Российский Государственный Медицинский Университет ВИРУСНЫЕЭНЦЕФАЛИТЫ У ДЕТЕЙ Российский Государственный Медицинский Университет ВИРУСНЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ У ДЕТЕЙ Андрей Сергеевич Петрухин профессор заведующий кафедрой нервных болезней педиатрического факультета

А.С.Петрухин Энцефалит это воспалительное заболевание головного мозга инфекционной этиологии или с развитием инфекционно-аллергического процесса, который представляет собой монофазную аутоиммунную реакцию

А.С.Петрухин Этиология Любой инфекционный агент может вызвать развитие энцефалита, но чаще всего их причиной являются вирусы

А.С.Петрухин На долю вирусных энцефалитов приходится % всех инфекционных % всех инфекционных поражений центральной нервной системы Из них 75 % встречается в детском возрасте Согласно современным представлениям острые вирусные энцефалиты у детей являются мультифакториальными заболеваниями, имеющими наследственную предрасположенность со стороны генов иммунного регулирования человека HLA класса II Заболеваемость вирусными энцефалитами 0,5 - 1,6 на населения

А.С.Петрухин Энцефалиты Первичные Вторичные Герпетический Герпетический Клещевой Клещевой Возникают на фоне Экзантемных инфекций Экзантемных инфекций Острых респираторных Острых респираторных заболеваний Эпидемические Лейкоэнцефалит Спорадические Полиоэнцефалит Панэнцефалит Острые ПодострыеХронические

А.С.Петрухин Первичные энцефалиты Происходит непосредственное повреждение вирусом нейронов, эндотелия сосудов и оболочек мозга, что приводит к некротическому (энцефалокластическому) повреждению мозга

А.С.Петрухин Клещевой энцефалит Острое вирусное заболевание ЦНС, заражение которым происходит в эндемичных природных очагах инфекции трансмиссивным (через укус клеща) или алиментарным путем при употреблении инфицированного козьего молока) Природные очаги существуют во многих областях европейской части России и в Европе европейской части России и в Европе Весенне-летний, дальневосточный, сибирский, таежный, русский

А.С.Петрухин Кожевниковской эпилепсии были посвящены работы И.Б.Галанта, 1944 С.Н.Давиденкова, 1957 С.Н.Давиденкова, 1957 В.Н.Кантера, В.Н.Кантера, Д.А.Маркова, 1979 Д.А.Маркова, 1979 А.Е.Милеровича, 1951 А.Е.Милеровича, 1951 В.Н.Ключикова, 1951 В.Н.Ключикова, 1951 Л.И.Оморокова, Л.И.Оморокова, Г.Г.Соколянского, 1951 Г.Г.Соколянского, 1951 Д.Г.Шефера, 1948 Д.Г.Шефера, 1948 J.Bancaud, 1982 J.Bancaud, 1982

А.С.Петрухин Клещевой энцефалит Этиология и эпидемиология Возбудитель относится к РНК-содержащим арбовирусам Возбудитель относится к РНК-содержащим арбовирусам Переносчиком и хранителем вируса являются иксодовые клещи Переносчиком и хранителем вируса являются иксодовые клещи Заражение происходит присасывания инфицированного клеща, самки, находящейся Заражение происходит присасывания инфицированного клеща, самки, находящейся в стадии имаго и нимфы Второй путь заражения - употребление в пищу сырых молочных продуктов инфицированных коз Второй путь заражения - употребление в пищу сырых молочных продуктов инфицированных коз Заболеваемость носит сезонный характер, пик приходится на первую половину эпидемического сезона (май-начало июня)Заболеваемость носит сезонный характер, пик приходится на первую половину эпидемического сезона (май-начало июня) У реконвалесцентов формируется стойкий иммунитетУ реконвалесцентов формируется стойкий иммунитет

