Клинические варианты начала инфаркта миокарда Подготовила: Меринова В.В.

Клинические варианты начала инфаркта миокарда Болевой вариант (классический, status anginosus) Периферический с атипичной локализацией боли Абдоминальный (астрологический, status abdominalis) Астматический (status astmaticus) Коллаптоидный Отечный Аритмический Цереброваскулярный Малосимптомный (бессимптомный?)

Болевой вариант Как правило, боль отличается от обычного приступа стенокардии силой, продолжительностью, локализацией и иррадиацией. По силе – варьирует от сравнительно нетяжелых (хотя и превосходящих обычные для данного больного) до чрезвычайно сильных, нестерпимых По характеру – обычно давящая, сжимающая, реже разрывающая, жгущая, неопределенная по характеру, значительно более редко – режущая, прокалывающая По продолжительности – за редким исключением не менее нескольких десятков минут, часто часы и нередко 1-2 сут

Болевой вариант Локализация – в области грудины, сердца, справа от грудины или по всей поверхности грудной клетки Иррадиация – обычно в левую руку, левое плечо, лопатку, шею, реже в обе руки, оба плеча, межлопаточное пространство, нижнюю челюсть

Периферический вариант с атипичной локализацией боли Определенные диагностические трудности могут возникнуть, если боль ощущается лишь в местах иррадиации, особенно когда они необычны (например, боли лишь в правой руке, нижней челюсти, горле, шейно-грудном отделе позвоночника) Следует обращать внимание на появление слабости, головокружения, потливости, внезапное появление сердцебиения, аритмий, падение артериального давления

Абдоминальный вариант Наблюдается при диафрагмальном (заднем) ИМ Характерно сочетание болей в верхних отделах живота с диспепсическими расстройствами ( тошнотой, неоднократной рвотой, почти не приносящей облегчения, икотой, отрыжкой воздухом), парезом ЖКТ с резким вздутием живота, вначале возможна повторная дефекация Сложности диагностики усугубляются тем, что: этот вариант ИМ может сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением, которое проявляется рвотой цвета кофейной гущей, холодным потом, падением АД. Кровотечение объясняется возникновением острых язв и эрозий слизистой желудка и кишечника

Абдоминальный вариант Возможны изменения на ЭКГ при тяжелом остром панкреатите, схожие с имеющимися при диафрагмальном ИМ На 2-3 сут от начала заболевания могут появиться признаки раздражения брюшины Резкие расстройства гемодинамики могут сопровождаться тромбозом мезентериальных сосудов с некрозом кишечника и перитонитом ИМ может сочетаться с заболеваниями органов брюшной полости

Абдоминальный вариант Реже астрологический ИМ проявляется только рвотой без сопутствующей боли в эпигастрии Наличие одной лишь локализации болей в эпигастрии без других симптомов со стороны ЖКТ не является основанием отнести ИМ к гастралгическому варианту

Клинический пример Мужчина 56 лет на улице почувствовал дурноту, боли в эпигастральной области. Дважды была рвота съеденной перед выходом на улицу пищей. Больного доставили в инфекционную больницу и промыли желудок. К концу этой процедуры боли переместились за грудину и влево от неё, появились экстрасистолы. На снятой ЭКГ – признаки трансмурального заднедиафрагмального ИМ (А.Л. Сыркин, 2006)

Астматический вариант Характеризуется внезапным появлением у больного выраженного приступа удушья, сопровождающегося положением ортопноэ, кашлем, холодным потом, акроцианозом и появлением в нижних отделах легких крепитации и влажных мелкопузырчатых хрипов По сути это острая левожелудочковая недостаточность Боли отсутствуют или незначительны

Астматический вариант Возникает преимущественно при: Повторных ИМ: имеющийся старый ИМ (ПИКС, часто с аневризмой ЛЖ) способствует возникновению острой застойной сердечной недостаточности, а возникновение свежих очагов некроза среди рубцовых полей не сопровождается болями (отсутствует болевая рецепция) Инфаркте сосочковых мышц. Когда появляется относительная недостаточность митрального клапана и быстро развивается застойная сердечная недостаточность

