Conduc ă tor: academician Gh.Paladi Raportor:Svetlana Levina BOALA TROMBOEMBOLICĂ ÎN OBSTETRICĂ
Boala tromboembolic ă include atît tromboza venoas ă profund ă (TVP), cît i tromboembolismul pulmonar(TEP). Embolia pulmonara (EP): trombozarea unei artere pulmonare sau a unor ramuri. Embolia pulmonar ă cea mai important ă cauz ă de mortalitate matern ă de cauz ă neobstetrical ă.
Epidimiologie TEP este, global, a doua cauz ă de mortalitate matern ă, dup ă hemoragia obstetrical ă. În SUA, Marea Britanie – prima cauz ă de mortalitate matern ă. Rata mortalit ă ii materne în Marea Britanie este de 1,94/ sarcini pentru 2003 – În Frana în ultimii 10 ani se înregistreaz ă o rat ă a mortalit ă ii de 0,6-1,2/ sarcini. În Europa o rat ă de 1,1-1,5/ sarcini. Incidena bolii tromboembolice în cursul sarcinii ( pre-, i postpartum variaz ă de la 1/1000 la 1/2000 de sarcini.
Sarcina – stare de hipercoagulabilitate dobîndit ă. Riscul trombotic – x2-6 ori în timpul sarcinii în raport cu femeile de aceiai vîrst ă. Operaia cezarian ă crete riscul TEV de 2-5 ori, în special operaia cezarian ă urgent ă.
Antecedente de boală tromboembolică; Proteze valvulare cardiace; Vîrsta >35 ani, obezitatea; Naterea prin cezariană; naterea instrumentală; Multiparitatea; Hemoragiile; Hipertensiunea, preeclampsia; Infecii severe; sindrom antifosfolipidic; Imobilizarea îndelungată; Manevre instrumentale în cavitatea uterină; Trombofiliile congenitale i dobîndite.
Sarcina – o stare fiziologică ce predispune la tromboze. Sarcina i naterea reunete triada lui Wirchow la originea fenomenelor de TEV: leziunea vasculară, staza i hipercoagulabilitatea. 1. Staza venoasă este multifactorială: - diminuarea fluxului sanguin venos deoarece uterul gravid comprimă vena cavă inferioară i limitează drenajul venos de la membrele inferioare. - venodilataia indusă de modificările hormonale - imobilizarea prelungită în complicaii obstetricale (hipertensiune, hemoragii, ruptură prematură a membranelor) 2. Leziunea vasculară apare în timpul naterii, în special la naterea chirurgicală(vacum extracie, forceps, operaie cezariană).
3. Modificările hemostazei hipercoagulabilitate. Scăderea nr. de trombocite în timp ce crește fact. Willebrand agregare plachetară crescută. timpul de protrombină( fact. II,V,VII,X), aTTP( IX,XII), timpul trombinei( fact.I) proteinei S nu se Rezistență la prot. C activată inactivează fact V,VIII Diminuarea activității fibrinolitice prin creșterea inhibitorului PAI 1 și secreția placentară de PAI2. Revenirea la statutul normal durează 2-4 săptămîni după naștere.
EP este în majoritatea cazurilor complicație a trombozei venoase profunde. În peste 95% cazuri sursa EP este migrarea unui embol de la nivelul unei TVP din membrele inferioare Sursa de emboli poate fi și cordul drept și foarte rar tromboza pulmonară in situ. Cînd trombușii venoși sunt dislocați de la locul de formare ei embolizează în circulația arterială pulmonară cu dezvoltarea semnelor clinice caracteristice în dependență de dimensiunile trombului.
Dispneea cel mai frecvent simptom iar tahicardia cel mai frecvent semn al TEP. Durerea toracică, cel mai frecvent de tip pleuritic; Tuse, hemoptizie; Anxietate Subfebrilitate/febră Transpirații Cianoza Sincopa/hipotermia Sindrom bronhoobstructiv Semne și simptome de insuficiență cardiacă dreaptă
Embolia pulmonară masivă-în 50 % cazuri produce deces în prima oră de debut. Manifestarea clinică de debut este durerea toracică violentă, însoită de dispnee severă, cianoză. Prima manifestare poate fi i sincopa. Moartea subită poate fi manifestarea de debut într-un tablou de oc cardiogen grav. Infarctul pulmonar- are manifestările tipice ca durerea pleurală,tusea, hemoptizia, febra, semne variabile de condensare pulmonară, revărsat pleural.