А.С.Петрухин Клещевой энцефалит Патогенез При трансмиссивном пути заражения вирус размножается в поверхностных слоях кожи в непосредственной близости от места укуса При алиментарном - размножение вируса происходит в ткани желудочно-кишечного тракта Затем вирус распространяется по всему организму гематогенным, а также возможны лимфогенный и периневральный пути распространения При хронически-прогредиентном течении вирус персистирует в структурах мозга на фоне измененной реактивности организма ! Доказана интеграция генома вируса с геномом мозговых клеток

А.С.Петрухин Клещевой энцефалит Патологическая анатомия Клещевой энцефалит - острый негнойный менингоэнцефалит с наиболее интенсивным поражением моторных клеток передних рогов спинного мозга, двигательных ядер продолговатого мозга, моста мозга, подкорковых узлов и коры мозжечка, а также выраженной воспалительной реакции мозговых оболочек Гистологическая картина складывается из паренхиматозных, экссудативных и пролиферативных изменений, диффузно распространенных по всей нервной системе, но

А.С.Петрухин Клещевой энцефалит Клиника Очаговые формы Не очаговые формы Лихорадочная Менингоэнцефалическая Менингиальная Полиоэнцефаломиелитическая Полиоэнцефалитическая Миелитическая

А.С.Петрухин Клещевой энцефалит Клиника Начало внезапное с выраженными обще инфекционными, общемозговыми, менингеальными, реже очаговыми симптомами поражения ЦНС Длительность лихорадки 4-6 дней. Снижение температуры наступает критически, ступенеобразно или литический. У 20-40% больных наблюдается двухволновая лихорадка На месте укуса в ряде случаев отмечается местная реакция в виде небольшого покраснения и инфильтрации подлежащих тканей с региональным лимфаденитом В тяжелых случаях на 3-4 день возникают параличи плечевого пояса и проксимальных отделов рук спастика-атрофического характера. В 50% двухстороннее развитие параличей мышц шеи с симптомом «свисающей головы», а вследствие асимметрии поражения - кривошеи. Черепных нервы: поражается бульбарная группа (дизартрия, дисфония, дисфагия, фибрилляции языка, парез мимических мышц по центральному типу), реже глазодвигательные нарушения (парез взора, недостаточность конвергенции, анизокория, горизонтальный нистагм. Во всех случаях отмечаются вегетативные расстройства

А.С.Петрухин Больной с энцефалитом (спастический монопарез и кривошея с грубыми атрофиями мышц левой руки)

А.С.Петрухин Клещевой энцефалит Менингеальная форма Представлена серозным менингитом Характеризуется ранним с 1 дня появлением общемозговых и менингеальных симптомов Симптомов очагового поражения ЦНС при данной форме не наблюдается При исследовании ликвора определяется лимфоцитарный плеоцитоз в пределах нескольких десятков или сотен клеток Полное выздоровление наступает через 2-3 недели Частота встречаемости этой формы 30-70%

А.С.Петрухин Клещевой энцефалит Менингоэнцефалитическая форма Диффузное поражение Очаговое поражение Встречается в 10-30% случаев Преобладает токсико-инфекционная, общемозговая симптоматика, расстройства сознания вплоть до сопора и комы. У детей часто возникают эпилептические приступы Отличается развитием спастических гемипарезов, реже гиперкинезов, атаксии, акинетико-ригидного синдрома, эпилептических припадков При развитии в остром периоде синдрома Кожевниковской эпилепсии, на фоне гемипареза появляются постоянные локальные миоклонии, постепенно распространяющиеся от дистальных отделов конечностей на проксимальные, затем на лицо и всю паретичную половину тела

А.С.Петрухин Клещевой энцефалит Полиоэнцефаломиелитическая форма Встречается у 2-10% заболевших Отличается тяжелым течением, симптомами поражения двигательных нейронов ствола мозга и спинного мозга (чаще шейного отдела) Клинически характеризуется быстрым нарушением сознания, возникновением пареза мышц языка и глотки, вялым параличом шейно-плечевой группы мышц. В тяжелых случаях присоединяется нарушение частоты и ритма дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Полиомиелитическая форма изолированно у детей не встречается, так как вялые моно- или парапарезы верхних конечностей всегда сопровождается менингиальной или общемозговой симптоматикой

