Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) Подготовила студентка Московского факультета 755 группы Услистая А.В.

Саркоидоз – мульти системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующее ся образованием эпителиоидноклеточных неказеифицирующих гранулем с наиболее частым поражением легких, периферических лимфоузлов, кожи, глаз и печени.

Первый случай саркоидоза был описан в Лондоне хирургом-дерматологом Джонатаном Хатчинсоном в 1877 году. Это был 53-летний больной с большими безболезненными пурпурными дисками на коже рук и ног. Он также страдал подагрой и умер от почечной недостаточности. У Хатчинсона была также другая пациентка - 64-летняя женщина (миссис Мортимер), по чьей истории болезни он описал классический хронически текущий саркоидоз с поражением кожи: «Множественность пятен, они встречаются группами, имеют двустороннюю симметрию, не имеют тенденции к изъязвлению или образованию корок…».

Эрнест Бенье (Франция) в 1889 году описал пациента с пурпурно-фиолетовым опуханием носа, сопровождавшимся эрозией носовой слизистой и серовато-синим опуханием ушей и пальцев. Он предложил термин lupus pernio (ознобленная волчанка). Он впервые описал вовлечение в процесс лимфатических узлов. Также в 1889 году норвежский дерматолог Цезарь Бёк на основании гистологических исследований изменений кожи назвал болезнь «множественным доброкачественным саркоидозом кожи». Бёк также обратил внимание на множественное вовлечение органов, таких как кожа, слизистые оболочки и лёгкие. Шведский дерматолог Йорген Шауман описал больных саркоидозом с множественными поражениями лёгких, костей, миндалин, селезёнки и печени. Именно он в 1916 году описал привычный и патогномоничный в понимании современных врачей симптом саркоидоза двустороннюю лимфаденопатию корней легких.

Хеерфордт - датский офтальмолог – в 1910 г. описал классическое сочетание увеита, лихорадки, увеличения околоушных желёз в сочетании с параличом VII пары черепных нервов или без него. Норвежский дерматолог Мортен Квейм в 1941 г. обнаружил, что внутрикожное введение убитой жаром суспензии саркоидных лимфатических узлов вызывает образование мелких узелков. Тест был впоследствии обновлён и популяризован американцем Луисом Зильцбахом и стал называться тестом Квейма - Зильцбаха.

В 1946 году Свен Лёфгрен определил синдром, названный впоследствии его именем, который часто проявляется у белокожих пациентов: узловатая эритема, двусторонняя лимфаденопатия и полиартрит. В 1934 году на съезде дерматологов в Страсбурге был введен термин болезнь Бенье-Бека-Шаумана, но уже в 1948 году на конференции в Вашингтоне был принят термин саркоидоз. Первый международный симпозиум по саркоидозу состоялся в 1958 году в Лондоне.

Эпидемиология Саркоидоз встречается во всем мире, поражая представителей обоего пола (с небольшим преобладанием женщин), всех рас и возрастов. Чаще болеют взрослые в возрасте до 40 лет, пик заболеваемости приходится на 20–29 лет. Распространенность саркоидоза колеблется от 1 до 40 случаев на населения.

Самая большая распространенность саркоидоза в мире отмечена в Швеции, Дании и среди темнокожих жителей США. В то же время саркоидоз редко встречается в Испании, Португалии, Индии, Саудовской Аравии и Южной Америке (возможно, отчасти из-за отсутствия программ по его выявлению и широкого распространения туберкулеза). Среди различных этнических и расовых групп отмечено значительное разнообразие проявлений и тяжести болезни. Среди чернокожих саркоидоз протекает тяжелее, тогда как у белых чаще встречается бессимптомное течение. Внелегочные проявления более типичны для конкретных популяций: хронический увеит у афроамериканцев, узловатая эритема у европейцев, поражения сердца и глаз более часто выявляют в Японии, где основной причиной смерти является вовлечение в процесс миокарда. В других странах больные саркоидозом чаще всего умирают от дыхательной недостаточности. Общая смертность от саркоидоза составляет 1–5%. (Е.И. Щмелев, «Саркоидоз», 2004 г.)