Manifestări clinice atipice : accese de dispnee mici sau repetate, hemoptizie, pleurezie mică, tahiaritmii supraventriculare neexplicabile. Hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică- o formă rară rezultă în special din tromboembolii recurente, pe vase pulmonare de calibru variat. Boala se dezvoltă încet i conduce la insuficienă cardiacă dreaptă i deces.
1. ECG – modificări specifice: Fibrilaie sau flutter atrial recent instalat Aspect S1Q3 Schimbări nespecifice a undei T i segment ST Bloc de ramură dreaptă 2. Echo-doppler al memmbrelor inferioare Prezena unei TVP proximale, chiar i asimptomatic are specificitate de 99% pentru EP la pacienta suspectă Examen de primă intenie Dacă negativ, nu exclude diagnosticul
3. Echocardiograf ia – examen de primă intenie în caz de suspecie clinică de TEP pentru trierea rapidă a bolnavilor acui. Semne echografice: - diametrului telediastolic - Sept interventricular paradoxal - Hipochinezia peretelui Ventricolului drept Prezena Cordului pulmonar acut EP gravă Absena cordului pulmonar acut EP gravă puin probabilă.
4. Radiografia toracică – necesar obligatoriu protejarea abdomenului ! -Radiografia poate fi normală - diverse semne patologice: cardiomegalie, revărsat pleural, ascensiunea unui diafragm, infiltrate pulmonare vorbind de hemoragie intraalveolară sau infarct pulmonar
5. Scintigrafia pulmonară de ventilaie/perfuzie Se realizează în caz de suspecie clinică mare. O scintigramă normală exclude Dg. de EP. Metoda de elecie pentru confirmarea diagnosticului de EP Posibil la femei insărcinate i care alăptează
6. Angioscaner toracic spiralat Metodă rapidă i neinvazivă Vizualizează direct trombii endoluminali în ramurile arterelor pulmonare proximale, lobare, segmentare, dar nu i periferic Risc mic de iradiere dar risc de hipotiroidie la făt
7. Angiografia pulmonară Cea mai specifică metodă pentru stabilirea diagnosticului definitiv de TEP, Caracter invaziv i de ultimă intenie la femeile însărcinate i e utilizată cînd diagnosticul nu poate fi stabilit prin alte metode. 8. Dozarea D-dimerilor Nivel crescut >500ng/ml în TEP Utilizat pentru excluderea TEP 9. Sînge: nr. De trombocite, timp coagulare, timpul protrombinei, timp trombinei, aTTP, ATIII; fibrinogen
Tromboliza cu streptokinază, urokinază sau activator tisular al plasminogenului este permisă în sarcină cînd altă metodă nu dă rezultate în caz de TEP gravă. Riscul hemoragic la mamă i făt este pus în echilibru cu situaia clinică. Tromboliza locală direct prin cateter: Mai puine complicaii hemoragice Invazivă dar poate fi aplicată la femei însărcinate
Embolectomia : Indicată în TEP masivă cînd este contraindicat tratament trombolitic Aplicare redusă în practică mortalitate înaltă Filtrele venei cave: utilizate TEP recurent Filtre temporare plasate suprarenal sunt indicate la femei însărcinate
Heparinoterapia În perioada acută: Heparină nefracionată(HNF) i/v continuu, iniial 100UI/kg în bolus apoi UI/kg/zi, 5-7 zile Apoi heparine nefracionate s/c, sau heparine cu greutate moleculară mică în doze terapeutice ajustate, pe toată durata sarcinii i 6 săptămîni postpartum Post-acut: HNF în funcie de valoarea aPTT, sau HF 1mg/kg 2 ori zi
Înainte de natere Heparinele se anulează cu 24 ore înainte de cezariana planificată Dacă riscul TEP este mare anularea cu 4-6 ore înainte Întreruperea tratamentului cu 12 ore înaintea naterii pe cale vaginală sau înaintea anesteziei epidurale Postpartum Se reia heparinoterapia cît mai repede posibil(primele 12 ore)