А.С.Петрухин Клещевой энцефалит Диагностика Диагноз клещевого энцефалита ставится на основании: Эпидемиологических данных Особенностях клинического проявления Динамики заболевания Результатах вирусологического и серологического обследования весенне-летний сезон, нахождение в зоне природного очага, присасывание клеща, употребление молока

А.С.Петрухин Клещевой энцефалит Лечение по профессору А.П.Иерусалимскому Этиотропное лечение Противоэнцефалитный иммуноглобулин Противоэнцефалитный иммуноглобулин Рибонуклеаза Рибонуклеаза Интерферон Интерферон Противоэнцефалитный иммуноглобулин среднего титра (1:80, 1:160) в/м 0,1-0,15 мл/кг массы тела ежедневно в течение 3-4 дней. Курсовая доза, в среднем, от 18 до 36 мл Рибонуклеаза 2,5 - 3,0 мг/кг массы тела в/м каждые 4 часа до нормализации температуры тела Применение интерферона в случае уже развившейся болезни нецелесообразно

А.С.Петрухин Клещевой энцефалит Прогноз регионом, где произошло заболевание, регионом, где произошло заболевание, количеством поступившего в организм вируса, количеством поступившего в организм вируса, формой заболевания формой заболевания Определяется Наиболее неблагоприятное течение в Дальневосточном районе Доброкачественным течением отличаются НЕ очаговые формы, сопровождающиеся полным выздоровлением Наиболее неблагоприятный прогноз при менингоэнцефалитической и энцефалополиомиелитической формах с летальностью до 20% или грубыми остаточными симптомами в виде парезов/параличей, эпилепсии, снижения памяти, мышления Прогредиентное течение встречается у 10-15% переболевших, начинается сразу после острого периода или спустя 2-6 месяцев и более

А.С.Петрухин Герпетический энцефалит (G 05.1 B 00.4) Встречается в 20% случаев всех вирусных энцефалитов Частота 2-4 случая на населения в год, равномерно в течение года Вызывается в подавляющем большинстве случаев вирусом простого герпеса I типа (HSV-1) У новорожденных, чаще у недоношенных, возбудителем герпетического энцефалита может быть вирус простого герпеса II типа (HSV-2) У детей и не иммунных лиц молодого возраста - является следствием первичной инфекции, а в старшем возрасте - следствием реактивации латентной инфекции

А.С.Петрухин Герпетический энцефалит Патогенез Гематогенный (традиционный) путь Вирус, первично реплицируется на слизистой оболочке верхних дыхательных путей и ротовой полости Региональный бассейн наружной сонной артерии или системный кровоток Мозговые капилляры Гематоэнцефалический барьер Периневральный путь По оболочке черепных нервов, обонятельному тракту с током периневральной жидкости в мозг

А.С.Петрухин Герпетический энцефалит Патогенез Очаги клеточной инфильтрации (нейтрофилами, гистиоцитами и лимфоцитами) в коре, прилежащем белом веществе и мозговых оболочках, сопровождаются пролиферацией микроглии с формированием глиальных узлов На этом фоне массивные некрозы с размягчением вещества мозга, нарушением цитоархитектоники коры полушарий, участками геморрагий и тяжелых случаях - необратимой гибелью нейронов и глиальных элементов Такие очаги имеют тенденцию к диффузному распространению, с преимуществом в медиатемпоральных и орбитальных отделах полушарий большого мозга Локализация процесса в передних отделах коры вследствие распространения вируса через обонятельную систему

А.С.Петрухин Герпетический энцефалит Клиника Предвестники - в виде герпетических высыпаний на коже и слизистых оболочках малохарактерны для дебюта заболевания Лихорадка °С Лихорадка °С Неврологические симптомы развиваются на 1-2 день Неврологические симптомы развиваются на 1-2 день болезни болезни Вялость, сонливость Слуховые, зрительные галлюцинации Кома Судороги Эпилептический статус Парезы и параличи

А.С.Петрухин Рис.1.1 КТ пациента Д., 3,5 лет. Диагноз: острый герпетический энцефалит. 11 день болезни Смещение срединных структур влево. В правой височно-теменной доле обширная зона пониженной плотности негомогенной структуры, без четких границ. Рис. 1.4 КТ пациента Д. Через 5 мес. после перенесенного ГЭ. Сформировавшаяся киста височно-теменной области справа.

