ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ Ставропольская государственная медицинская академия Ставрополь, 2007 Кафедра внутренних болезней 1 с курсом поликлинической терапии профессор Ягода Александр Валентинович

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Нарушения сердечного ритма и проводимости Упорный или рецидивирующий ангинозный синдром (постинфарктная стенокардия) Рецидив инфаркта миокарда Острая и/или хроническая сердечная недостаточность Развитие аневризмы сердца Разрыв сердца (в том числе с образованием псевдо аневризмы) Разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц Перикардит Тромбофлебит, тромбоэмболия Психические нарушения (прежде всего реактивная депрессия)

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Сердечная астма, отек легких Кардиогенный шок

ПРИСТУП СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ, ОТЕК ЛЕГКИХ В основе лежит острая левожелудочковая недостаточность в связи с падением сократительной способности левого желудочка, уменьшением ударного объема сердца при сохраненном и даже повышенном венозном возврате Повышается внутрисосудистое давление в малом круге кровообращения. Жидкость пропотевает в интерстициальное пространство. Формируется интерстициальный отек легких. Клинически на этом этапе в легких выслушиваются сухие и появляются мелкопузырчатые влажные хрипы Дальнейшее повышение внутрисосудистого давления приводит к разрыву альвеолярно-капиллярных мембран и попаданию в альвеолы жидкости, содержащей макромолекулы и эритроциты, и развитию альвеолярного отека легких с клокочущим дыханием, влажными хрипами в легких, пенистой мокротой Нарушается проходимость дыхательных путей, снижается растяжимость легких и диффузия кислорода через мембраны. Усиливается гипоксия

СИМПТОМЫ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ, ОТЕКА ЛЕГКИХ Одышка с затрудненным вдохом, удушье «Клокочущее» дыхание Вынужденное положение – сидя с опущенными ногами Бледность, акроцианоз Глухие сердечные тоны, акцент II тона над легочной артерией Тахикардия, аритмия Влажные хрипы в легких (сухие хрипы в фазе интерстициального отека) Пенистая мокрота

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ, ОТЕКА ЛЕГКИХ а) фуросемид в/в 60 мг (до 200 мг ); б) морфин в/в 2-5 мг каждые мин; при необходимости сочетать с дроперидолом; в) нитроглицерин в/в капельно в дозе 5-10 мг (при молниеносном отеке - струйно за 1-2 мин) или изосорбид динитрат. Особенно показаны при наличии АГ; г) пары этилового спирта при ингаляции кислорода (6-8 л/мин ); возможно в/в введение до 5 мл 96% в виде 33% р-ра; д) негликозидные кардиотонические средства - допамин, добутамин; е) дексаметазон 4-16 мг или преднизолон мг в/в при неэффективности терапии, особенно на фоне пониженного АД; ж) гепарин тыс. ед при длительно некупирующемся отеке.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ 1 этап % кислород, сидячее положение, жгуты на конечности - нитроглицерин под язык или/изосорбид динитрат в качестве аэрозоля каждые 5-10 мин - фуросемид в/в мг, при отсутствии ответа через 20 мин удвоенная первоначальная доза - морфин в/в 2 этап При САД менее 90 мм рт.ст. - добутамин 5-10 мкг/кг/мин или дофамин 5-15 мкг/кг/мин При САД более 90 мм рт.ст. - нитроглицерин в/в мкг/мин или нитропруссид натрия 15 мкг/мин 3 этап- амринон 5-15 мг/кг/мин - тромболитики, внутриаортальная баллонная контрпульсация, ангиопластика, АКШ.

КОММЕНТАРИИ К ЛЕЧЕНИЮ ОТЕКА ЛЕГКИХ Имеет смысл наложение венозных жгутов на нижние конечности сроком до 1 часа (депонирование до 1,5 литров крови) Объем инфузий должен быть минимальным (не превышать мл) Внутривенное введение сердечных гликозидов быстрого действия при отеке легких мало эффективно, а в первые несколько суток ОИМ – противопоказано (аритмогенное действие) Введение эуфиллина при ОИМ не показано Лечение следует проводить под контролем ЦВД, почасового диуреза, КЩС, уровня электролитов (К+)