Этиология Наиболее распространено предположение о полиэтиологическом генезе заболевания. Возможные этиологические факторы: иерсиниоз, вирусная и бактериальная инфекции, грибы, паразиты, некоторые лекарственные препараты (сульфаниламиды, цитостатики), бериллий, сосновая пыльца и др. Не исключается врожденная предрасположенность к саркоидозу (семейные случаи заболевания, более частое обнаружение антигенов HLA-A1, B8, DR3 у больных саркоидозом по сравнению с общей популяцией)

Патогенез В настоящее время саркоидоз рассматривается как первичное иммунное заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного этиологического фактора и характеризующееся развитием альвеолита, формированием гранулем, которые могут фиброзироваться или рассасываться. (А.Н. Окороков, «Диагностика болезней внутренних органов», 2007 г.)

Этиологический фактор Скопление активированных альвеолярных МФ Продукция ими различных медиаторов (ИЛ-1, активатор плазминогена, фибронектин,медиаторы, стимулирующие активность лимфобластов, фибробластов, моноцитов и др.) Скопление лимфоцитов,фибробластов, моноцитов и активация Т- лимфоцитов (ИЛ-2, в-ва, стимулирующие пролиферацию фибробластов) Формирование эпителиоидно-клеточных гранулем Фиброзирование гранулем или их полное рассасывание

Саркоидная гранулема Центральная часть гранулемы состоит из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова- Лангенганса. По периферии располагаются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, фибробласты. Гранулемы при саркоидозе сходны с туберкулезными, но в отличие от последних не имеют казеозного некроза.

Классификация В международной практике принято разделение внутригрудного саркоидоза на стадии, основанные на рентгенологической классификации К. Вурма (K. Wurm и соавт., 1958). Стадии болезни Стадия 0. Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия, паренхима легких не изменена. Стадия II. Внутригрудная лимфаденопатия с вовлечением паренхимы легких. Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии. Стадия IV. Необратимый фиброз легких

Iстадия IIстадия

IIIстадия IVстадия

В России наряду с классификацией Вурма широко используется классификация А.Г. Хоменко и А.В. Александровой (1982): Основные клинико рентгенологические формы саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) саркоидоз ВГЛУ и легких саркоидоз легких генерализованный саркоидоз

Характеристика течения заболевания Фазы развития заболевания активная; регрессии; стабилизации. Характер течения заболевания спонтанная регрессия; без обострений; рецидивирующее; прогрессирующее. Осложнения стеноз бронха; ателектаз; дыхательная и сердечная недостаточность; осложнения, связанные с поражением других органов.

Остаточные изменения эмфизема; пневмосклероз; адгезивный плеврит; фиброз корней легких.

Клиническая картина В 90% случаев саркоидозом поражаются органы грудной клетки. Характерной чертой саркоидоза является вполне удовлетворительное общее состояние пациентов, несмотря на лимфаденопатию средостения и достаточно обширное поражение легких.

Варианты начала заболевания Бессимптомное: наблюдается у 10-15% больных, характеризуется отсутствием клинической симптоматики, заболевание выявляется случайно при флюорографии или рентгенографии легких. Постепенное: наблюдается примерно в % случаев, пациенты жалуются на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышенную потливость, особенно ночью, часто бывает кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда отмечается боль в грудной клетке, преимущественно в межлопаточной области.

При осмотре и перкуссии каких-либо характерных проявлений заболевания не выявляется, при аускультации легких у некоторых больных может быть жесткое дыхание и сухие хрипы. Острое: наблюдается у 10-20% больных, - кратковременное повышение температуры тела (в течение 4-6 дней), - боли в суставах (преимущественно крупных, чаще голеностопных) мигрирующего характера, - одышка,

- боли в грудной клетке, - сухой кашель, - снижение массы тела, - безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов, - лимфаденопатия средостения, - узловая эритема, локализующаяся преимущественно в области голеней, бедер, разгибательной поверхности предплечий, но может появляться на любом участке тела.

Синдром Лефгрена – симптомокомплекс, включающий лимфаденопатию средостения, повышение температуры тела, узловатую эритему, артралгии, увеличение СОЭ. Встречается преимущественно у женщин до 30 лет. Синдром Хеерфордта-Вальденстрема – симптомокомплекс, включающий лимфаденопатию средостения, лихорадку, паротит, передний увеит, парез лицевого нерва. В 70-80% случаев острая форма саркоидоза заканчивается обратным развитием симптомов заболевания.