А.С.Петрухин Герпетический энцефалит Дифференциальный диагноз Проводят с Вирусными энцефалитами другой этиологии Вирусными энцефалитами другой этиологии Бактериальными абсцессами Бактериальными абсцессами Подострым склерозирующим панэнцефалитом Подострым склерозирующим панэнцефалитом Опухолями головного мозга Опухолями головного мозга Токсической энцефалопатией Токсической энцефалопатией Токсоплазмозом Токсоплазмозом Герпетический менигоэнцефалит новорожденных необходимо дифференцировать с цитомегаловирусным поражением ЦНС цитомегаловирусным поражением ЦНС энцефаломиокардитом новорожденных энцефаломиокардитом новорожденных

А.С.Петрухин Герпетический энцефалит Лечение Основной препарат выбора - ацикловир (зовиракс, виролекс) в дозе 10-0 мг/кг 3 раза сутки в течение 14 дней с первых часов поступления больного в стационар Прогноз Летальность достигает 80% и более, при своевременном применении ацикловира % Прогноз зависит от возраста ребенка и своевременности специфической противовирусной терапии своевременности специфической противовирусной терапии

А.С.Петрухин Вторичные энцефалиты Возникают на фоне экзантемных инфекций (корь, краснуха, ветряная оспа), острых респираторных и других заболеваний Поражение мозга проявляется через аутоиммунную атаку миелинизированных структур мозга, эндотелия сосудов, нейроглии с развитием острой периваскулярной демиелинизации Нервные клетки страдают вторично, в них преобладают дистрофические и, как правило, обратимые изменения

А.С.Петрухин Коревой энцефалит (G 05.1) Возбудитель - вирус из семейства Paramiksoviride - очень нестоек и быстро гибнет вне человеческого организма Источник заражения - больной корью Путь передачи - воздушно-капельный Энцефалит как осложнение кори встречается чаще, чем при других экзантемных инфекциях Встречается после перенесенной инфекции 1 на переболевших после вакцинации живой противокоревой вакцины 1,68 на случаев вакцинирования

А.С.Петрухин Коревой энцефалит Клиника Симптомы поражения ЦНС возможны в различных фазах заболевания от продромы до позднего периода реконвалесценции,но чаще всего на 1-8 день после возникновения сыпи Степень неврологических расстройств варьирует от легких субклинических нарушений до тяжелых изменений, ведущих к стойким нарушениям или летальности Расстройства сознания от спутанности до комы Судороги, нередко повторные, с первых дней болезни, чаще генерализованные клонико-тонические Моно- гемипарезы Гиперкинезы, мозжечковые расстройства, трофические нарушения и нарушения функций тазовых органов

А.С.Петрухин Коревой энцефалит Диагностика Эпидемиологические данные (связь появления Эпидемиологические данные (связь появления неврологических симптомов с корью или прививкой) неврологических симптомов с корью или прививкой) Серологическое исследование парных сывороток Серологическое исследование парных сывороток Исследование спинномозговой жидкости Исследование спинномозговой жидкости (умеренный лимфоцитарный цитоз до 250/1) (умеренный лимфоцитарный цитоз до 250/1) Прогноз Летальность - 10% В тяжелых случаях - остаточные неврологические симптомы в виде эпилептических приступов, гиперкинезов, парезов, задержки умственного развития Лечение Специфического лечения нет, проводится патогенетическая и симптоматическая терапия

