захворюваннями; - впливом препаратів, що застосовуються для анестезії, на вміст цукру в крові. Однак, існує велика залежність рівня цукру крові від тяжкості діабету і тривалості операції, чим від характеру анестезії.

(продовження) Інгаляційні анестетики (фторотан, енфлюран) підвищують концентрацію цукру в крові. Барбітурати підвищують вміст інсуліну в клітинах. Кетамін стимулює функцію підшлункової залози, але одночасно збільшує потребу тканин в інсуліні. Мінімальний вплив на вуглеводний обмін мають місцевоанестезуючі препарати, закис азоту, наркотичні анальгетики, дроперидол, седуксен, оксибутират натрію.

(продовження) 1) при короткочасних, малотравматичних непорожнистих операціях успішно застосовують місцеву анестезію. У разі потреби, особливо в емоційно лабільних хворих, її можна потенціювати НЛА. 2) при операціях на нижніх кінцівках і органах малого тазу широко використовують епідуральну і спінальну анестезію (можливі інфекційні ускладнення!). 3) при тривалих травматичних, внутрішньо- порожнинних операціях, виконання яких вимагає м'язової релаксації і спеціального операційного положення, застосовують багатокомпонентну збалансовану анестезію з керованим диханням.

(продовження) - хворі на ЦД погано переносять гіпотензію, тому під час операції варто прагнути до досягнення стабільної гемодинаміки (поповнення операційної крововтрати, корекція порушень ВЕО); - застосування вазопресорів і симпатомі- метиків у хворих на діабет небезпечно через наявність супутньої мікроангіопатії. Судинозвужувальний ефект цих препаратів збільшує мікроциркуляторні порушення і погіршує кровопостачання внутрішніх органів, а також нервів, що підсилює нейропатію.

Інфузійна терапія під час операції 1) переливання розчинів, що містять глюкозу; 2) заміщення операційної крововтрати; 3) корекція водно-електролітних порушень. Небажане застосування: - похідних декстранів (поліглюкін, реополіглюкін та ін.) – можуть спровокувати тяжку гіперглікемію; - розчинів з вмістом лактату, оскільки в печінці із лактату, що міститься в них, відбувається синтез глюкози, що може привести до гіперглікемії. Перевагу доцільно віддавати похідним желатину.

Післяопераційне ведення хворих Незважаючи на очевидні успіхи сучасної діабетології, частота п/о ускладнень у хворих на ЦД досягає %, а п/о летальність – 9-26 %. Незадовільні результати оперативних втручань у хворих на ЦД обумовлені багато в чому тим, що нерідко не вдається досягти адекватної компенсації діабету в п/о періоді і стабілізувати рівень глікемії в припустимих межах. Ця обставина обумовлена трьома причинами.

(продовження) По-перше, хірургічна агресія, операційна крововтрата, загальна анестезія, п/о больовий синдром є деякою мірою діабетогенними факторами, що активізують глюконеогенез у печінці, стимулюють кетогенез, ліполіз і білковий катаболізм. Це робить неможливим точне прогнозування перебігу ЦД в п/о періоді.

(продовження) По-друге, різні неендокринні й ендокринні захворювання і ЦД можуть впливати на їхній клінічний перебіг, при цьому цей вплив нерідко є взаємообтяжуючим. По-третє, навіть у хворих, які не страждають на ЦД, нормальна секреція інсуліну відновлюється лише протягом 3 діб після операції, а утилізація глюкози – через 1-2 тижні. У хворих на ЦД ці терміни можуть значно подовжуватися.

(продовження) Визначення рівня глікемії варто повторювати через кожні 2-3 год. Моніторинг ЦНС, систем кровообігу і дихання необхідний у зв'язку з можливістю їх тривалої п/о депресії в цих хворих, а також з метою своєчасного розпізнавання небезпечних гіпо- і гіперглікемічних станів, що розвиваються при зберігаючій залишковій дії анестетиків, анальгетиків і м'язових релаксантів.

(продовження) Для інфузійної терапії використовують дві системи і дві різні вени. В одну вводять 5% розчин глюкози зі швидкістю 50 мл/год і щогодини 1-1,5 ОД інсуліну, в іншу – інфузійні розчини, що не містять глюкозу. Рівень цукру прагнуть «стабілізувати» у межах 5,5-11 ммоль/л. При підвищенні рівня цукру до 14 ммоль/л глюкози і вище на кожні надлишкові 5,5 ммоль/л глюкози одночасно вводять 10 ОД інсуліну.

(продовження) При прогресуючому зниженні рівня цукру дозу інсуліну зменшують і збільшують концентрацію розчину глюкози і швидкість його введення. Після відновлення природного ентерального харчування, корекції функціональних порушень серцево-судинної і дихальної систем, печінки і нирок починають лікування інсуліном за схемою, що застосовувалась у передопераційному періоді. Як правило, це стає можливим через 24 год після операції, якщо вона виконувалася не на органах шлунково- кишкового тракту.