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК Снижение САД менее 90 мм рт. ст. в сочетании с признаками нарушения кровообращения в виде периферической вазоконстрикции, снижения образования мочи (менее 20 мл/ч) и расстройств сознания – вариант острой сердечной недостаточности, приводящей к гипоперфузии (недостаточности) органов и тканей Обычно развивается при обширном повреждении левого желудочка, хотя может возникнуть при ИМ правого желудочка (обширном нижнем) Исключить другие возможные причины гипотензии: гиповолемию, вазо-вагальные реакции, электролитные нарушения, аритмии, побочное действие лекарственных средств

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК классификация Истинный Рефлекторный Ареактивный Аритмический (брадисистолический, тахисистолический) С дефицитом ОЦК (гиповолемический тип гемодинамики) Без дефицита ОЦК Иногда в рамках острого инфаркта миокарда выделяют: Медикаментозный шок Шок «на разрыве» (папиллярных мышц, хорд, перегородок сердца, стенки левого желудочка) Три степени тяжести шока (I, II, III) в зависимости от реакции на прессорные амины

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ВАРИАНТОВ КАРДИОГЕННОГО ШОКА Истинный шок. В основе гибель 40% и более массы миокарда ЛЖ Рефлекторный шок. В основе боль. Интенсивность этой формы шока не связана с объемом поражения миокарда. Может осложняться дефицитом ОЦК Ареактивный шок. В основе – снижение сократительной способности миокарда в связи с нарушением микроциркуляции, газообмена, присоединением ДВС-синдрома. Может развиться даже при небольшом поражении ЛЖ. Может быть исходом любого другого шока. Характерная черта – полное отсутствие ответа на введение прессорных аминов Аритмический шок. В основе нарушение ритма или проводимости, своевременная ликвидация которых купирует шок. Развивается на фоне пароксизмальной тахикардии с высокой частотой ритма (желудочковая, суправентрикулярная), пароксизмальной мерцательной аритмии либо при нарушениях АВ проводимости с редким ритмом (менее 40 в 1 минуту)

ПЯТЬ "ФАКТОРОВ РИСКА" РАЗВИТИЯ КАРДИОГЕННОГО ШОКА возраст старше 65 лет; низкая фракция изгнания левого желудочка при поступлении (< 35 %) наиболее важный прогностический фактор; обширный инфаркт (активность МВ- фракции КФК в крови > 160 ЕД/л); сахарный диабет в анамнезе; повторный инфаркт.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КАРДИОГЕННОГО ШОКА холодные влажные конечности, акроцианоз; спутанность сознания; олигурия (< 20 мл/ч); низкое АД

ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА (1) Аритмический Электроимпульсная терапия при пароксизмальной тахиаритмии Электрокардиостимуляция при АВ блокаде с редким ритмом Медикаментозная терапия при невозможности их проведения Рефлекторный Адекватная аналгезия. При брадикардии морфин сочетать с атропином (0,5 мг) Мезатон 10 мг внутривенно медленно – при недостаточном гемодинамическом эффекте обезболивания, отсутствии «серого цианоза», левожелудочковой недостаточности и сохранении пульсового давления выше мм рт.ст. Рефлекторный шок может сопровождаться повышением проницаемости капилляров и «уходом» плазмы из сосудов. Это приводит к снижению ЦВД, ОЦК, ударного объема и минутного объема сердца – формируется шок с дефицитом объема (гиповолемический тип гемодинамики), усугубляемый брадикардией при заднем ИМ.

ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА (2) Истинный Предварительная коррекция гиповолемии Допамин, предшественник норадреналина, стимулятор - и -рецепторов (при САД менее 70 мм рт.ст.): от 1-5 до мкг/кг/мин Добутамин, синтетический катехоламин, стимулятор 1-рецепторов (при САД мм рт.ст.) 2,5 мкг/кг/мин с увеличением каждые минут на 2,5 мкг/кг/мин до эффекта, побочного действия или дозы 15 мкг/кг/мин. В отличие от допамина не вызывает вазодилатацию, тахикардию, аритмию Норадреналин (при САД менее 70 мм рт.ст. и невозможности использовать другие прессорные амины) от 0,5-1 до 8-30 (в среднем 16) мкг/мин в сочетании с инфузией нитроглицерина Комбинация допамина с добутамином (при неэффективности или побочном действии одного в минимальной дозе) Комбинация допамина или добутамина с норадреналином в/венно капельно 8 мкг/мин Другие инотропные препараты: ингибитор ФДЭ амринон или средство, повышающее чувствительность миофибрилл к кальцию – левосимендан (пиридазинол динитрил). Используются при тяжелом КШ, не отвечающем на стандартное лечение прессорными аминами (как альтернатива, но чаще в комбинации с ними) Баллонная контрпульсация, кислород, гепарин, гидрокарбонат натрия, аналгезия, ликвидация аритмий

ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА (3) с гиповолемическим типом гемодинамики Предварительное (до назначения прессорных аминов) восполнение ОЦК (!) пробная терапия плазмозаменителями (реополиглюкином) при исходно низком ЦВД, отсутствии застоя в легких – под контролем АД, ЧСС, ЧДД и почасового диуреза. Декстран 40 (реополиглюкин) в объеме 100 мл болюсно с повторением по 50 мл каждые 5 минут до САД 100 мм рт.ст. или до появления признаков застоя в легких при указаниях на предшествующую потерю жидкости (рвота, мочегонные, диарея) – физиологический раствор 200,0 струйно за 10 минут с повторением при необходимости Суточная доза реополиглюкина – не более 1 литра, а в целом объем инфузионной терапии составляет 5 литров и более Гепарин тыс. ЕД в/венно с учетом противопоказаний Атропин при брадикардии Приподнять нижние конечности на о

Цель лечения больного с истинным кардиогенным шоком состоит в стабилизации гемодинамики любыми средствами, что позволяет повысить эффективность тромболизиса и/или выиграть время до выполнения коронарографии с последующей ангиопластикой или аорто- коронарным шунтированием

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С КАРДИОГЕННЫМ ШОКОМ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Специализированные мероприятия Восстановление кровотока по инфаркт- зависимой артерии Механическая поддержка: внутриаортальная баллонная контрпульсация Экстренная коронарография Тромболизис: при отсутствии возможности проведения коронароангиографии Фармакологическая поддержка: инотропные препараты вазопрессоры вазодилататоры в комбинации с внутриаортальной баллонной контрпульсацией или ваз оп рессорами при АД выше 100 мм рт.ст. Трехсосудистое поражение с критическим поражением в области инфаркт-зависимой артерии Одно или двух сосудистое поражение Критическое трех сосудистое поражение Поражение ствола левой коронарной артерии Ангиопластика, стентирование инфаркт-зависимой артерии При стабилизации состояния - ангиопластика, стентирование сопутствующих стенозов После стабилизации - аорто- коронарное шунтирование Невозможность выполнения АКШ Ангиопластика, стентирование инфаркт-зависимой артерии Экстренное АКШ

АВ-БЛОКАДА

СА-БЛОКАДА

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БРАДИАРИТМИЙ (когда присутствует спонтанное кровообращение) СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БРАДИАРИТМИЙ (когда присутствует спонтанное кровообращение) Оценить проходимость дыхательных путей, наличие дыхания, пульса Обеспечить проходимость дыхательных путей Дать больному кислород Установить связь с веной Подключить монитор, пульсооксиметр, наложить манжетку для ав- томатического измерения артериального давления Измерить пульс, артериальное давление, частоту дыхания, темпера- туру тела, насыщение крови кислородом Оценить анамнез, жалобы пациента Провести объективное исследование больного Заказать ЭКГ и рентгенологическое исследований грудной клетки Оценить проходимость дыхательных путей, наличие дыхания, пульса Обеспечить проходимость дыхательных путей Дать больному кислород Установить связь с веной Подключить монитор, пульсооксиметр, наложить манжетку для ав- томатического измерения артериального давления Измерить пульс, артериальное давление, частоту дыхания, темпера- туру тела, насыщение крови кислородом Оценить анамнез, жалобы пациента Провести объективное исследование больного Заказать ЭКГ и рентгенологическое исследований грудной клетки Отмечается абсолютная (< 60 уд. в 1 мин) или относительная (когда при выраженной гипотензии нет тахикардии) брадикардия Отмечается абсолютная (< 60 уд. в 1 мин) или относительная (когда при выраженной гипотензии нет тахикардии) брадикардия Состояние больного тяжёлое? Да Нет Последовательность мероприятий: ввести 0,51 мг атропина провести, при возможности, чрескожную электрокардиостимуляцию назначить 520 мкг/кг в 1 мин дофамина назначить 210 мкг/кг в 1 мин адреналина назначить изадрин Последовательность мероприятий: ввести 0,51 мг атропина провести, при возможности, чрескожную электрокардиостимуляцию назначить 520 мкг/кг в 1 мин дофамина назначить 210 мкг/кг в 1 мин адреналина назначить изадрин Отмечается ли у больного атриовентрикулярная блокада II, III степени, ИМ, с-а блокада? Отмечается ли у больного атриовентрикулярная блокада II, III степени, ИМ, с-а блокада? Да Нет Подготовиться к проведению трансвенозной электрокардиостимуляции До её начала выполнить чрескожную электрокардиостимуляцию Подготовиться к проведению трансвенозной электрокардиостимуляции До её начала выполнить чрескожную электрокардиостимуляцию Продолжать наблюдение за больным Продолжать наблюдение за больным

