Паранеопластические синдромы.

Паранеопластические синдромы ПНС принято обозначать клинико- лабораторные проявления, обусловлен-. ные не локальным ростом первичной или метастатической опухоли, а не спи-. мифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.

Общая характеристика ПНС Патогенетические механизмы Развитие только при злокачественных опухолях Неспецифичность клинико-лабораторных проявлений Отсутствие параллелизма с местными симптомами опухоли Возможность возникновения до развития локальной симптоматики опухоли Резистентность к проводимой терапии Исчезновение после радикального лечения опухоли и повторное появление после рецидива

Классификация ПНС Кожные Эндокринологические Гематологические Неврологические Суставно-костно-мышечные

Кожные проявления ПНС Черный акантоз Кольцевая центробежная эритема Дарье Герпетиформный дерматит Дюринга Почесуха взрослых Кожный зуд Узловая эритема Панникулит

Черный акантоз Выявляется при раке желудка,поджелудочной железы,прямой кишки, реже при раке молочной железы,яичников. Клинически характеризуется пигментацией кожи от серо-кофейного до черного цвета, бородавчатыми разрастания ми,гиперкератозом

Центробежная кольцевая эритема Дарье Чаще встречается при раке молочной железы и желудочно-кишечного тракта. Характеризуется нали- чием на туловище,реже конечностях и шее, бледно розовых, отечных, не шелуша- щихся высыпаний. Элементы сыпи имеют возвышающийся ободок и запавший центр с нормальной окраской.

Герпетиформный дерматит Дюринга Клинически характеризуется поли- морфными высыпания- ми на эритематозном фоне в виде узелков, пятен, волдырей, пузырьков.Высыпания сопровождаются сильным зудом, локализуются преимущественно на симметричных участках сгибательной поверхности конечностей

Почесуха взрослых Почесуха проявляется множественными небольших размеров плотными узелками, на поверхности которых образуются пузырьки с серозным содержимым. Из-за сильного зуда узелки иногда покрываются серозно-кровяными корочками.

Кожный зуд Без специфических высыпаний может проявляться как ПНС задолго до других манифестаций злокачественной опухоли. Зуд, как правило носит генерализованный характер, но иногда встречается и локализованный(нос, анальная область, вульва)

Узловая эритема Относится к глубоким васкулитам кожи и характеризуется появлением на коже голеней болезненных ярко-красных плотных узлов. Нередко отмечаются повышение температуры и боли в суставах.

Панникулит Представляет собой не спицифическое воспаление подкожной жировой клетчатки и характеризуется наличием подкожных узлов, локализующихся чаще на конечностях. Кожа над ними гиперемирована. Считается, что у 5-10% больных с панникулитом имеет место опухолевое заболевание.

Эндокринные ПНС 1. Синдром Кушинга 2. Эктопическая продукция АДГ 3. Гинекомастия 4. Эктопическая продукция паратгормона 5. Карциноидный синдром 6. Галакторея 7.Гипогликемия

Синдром Кушинга Этиология: эктопическая продукция АКТГ опухолями легких, поджелудочной, щитовидной и предстательной желез Для ПН синдрома Кушинга характерно повышение уровня кортизола в моче, не снижающийся под воздействием дексаметазона Отличия от классического синдрома Кушинга: - острое развитие - менее частые гипергликемия и остеопороз - более частые гипокалиемия и мышечная слабость

Синдром Кушинга. Лечение. Лечение основного заболевания Онкоэндокринолог может применить кетоконазол мг/сут для снижения уровня кортизола

Эктопическая продукция АДГ Выявляется у 1-2% больных овсяноклеточным раком легкого Возможно развитие гипонатриемии в связи с повышенной реабсорбцией воды в почечных канальцах Гипонатриемия, как правило, протекает бессимптомно. Выявляется при лабораторном контроле у 15% больных мелкоклеточным раком легких

Гипонатриемия При уровне натрия от ммоль/л появляется: 1) снижение концентрации внимания 2) утомляемость 3) слабость 4) тошнота, рвота При уровне натрия менее 120 ммоль/л возникает кома, возможна смерть пациента.

Гинекомастия Встречается у 5% мужчин с бронхогенным раком Обусловлена избыточной секрецией гонадотропного гормона Обязательное проведение маммографии

Гинекомастия При наличии гинекомастии следует исключить: Врожденную гиперплазию коры надпочечников Лекарственную гинекомастию Спиронолактон Препараты наперстянки Антагонисты кальция Циклоспорин А 3. Диализную гинекомастию 4. Патологию печени

Эктопическая продукция паратгормона Встречается при бронхогенном раке, раке почки, поджелудочной и предстательной желез, яичников Уровень кальция в сыворотке крови >2,6 ммоль/л Клинически проявляется недомоганием, утомляемостью, слабостью, анорексией, болями в костях, полиурией и полидипсией

Гиперкальциемия При повышении уровня кальция более 3.5 ммоль/л появляется неврологическая симптоматика (спутанность сознания, сонливость, кома). В этом состоянии возможен летальный исход При гиперкальциемии следует исключить: 1. Прием тиазидных диуретиков 2. Прием витамина Д 3. Тиреотоксикоз 4.Саркоидоз