Heparina standart Minidoze5000 UI sc la 12 ore sau la 8 ore Doze terapeutice - perfuzie continuă UI astfel încât aPTT între sec. sau nivelul antifactorului - Xa să fie 0.1 – 0.3 UI/ml - sc la 12 ore, astfel încât aPTT sec. sau nivelul antifactorului - Xa să fie 0.1 – 0.3 UI/ml Doze ajustate sc la 12 ore, astfel încât aPTT să fie în limitele terapeutice Acid acetilsalicilic –minidoze :75-160mg
Dozele de LMWH Doze profilactice - Dalteparinum(Fragmin) 5000 UI sc la 24h; sau -Enoxaparinum (Clexane) 40mg sc la 24h; sau -Nadroparin (Fraxiparin) 0,3ml(2850UI) sc la 24h Doze terapeutice - Dalteparinum 5000 UI sc la 12 ore; sau -Enoxaparinum 40mg sc la 12 ore; sau -Nadroparin (Fraxiparin) 0,3ml(2850UI) sc la 12h Doze ajustate -Dalteparinum 200 U/kg la 24 ore Tinzaparinum (INNOHEP) 75 U/kg la 24 ore Dalteparinum 100 U/kg la 12 ore Enoxaparinum 1mg/kg la 12 ore
! Toate gravidele cu boala tromboembolică trebuie să poarte ciorapi elastici atît ante- cît i postpartum. ! Important este mobilizarea precoce La gravidele cu istoric personal de TEV se recomandă HF cel puin în doze profilactice pe toată durata sarcinii i 6 săpt. postpartum. La paciente cu trombofilie cunoscută, tratate cu anticoagulante orale se recomandă trecerea la HF imediat ce se confirmă sarcina.
La gravide cu trombofilii congenitale fără episod tromboembolic în antecedente se poate opta pentru : Supraveghere Tromboprofilaxie antenatală prin ciorap elastic sau HF doze profilactice Obligatoriu HF doze profilactice 6 săptămîni postpartum
În sindrom antifosfolipidic simptomatic în afara sarcinii HF doze terapeutice imediat ce se confirmă sarcina; Snd andifosfolipidic+avorturi recurente: HNF minidoze sau HF doze profilactice inclusiv 2-5 zile postpartum i Acid acetilsalicilic. Snd antifosfolipidic fără avorturi recurente se poate opta pentru: Supraveghere Heparină nefracionată minidoze HF doze profilactice Acid acetilsalicilic doze mici
La gravide cu proteze valvulare: Se va evita pe cît posibil cumarinicele Cumarinic doar la gravida cu risc înalt. (valve mecanice mitrale-modele vechi) Se poate opta pentru tratament cu: Heparină nefracionată/HF între săpt.6-12 Săpt anticoagulante orale Din săpt. 36 se continuă cu HNF/HF În trimestrul II i III se poate asocia Acid acetilsalicilic minidoze Doza de Warfarină nu >5mg/zi
Postpartum: Pentru lăuza cu risc (TEV, trombofilie) se indică HF o doză terapeutică la 3-4 ore postpartum apoi doze profilactice 4-6 săptămîni După cezariană de urgenţă, pentru obeze sau cu fact. de risc-HF doze profilactice cca 7 zile după naştere; apoi Acid acetilsalicilic timp de o lună. Pe durata lactaiei: Cumarinicele şi heparine –considerate sigure
Embolie pulmonar ă grav ă (masiv ă ) Stare de șoc, detresă respiratorie, stop cardiac sincopă, dispnee, durere toracică, semne de IC dreaptă sau tahicardie>120min, anxietate Intubarea, oxigenarea Tratament simptomatic și heparinoterapie Echografie cardiacă Cord pulmonar acutNu cord pulmonar acut TransportabilNetransportabil Angioscaner/ Scintigrafie V/P Echo membre inferioare la pat Nu EP, alt diagnostic EP Fibrinoliză sau embolectomie Nu TVP, nu tromb i/cardiac Alt diagnostic TVP sau tromb i/cardiac Probabilitate clinică crescută Da Nu Fibrinoliză sau embolectomie Angioscaner sau alt diagnostic
Este deosebit de important diagnosticul precoce TVP i de evideniat factorii predispozani ce au un rol direct în apariia EP. Diagnosticul i profilaxia eficientă a trombozelor venoase vor duce la micorarea morbidităii i mortalităii prin EP.