ЛЕЧЕНИЕ БРАДИАРИТМИЙ пояснения Клиническая картина обусловлена редким ритмом боль в сердце, одышка спутанность сознания гипотензия, застой в легких При наличии этих признаков показана срочная (еще до введения атропина) электрокардиостимуляция (чрескожная или внутривенная) Атропин вводить повторно каждые 3-5 минут до суммарной дозы 0,03-0,04 мг/кг. С осторожностью вводить при дистальных блокадах с широким комплексом QRS Изадрин можно вводить только в малых дозах, большие противопоказаны Антиаритмические препараты, включая лидокаин, противопоказаны (особенно при АВ-блокадах). Их использование возможно только на фоне электрокардиостимуляции

ОСТАНОВКА СЕРДЦА ПОСЛЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ АСИСТОЛИИ Провести закрытый массаж сердца и искусственное дыхание Заинтубировать больного Обеспечить связь с веной Подтвердить асистолию в более чем одном отведении ЭКГ Проанализировать возможные причины асистолии: гипоксия гиперкалиемия гипокалиемия предшествующий ацидоз передозировка лекарств гипотермия Немедленно провести чрескожною электрокардиостимуляцию Ввести 1 мг адреналина, при необходимости повторно ввести препарат каждые 3-5 мин Ввести 1 мг атропина, при необходимости повторно ввести препарат каждые 3-5 мин вплоть до суммарной дозы 0,03-0,04 мг/кг Определиться относительно целесообразности продолжения реанимационных мероприятий

ЛЕЧЕНИЕ АСИСТОЛИИ пояснения Адреналин вводить внутривенно струйно через катетер, достигающий крупной вены, после каждого введения промывая 50 мл физиологического раствора. Можно вводить внутрисердечно или через интубационную трубку Ввести гидрокарбонат натрия в дозе 1 ммоль/кг

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ/ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ ПРИ ОТСУТСТВИИ ПУЛЬСА СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ/ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ ПРИ ОТСУТСТВИИ ПУЛЬСА Удар кулаком в предсердную область Дефибрилляция разрядом 200 Дж (4 KV) Дефибрилляция разрядом Дж (4-6 KV) Дефибрилляция разрядом 360 Дж (6,5 KV) Если не сделано ранее*: заинтубировать больного обеспечить связь с веной Адреналин 1 мг внутривенно, затем каждые 2-3 минуты 10 раз повторить цикл сердечно-лёгочной реанимации (5 компрессий/1 вдувание) Дефибрилляция разрядом 360 Дж Дефибрилляция разрядом 360 Дж Дефибрилляция разрядом 360 Дж Удар кулаком в предсердную область Дефибрилляция разрядом 200 Дж (4 KV) Дефибрилляция разрядом Дж (4-6 KV) Дефибрилляция разрядом 360 Дж (6,5 KV) Если не сделано ранее*: заинтубировать больного обеспечить связь с веной Адреналин 1 мг внутривенно, затем каждые 2-3 минуты 10 раз повторить цикл сердечно-лёгочной реанимации (5 компрессий/1 вдувание) Дефибрилляция разрядом 360 Дж Дефибрилляция разрядом 360 Дж Дефибрилляция разрядом 360 Дж Интервал между третьим и четвертым разрядами не должен превышать 2 мин. Введение адреналина повторяют приблизительно каждые 23 мин. Интервал между третьим и четвертым разрядами не должен превышать 2 мин. Введение адреналина повторяют приблизительно каждые 23 мин. * Последовательность мероприятий отсюда и до пункта повторять до тех пор, пока показана дефибрилляция. После повторения трёх таких серий рассмотреть возможность введения: * Последовательность мероприятий отсюда и до пункта повторять до тех пор, пока показана дефибрилляция. После повторения трёх таких серий рассмотреть возможность введения: ощелачивающего средства, антиаритмического препарата (амидарона, новокаинамида, магния при гипомагнезии, -блокатора). ощелачивающего средства, антиаритмического препарата (амидарона, новокаинамида, магния при гипомагнезии, -блокатора).

ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ ИЛИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ С ОТСУТСТВИЕМ ПУЛЬСА гидрокарбонат натрия один из антиаритмических препаратов кордарон 300 мг новокаинамид 10% 10 мл сернокислая магнезия 2-4 г (8-16 мл 25% раствора) обзидан 5 мг в 15 мл медленно или атенолол 5 мг

МЕРЦАНИЕ ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИСТУПА МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Мерцательная аритмия у больных в остром периоде ИМ возникает в первые сутки (10-15% случаев). Чаще в возрасте старше 70 лет. Обычно аритмия «самокупирующаяся» поэтому основная лечебная тактика направлена на замедление темпа желудочковых сокращений Если МА сопровождается ухудшением гемодинамики и/или сохраняющейся ишемией миокарда показана срочная дефибрилляция разрядом 100 Дж (3,5 КV), а затем (при необходимости) Дж (4-6 KV), после чего – 360 Дж (6,5 КV) Для уменьшения темпа сокращений желудочков и улучшения сократительной функции левого желудочка ввести внутривенно 8-15 мкг/кг дигоксина, то есть 0,6-1 мг для больного массой 70 кг (вначале вводят первую половину этой дозы, а через 4 часа – вторую) С целью замедления темпа желудочковых сокращений больным без проявлений левожелудочковой недостаточности, без нарушения АВ проводимости и без бронхолегочной патологии показано внутривенное введение бета-адреноблокаторов – под контролем АД (САД не менее 100 мм рт.ст.) и ЧСС (не менее 50 уд. в 1 минуту): атенолол 5 мг в течение 5 минут, через 10 минут введение повторить С целью купирования приступа ввести кордарон мг (6-9 мл 5%) за 1-3 минуты в том числе (при тахиформе) на фоне или после поляризующей смеси. Можно сочетать с верапамилом Назначить гепарин ЕД в/венно

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НАДЖЕЛУДОКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОИ НАДЖЕЛУДОЧКОВОИ ТАХИКАРДИИ, не сопровождающейся нарушением гемодинамики СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОИ НАДЖЕЛУДОЧКОВОИ ТАХИКАРДИИ, не сопровождающейся нарушением гемодинамики Провести вагусные пробы Ввести внутривенно струйно (в течение 13 с) 6 мг аденозина (20 мг – 2,0 1% АТФ) Ввести внутривенно струйно (в течение 13 с) 12 мг аденозина (40 мг – 4,0 1% АТФ) Подождать 12 мин Повторить введение 12 мг аденозина (40 мг – 4,0 1% АТФ) Назначить лечение в зависимости от ширины комплекса QRS и уровня артериального давления Назначить лечение в зависимости от ширины комплекса QRS и уровня артериального давления Узкий QRS Широкий QRS Артериальное давление в норме или повышено Артериальное давление в норме или повышено Артериальное давление низкое либо нестабильное Артериальное давление низкое либо нестабильное Ввести внутривенно 2,55 мг верапамила Ввести внутривенно 2,55 мг верапамила Ввести внутривенно струйно 11,5 мг/кг лидокаина Ввести внутривенно струйно 11,5 мг/кг лидокаина Ввести внутривенно 510 мг верапамила Ввести внутривенно 510 мг верапамила Ввести внутривенно 2030 мг в 1 мин новокаинамида или кордарон 300 мг за 3 мин Ввести внутривенно 2030 мг в 1 мин новокаинамида или кордарон 300 мг за 3 мин Рассмотреть возможность вну- тривенного введения дигокси- на, -блокатора, дилтиазема Рассмотреть возможность вну- тривенного введения дигокси- на, -блокатора, дилтиазема Провести синхронизированную электроимпульсную терапию Провести синхронизированную электроимпульсную терапию 5 мин

ЛЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ пояснения Массаж каротидного синуса противопоказан, если имеется шум над сонными артериями. Массаж справа лучше влияет на синусовый узел, массаж слева – на АВ узел При тахикардии с широким QRS расценивать ее как желудочковую и вводить не аденозин (АТФ) или верапамил, а лидокаин (новокаинамид). Верапамил противопоказан При нестабильной гемодинамике, тяжелом состоянии больного показана немедленная электроимпульсная терапия

ПАРОКСИЗМ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

Схема лечения желудочковой тахикардии (без нарушения гемодинамики) при инфаркте миокарда Ввести внутривенно струйно насыщающую дозу лидокаина (1–1,5 мг/кг) – мг Ввести внутривенно струйно насыщающую дозу лидокаина (1–1,5 мг/кг) – мг Через каждые 5-10 мин повторять внутривенно струйное введение 0,5-0,75 мкг/кг лидокаина мг (общая доза не должна превышать 3 мг/кг); поддерживающая доза составляет 2-4 мг/мин (30-50 мкг/кг в 1 мин) Через каждые 5-10 мин повторять внутривенно струйное введение 0,5-0,75 мкг/кг лидокаина мг (общая доза не должна превышать 3 мг/кг); поддерживающая доза составляет 2-4 мг/мин (30-50 мкг/кг в 1 мин) Ввести внутривенно новокаинамид мл 10% р-ра (20-30 мг/кг): насыщающая доза не должна превышать 17 мг/кг; поддерживающая доза составляет 1-4 мг/кг или соталол 40 мг внутривенно Ввести внутривенно новокаинамид мл 10% р-ра (20-30 мг/кг): насыщающая доза не должна превышать 17 мг/кг; поддерживающая доза составляет 1-4 мг/кг или соталол 40 мг внутривенно Провести синхронизированную электроимпульсную терапию, начиная с разряда 100 Дж (3,5 KV) Провести синхронизированную электроимпульсную терапию, начиная с разряда 100 Дж (3,5 KV) Ввести внутривенно кордарон: 150 мг в течение 10 мин (начальная доза) – 3 мл 5% р-ра 360 мг на протяжении 6 ч, 0,5 мг/мин (поддерживающая доза) – 18 часов, сут. доза – 1 г Ввести внутривенно кордарон: 150 мг в течение 10 мин (начальная доза) – 3 мл 5% р-ра 360 мг на протяжении 6 ч, 0,5 мг/мин (поддерживающая доза) – 18 часов, сут. доза – 1 г

ЛЕЧЕНИЕ ПАРОКСИЗМА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА пояснения Встречается у 2% больных острым инфарктом миокарда. Летальность при неадекватном лечении достигает 45% При гипотензии (САД менее 90 мм рт.ст.), ангинозном приступе, отеке легких показана срочная синхронизированная электроимпульсная терапия начальным разрядом 100 Дж (3,5 кV) и последующими разрядами Дж (4-6-6,5 кV) Можно болюсно ввести соталол – 40 мг в/венно Кордарон назначают, если тахикардию не удалось купировать лидокаином и новокаинамидом. Назначают в три фазы (схема). Кордарон снижает аритмическую и общую смертность, его применение возможно при снижении сократительной способности сердца

ПОКАЗАНИЯ К СРОЧНОЙ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Острые пароксизмальные тахиаритмии – пароксизмальная желудочковая тахикардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, пароксизмальная мерцательная аритмия при наличии признаков нестабильной гемодинамики: Возникновение острой левожелудочковой недостаточности сердеченой астмы, отека легких снижения АД, кардиогенного шока Возникновение (рецидив) сердечных болей на фоне пароксизма тахикардии