А.С.Петрухин Ветряночный энцефалит (G 05.1 B 01.1) Вирус ветряной оспы морфологически сходен с вирусом опоясывающего герпеса вирусом опоясывающего герпеса Путь передачи - воздушно-капельный Патоморфологические изменения отмечаются в полушариях мозга, мозжечке, реже в стволе и спинном мозге Дебют неврологических симптомов на 3-8 день высыпаний Дебют неврологических симптомов на 3-8 день высыпаний У 18-20% детей перые симптомы - судороги, нарушение У 18-20% детей перые симптомы - судороги, нарушениесознания Очаговая симптоматика представлена мозжечковыми и Очаговая симптоматика представлена мозжечковыми и вестибулярными нарушениями Менингиальный синдром обычно отсутствует или Менингиальный синдром обычно отсутствует или выражен умеренно Клиника

А.С.Петрухин Рис. 7 КТ пациента Б., 15 лет. Диагноз: острый ветряночный менинго-энцефалит (период ранней реконвалесценции - 2 мес.). Диффузная корковая атрофия с расширением желудочковой системы и субарахноидальных пространств. (Состояние после отека головного мозга)

А.С.Петрухин Ветряночный энцефалит Прогноз В большинстве случаев благоприятное течение, с обратным развитием симптоматики в течение 2-6 недель Диагностика Установление контакта с ветряной оспой и исключение Установление контакта с ветряной оспой и исключение этиологической роли других возбудителей Серологическое исследование парных сывороток с Серологическое исследование парных сывороток с определением уровня специфических антител В спинномозговой жидкости - умеренный лимфоцитарныйВ спинномозговой жидкости - умеренный лимфоцитарный цитоз и небольшое количество белка Лечение Специфическая терапия тяжелых случаях препаратами группы ацикловир в дозе мг/кг в сутки с трехкратным введением. В нетяжелых случаях - симптоматическая терапия

А.С.Петрухин Краснушный энцефалит (G 05.1 B 06.0) Вирус относится к РНК-содержащим вирусам, длительно сохраняется при низких температурах Источник инфекции - больной краснухой Путь передачи - воздушно-капельный ! Опасно инфицирование беременных женщин, т.к. вирус обладает особым тропизмом к эмбриональной ткани Поражение ЦНС в виде: острого энцефалита, подострого панэнцефалита, краснушных эмбрио- и фетопатии

А.С.Петрухин Краснушный энцефалит Клиника Первые симптомы появляются чаще всего на 3-5 день заболевания, возможно - за несколько дней до появления сыпи, а также без высыпаний Расстройство сознания от легкой спутанности до глубокой комы Судороги генерализованные тонико-клонические, связанные с острым развитием отека-набухания головного мозга. Эпилептические приступы могут быть как единичными, так и в виде эпилептического статуса до 5-6 дней У старших детей возможны галлюцинации, делирий Очаговая неврологическая симптоматика отличается клиническим полиморфизмом

А.С.Петрухин Рис.8 МРТ Пациентки А.,15 лет. Диагноз: острый краснушный менинго-энцефалит. 26 день болезни. Симметричные очаги в коре медиобазальных отделов лобных, височных и островковых долей мозга и мозговых оболочек лобных областей.

А.С.Петрухин Краснушный энцефалит Диагностика Серологическое исследование сыворотки с определением Серологическое исследование сыворотки с определением уровня специфических антител В спинномозговой жидкости умеренный или В спинномозговой жидкости умеренный или значительный цитоз с преобладанием лимфоцитов, небольшое повышение белка, иногда - сахар Прогноз Летальность в остром периоде остается высокой % В случае благоприятного исхода стойкие остаточные явления отсутствуют Лечение Этиотропного лечения нет, проводят патогенетическое и симптоматическое лечение

А.С.Петрухин Острые диссеминированные энцефаломиелиты НЭ ОРВИ Без причины Панэнцефалиты РасеянныйэнцефаломиелитПсевдо-туморозное течение течение Эпилептическийсиндром Очаги хронической инфекции Перинатальная патология