Коллаптоидный вариант Характеризуется отсутствием боли в области сердца (или неинтенсивным болевым синдромом), внезапным головокружением, потемнением в глазах, падением АД. Появляется холодный пот, учащенный пульс, слабого наполнения. Потери сознания, как правило, не бывает По сути является отражением кардиогенного шока, нередко наблюдается при повторных, особенно обширных трансмуральных ИМ О коллаптоидной форме ИМ следует всегда помнить при внезапном падении АД, развитии обморочного состояния, особенно у людей пожилого возраста

Отечный вариант Характеризуется появлением у больного одышки, слабости, быстрым появлением отечного синдрома (отеков голеней, стоп, в тяжелых случаях – асцита) Наблюдается в тех случаях, когда ИМ повторный, обширный, трансмуральный, ведущий к тотальной сердечной недостаточности

Аритмический вариант Характеризуется не только наличием, но обязательным превалированием нарушений сердечного ритма и обусловленных ими симптомов Наиболее часто протекает в виде несвойственного больному пароксизма желудочковой или наджелудочковой такикардии, а также полной атриовентрикулярной блокады, значительно реже в виде пароксизма мерцательной такиаритмии или неполной AV- блокады с выраженной желудочковой брадисистолией

Аритмический вариант Боли при этом варианте могут отсутствовать или же они вызваны такикардией и прекращаются вместе с ней Может сопутствовать выраженная артериальная гипотония, вплоть до аритмогенного шока Может сопровождаться, особенно у пожилых людей, потерей сознания и другими неврологическими симптомами, выступающими на первый план, что часто расценивается как церебральный вариант ИМ (особенно когда имеет место синдром МАС). Однако это лишь одно из проявлений аритмического варианта ИМ

Цереброваскулярный вариант Преобладают симптомы нарушения (обычно динамического) мозгового кровообращения: обморок, головокружение, тошнота, рвота (центрального генеза), а также и очаговая неврологическая симптоматика

Цереброваскулярный вариант Значительно реже возникают стойкие симптомы очаговой церебральной патологии. Как правило, они появляются при выраженном атеросклерозе мозговых артерий. В результате возникающего одновременно с ИМ тромбозом (спазмом?) мозговой артерии. Не исключено, что сходные процессы в мозговых и коронарных артериях возникают в результате общих предрасполагающих условий (гиперкоагуляция и др.), возможно также, что снижение мозгового кровообращения облегчает тромбообразование в сосуде с «критическим» кровотоком.

Цереброваскулярный вариант Мозговой инсульт при ИМ может быть обусловлен и тромбоэмболией из ЛЖ У некоторых больных ишемия головного мозга может проявляться нарушением психики в виде снижения критики своего состояния, галлюцинаций (непродолжительных, преходящих), а иногда даже психозов !Следует взять за правило – при любом типе церебральных нарушений, особенно у лиц пожилого возраста, непременно записывать ЭКГ

Клинический пример Мужчина 48 лет, начальник цеха, после беседы с директором завода вышел из кабинета и потерял сознание. По окончании кратковременного обморока категорически отказался от госпитализации, пробыл около недели дома и вернулся к работе, но стал замечать одышку при быстрой ходьбе. На ЭКГ, снятой через месяц после обморока, - признаки перенесенного трансмурального ИМ (А.Л. Сыркин, 2006)

Цереброваскулярный вариант К церебральному варианту не относится кратковременный обморок, обусловленный реакцией на сильную боль или эпизодами таки- и брадиаритмии Также иногда ошибочно относят к проявлениям церебрального ИМ обморок, вызванный приемом больших доз нитроглицерина

Малосимптомный вариант Может проявляться: Относительно небольшой интенсивностью болей (а иногда серией обычных для больного, но частых приступов стенокардии) Кратковременным пароксизмом одышки Своеобразный вариант – возникновение ИМ на операционном столе (особенно при операции по поводу ЖКБ) В редких случаях лишь внезапной резкой слабостью

Малосимптомный вариант По данным Фремингемского исследования, 25% перенесенных ИМ диагностируются ретроспективно при обнаружении «рубцовых» изменений на ЭКГ В развитии безболевой формы ИМ может иметь значение повышение порога болевой чувствительности, а также поражение вегетативной нервной системы, иннервирующей сердце (например, при сахарном диабете)

Спасибо за внимание