Карциноидный синдром Встречается у 2% больных бронхогенным раком В основе лежит продукция опухолевой тканью серотонина,гастрина,глюкагона.инсулина- подобного пептида, вазоактивных интестинальных пептидов и др. БАВ Клинически проявляется тахикардией, гипотонией, тремором, диспепсическими расстройствами,приливами с гиперемией лица, чувство тревоги

Гематологические ПНС Анемия Эритроцитоз Тромбоцитопения Тромбоцитоз Эозинофилия Плазмоцитоз Нарушения гемостаза со склонностью к гиперкоагуляции

Анемия При опухолях желудка и кишечника развивается железодефицитная анемия вследствие хронических кровопотерь При раке фундального отдела желудка анемия может быть связана с дефицитом витамина В12 При метастазах в костный мозг анемия возникает вследствие костномозговой недостаточности При лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз) наиболее часто возникают аутоиммунные гемолитические анемии

Эритроцитоз Выявляется преимущественно при опухолях почки, печени, яичников, мозжечка Уровень гемоглобина повышается до 200 г/л и более. Основным механизмом данного синдрома является продукция опухолевыми клетками эритропоэтина

Тромбоцитопении Носят, как правило иммунный характер или являются следствием потребления тромбоцитов при ДВС-синдроме на фоне опухолей различной локализации (чаще раке желудка, поджелудочной и предстательной желез). Тромбоцитопении могут быть выраженными и сопровождаться геморрагическим синдромом.

Тромбоцитоз Количество тромбоцитов в крови выше 450x10 9 /л Встречается у 48% больных мезотелиомой плевры и у 24% больных бронхогенным раком Несмотря на значительное количество тромбоцитов, возможны геморрагические осложнения, поскольку они функционально неполноценны.

Эозинофилия Выявляется у трети больных бронхогенным раком Под влиянием опухолевых антигенов возникает активация эозинопоэза, укорачивается время их созревания и увеличивается длительность рециркуляции эозинофилов в крови.

Нарушение системы гемостаза. Гиперкоагуляция. Наиболее часто возникают тромбозы глубоких вен и ТЭЛА. Среди 136 больных, госпитализированных по поводу идиопатического тромбоза глубоких вен, у 16 (12%) был диагностирован рак различной локализации.* ПН флеботромбозы отличаются: Мигрирующим характером Рецидивирующим течением Устойчивостью к антикоагулянтной терапии * по данным ММА им.Сеченова.

Тромботические осложнения В основе тромботических процессов при опухолевых заболеваниях лежат тромбоцитоз, а также продукция опухолью фибринопептида А (маркер опухоли), количество которого пропорционально размеру опухоли. Активация системы гемостаза у онкологических больных реализуется по внешнему механизму свертывания, т.е. путем воздействия тканевого тромбопластина на факторы VII и X. Многие опухолевые клетки продуцируют большое количество тканевого тромбопластина, а также особого «ракового прокоагулянта», которые способны активировать VII и X факторы.

Неврологические ПНС Неврологические ПНС всегда опережают основные проявления опухоли Отмечают у 9% онкологических больных Наиболее частая причина: - рак легкого 47% - рак желудка 12% - рак молочной железы 12% - рак яичников 9%

Неврологические ПНС Нервная система может поражаться на любом уровне, но преобладают мозжечковые и нервно-психические нарушения Клиническая картина представлена: - резким возбуждением - спутанностью сознания - расстройствами памяти - атаксией - нистагмом - потерей периферической чувствительности - общей слабостью - нарушением зрения

Поражения нервной системы на уровне: Головного мозга и глаз - ПН-ретинопатия - лимбическая энцефалопатия - стволовой энцефалит - ПН дегенерация коры мозжечка Спинного мозга - некротическая миелопатия - подострая моторная нейропатия

Поражения нервной системы на уровне: Нервных волокон - синдром Гиейена-Барре - сенсорно-моторная нейропатия Нервно-мышечных синапсов - синдром Итона-Ламберта - миастения

Суставно-костно-мышечные ПНС Гипертрофическая остеоартропатия Артриты Ревматическая полимиалгия Синдром пальмарного фасцита Полимиозит Синдром Шегрена

Гипертрофическая остеоартропатия Характеризуется утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек» и изменением ногтей по типу «часовых стекол» Клинически проявляется: - острым развитием жгучих болей в конечностях - отеком и туго подвижностью суставов пальцев - мышечной слабостью - цилиндрическим расширением дистальной трети конечности

Гипертрофическая остеоартропатия В патогенезе ГОА обсуждается роль остеобластстимулирующих агентов и других факторов, продуцируемых опухолью Встречается при бронхогенном раке (10- 20%) и мезотелиоме плевры (50-60%)

Артриты Острое начало Асимметричное поражение суставов В ряде случаев напоминает ревматоидный артрит, однако при этом отсутствуют эрозивный процесс в пораженных суставах, ревматоидные узелки и ревматоидный фактор в крови Противовоспалительная терапия малоэффективна

Ревматическая полимиалгия Боли в проксимальных отделах плечевого и тазового пояса Отсутствие поражения суставов Лихорадка Значительное увеличение СОЭ Встречается исключительно у пожилых и стариков

Полимиозит Возникает при опухолях легкого, матки, желудочно-кишечного тракта Развивается после 50 лет Отсутствуют кожные поражения Преимущественно острое или подострое течение Рефрактерность к лечению глюкокортикоидами и цитостатиками