(продовження) При сприятливому перебізі п/о періоду, доброму загоєнні рани з 6-8-ї доби починають використовувати пролонгований інсулін або цукрознижуючі препарати, що призначали до надходження в хірургічний стаціонар. Варто пам'ятати, що доза пролонгованого інсуліну повинна бути на 20% більше, ніж простого. При заміні простого інсуліну таблетованими препаратами спочатку відміняють вечірню ін'єкцію і замість неї призначають відповідну дозу цукрознижуючого таблетованого препарату. Через добу скасовують денну ін'єкцію, а ще через добу і ранкову ін'єкцію заміняють необхідною дозою перорального препарату.

(продовження) При несприятливому перебізі п/о періоду, розвитку ускладнень і порушень функції життєво важливих органів і систем інсулінотерапію проводять у режимі першої п/о доби, змінюючи її в залежності від конкретної ситуації.

Розподіл інсулінів за тривалістю дії препаратипочаток діїпік активності тривалість дії короткої дії (простий інсулін) через хв. після введення через 1,5-3 год. 4-6 год. середньої тривалості дії через 1,5 год після введення через 4-12 год год. тривалої діїчерез 4-6 хв. після введення через год год.

Показаннями до призначення інсулінотерапії 1. Цукровий діабет 1-го типу (інсулінзалежний цукровий діабет), незалежно від віку. 2. Кетоацидоз та діабетична кома, незалежно від типу цукрового діабету. 3. Хворі після панкреатектомії. 4. Цукровий діабет 2-го типу (інсуліннезалежний цукровий діабет) при неефективній дієтотерапії та пероральних цукорзнижуючих засобах.

(продовження) 5. Цукровий діабет 2-го типу при: а) значній і прогресуючій втраті маси тіла будь-якого генезу; б) тривалих запальних процесах будь-якої локалізації, захворюваннях крові з лейкопенією, тромбоцитопенією, анемією, тяжких пошкодженнях печінки, травного тракту та нирок з їх функціональною недостатністю; в) важкій нейропатії з вираженим больовим синдромом та явищами кахексії; г) облітеруючому атеросклерозі судин ніг та діабетичних мікроангіопатіях з трофічними виразками і гангреною; д) важких дистрофічних та гострих запальних пошкодженнях шкіри; е) вагітності, пологах і лактації.

Класифікація пероральних цукрознижуючих препаратів за тривалістю цукрознижуючої дії п / п Типи препаратів за тривалістю дії Препарати сульфаніл- сечовини І генерація Препарати сульфаніл- сечовини ІІ генерація БігуанідиПрепарати, що сповільню- ють всмок- тування вуглеводів 1Короткотри- валої дії (до 12 годин) ТолбутамідГліквідонМетфор- мін Буфори- мін Акарбоза 2Середньої тривалості (12-24 год.) Карбутамід Ацетогек- самід Гліпізид Гліклазид Глібенкламід 3Тривалої дії (більше 24 годин) Толазамід Хлорпропа- мід

Показання до застосування Основним показанням до застосування похідних сульфанілсечовини є інсуліннезалежний (II тип) ЦД при наявності наступних умов: - вік хворого понад 35 років; - нормальна або підвищена маса тіла хворого; - відсутність можливості досягнення компенсації захворювання тільки дотриманням дієти; - тривалість хвороби до 15 років; - відсутність в анамнезі інсулінотерапії або застосування інсуліну в дозі до ОД/добу.

Протипоказання до призначення Абсолютними протипоказаннями до застосування препаратів сульфанілсечовини є: - інсулінзалежний (I типу) цукровий діабет; - діабет вагітних.

Інші важливі компоненти п/о ІТ 1) післяопераційне знеболювання; 2) профілактика і лікування гнійно- інфекційних ускладнень; 3) корекція порушень водно- електролітних і метаболічних розладів (парентеральне або ентеральне харчування). Спеціальні ентеральні суміші - Діазон, Нутрикомп Діабет.

ВИСНОВКИ 1. Хірургічні втручання, що проводяться у хворих з ЦД, часто супроводжуються розвитком ускладнень. Тому будь-які операції, крім термінових, при недостатньо контрольованому діабеті, необхідно відкладати до повної корекції гіперглікемії, дегідратації та ацидозу. 2. У випадках екстреної операції обстеження та лікування хворого слід завжди розпочинати тоді, коли настало покращення біохімічних показників, а цукор крові досяг рівня 7–10 ммоль/л.

(продовження) 3. Прооперованим хворим на ЦД в післяопераційному періоді слід продовжувати спостереження за рівнем цукру крові та здійснювати підбір доз інсуліну так довго, як цього потребує стан хворого.

ДЯКУЄМО ЗА УВАГУ!