Варианты течения: 1)Острое течение – синдромы Лефгрена и Хеерфордта. 2)Первично-хроническое течение – некоторое время саркоидоз протекает бессимптомно или проявляется сухим кашлем, а затем появляется одышка (при диссеминации легочного процесса и поражении бронхов) и внелегочные проявления. При этом течении у половины пациентов наблюдается обратное развитие симптоматики.

3) Вторично-хроническое течение – самый неблагоприятный вариант в прогностическом плане; развивается вследствие трансформации острого течения заболевания, характеризуется легочными и внелегочными проявлениями, развитием дыхательной недостаточности и осложнений.

Внелегочные проявления саркоидоза

Периферические органы иммунной системы Периферические органы иммунной системы включают костный мозг, лимфатические узлы и селезенку. Поражение костного мозга встречается примерно в 20% случаев заболевания, проявляется изменениями периферической крови (анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией). Поражение ВГЛУ встречается в % случаев; увеличиваются в основном бронхопульмональные, трахеальные, трахеобронхиальные л/у, в 25% случаев увеличиваются периферические л/у (шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые); л/у безболезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, не изъязвляются, не нагнаиваются.

Вовлечение селезенки в патологический процесс наблюдается у 50-70% больных; чаще увеличивается селезенка незначительно, при значительном же увеличении ее размеров наблюдаются явления гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия).

Брюшная лимфаденопатия Гранулемы селезенки и печени Увеличенные парааортальные, паракавальные и лимфатические узлы в воротах печени. Повреждения печени и селезенки при саркоидозе.

Костно-мышечная система Поражение костей наблюдается примерно у 5% пациентов. Клинически проявляется неинтенсивными болями в костях, часто симптомов нет вообще. При рентгенографии выявляются множественные очаги разряжения костной ткани преимущественно в фалангах кистей и стоп, реже – в костях черепа, позвонках, длинных трубчатых костях. Поражение суставов наблюдается у 20-50% пациентов. В процесс вовлекаются в основном крупные суставы. Деформация суставов развивается крайне редко. Вовлечение мышц встречается редко и проявляется преимущественно болями. Объективных изменений скелетной мускулатуры и значительного снижения тонуса и силы мышц нет.

Поражение органов пищеварительной системы Наиболее характерны для саркоидоза поражения печени и околоушной слюнной железы. При поражении печени больных беспокоит ощущение тяжести в правом подреберье, сухость и горечь во рту. Желтухи обычно не бывает. Функция печени, как правило, не нарушается. Поражение слюнной железы проявляется ее увеличением и болезненностью. Диагноз саркоидоза при поражении органов пищеварения ставят на основании комплексного обследования и гистологического исследования биоптатов.

Поражение почек связано с гиперкальцемией и гиперкальциурией вследствие саркоидоза. Кальций накапливается в почечной ткани, вызывая характерный фокальный медуллярный кальциноз. Нефрокальциноз может сопровождаться интенсивной протеинурией, снижением реабсорбционной функции канальцев, что проявляется уменьшением относительной плотности мочи. Почки

Повреждения кожи Встречаются в 25-30% случаев. Для острой формы саркоидоза характерно развитие узловатой эритемы, которая представляет собой аллергический васкулит и самопроизвольно исчезает через 2-4 недели. Также может наблюдаться истинное саркоидозное поражение кожи – гранулематозный саркоидоз кожи, который проявляется мелко- или крупноочаговыми эритематозными бляшками (на их поверхности иногда встречаются телеангиэктазии) или гиперпигментированными папулами. Характерная локализация: кожа тыльных поверхностей кистей, стоп, лицо и область старых рубцов.

Бляшки Папулы Озноблённая волчанка

Поражение глаз Встречается у четверти всех больных саркоидозом. Проявляется передним и задним увеитом, конъюнктивитом, помутнением роговицы, развитием катаракты, глаукомы, снижением остроты зрения.

Поражение сердца Частота поражений сердца колеблется от 8 до 60% по данным различных авторов. В процесс могут вовлекаться все оболочки сердца, но наиболее часто миокард (саркоидная инфильтрация, гранулематоз, фиброз). Поражение может быть очаговым и диффузным, приводящим к выраженной кардиомиопатии с дилятацией полостей сердца. Для диагностики используют ЭКГ, ЭХО КГ, сцинтиграфию сердца с радиоактивным галием или таллием, изредка – прижизненную эндомиокардиальную биопсию.

Поражение нервной системы Наиболее часто наблюдается периферическая нейропатия, проявляющаяся снижением чувствительности в области стоп и голеней, снижением сухожильных рефлексов, парестезиями, снижением мышечной силы. Могут быть мононевриты отдельных нервов. Тяжелым осложнением саркоидоза является поражение ЦНС (саркоидный менингит, поражение спинного мозга с развитием парезов двигательной мускулатуры).

Диагностика саркоидоза Саркоидоз является «диагнозом исключения» с последующим гистологическим подтверждением. Кровь. Проводят клинический анализ крови, биохимические исследования. В периферической крови: лейкопения, лимфопения, повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, гиперкальцийурия, гиперкальциемия; повышение концентрации АПФ в сыворотке крови и лаважной жидкости. Лаважная жидкость: соотношение лимфоцитов CD4/CD8 более 3,5 (чувствительность 53%, специфичность 94%). При выявлении и при каждом обострении обязательно исследуют мокроту или лаважную жидкость на микобактерии туберкулёза (не менее 3-х образцов).

Проба Квейма-Зильтцбаха: внутрикожное введение пастеризованной суспензии селезёнки, поражённой саркоидозом. Биопсия папулы, образующейся в месте введения через 4–6 нед, выявляет характерные гранулёмы. Инструментальные исследования: Рентгенография органов грудной клетки, кистей рук. Исследование функции внешнего дыхания. ЭКГ (нарушения ритма и проводимости),холтеровское мониторирование, ЭХО КГ. Бронхоскопия (выявляются синдромы сдавления бронхов, расширение карины). Биопсия. Трансбронхиальная или трансторакальная видеоторакоскопическая биопсия лёгких или внутригрудных лимфатических узлов, биопсия кожи, печени, периферических лимфатических узлов выявляют характерные гранулёмы.

КТ, МРТ при поражении нервной системы, сердца, для диагностики брюшной лимфаденопатии. Осмотр офтальмолога. Туберкулиновые пробы.

Лечение Медикаментозное лечение показано только больным с изначально выраженной и/или прогрессирующей дыхательной недостаточностью, поражением глаз, сердца, нервной системы, недостаточностью органов и систем II степени тяжести и выше. В остальных случаях после постановки диагноза рекомендуется наблюдение в амбулаторных условиях каждые 3–6 мес с рентгенологическим и функциональным контролем, с консультацией специалистов в соответствии с локализацией поражения. В этот период применяют внутрь витамин Е (200–400 мг/сут), при болевом и суставном синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты (лучше пролонгированного действия). (Баранова О.П., Визель А.А., Илькович М.М., «Саркоидоз», 2005 г.)

Основными препаратами для лечения саркоидоза являются глюкокортикоиды. При саркоидозе органов дыхания начальные дозы преднизолона составляют 0,5-1 мг/кг в сутки в течение 3 месяцев с последующим снижением дозы и поддерживающими дозами в мг/сут в течение ещё 6-12 месяцев. После этого гормон постепенно отменяют. При саркоидозе лёгких I-II стадии возможна терапия только ингаляционными стероидами. Локальное применение гормонов коры надопочечника показано при саркоидозе глаз, кожи, гортани (капли и мази). Считается, что впервые начатое лечение гормонами должно проводится не менее 9 месяцев. Более короткие сроки лечения сопровождаются учащением рецидивов процесса.

При отстутствии эффекта от глюкокортикоидов, быстром развитии побочных эффектов или при наличии противопоказаний к их применению назначают хлорохин (делагил, арален мг 2 раза в день) или гидроксихлорохин (плаквенил). К альтернативным препаратам при лечении саркоидоза относносят также метотрексат, азатиоприн, колхицин, изотреонин, циклофосфамид, циклоспорин А, хлорамбуцил, пентоксифиллин (трентал). При тяжёлых формах саркоидоза лёгких показана поддерживающая терапия лёгочно- сердечной недостаточности и пересадка лёгких.