ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И.Пирогова Кафедра Госпитальной терапии 1 лечебного факультета Клинический разбор Выполнила: студентка 608 группы А Сепханян Мальвина

Паспортная часть: Ф.И.О: Рогулев Илья Сергеевич Возраст: 19 лет Дата поступления:

Жалобы при поступлении: На повышение температуры( С) с ознобами, Боли в мышцах, суставах Боли и уплотнение в области правой лопатки Слабость

Anamnesis morbi по поводу травмы удален внутренний мениск на правом коленном суставе. После операции уехал отдыхать в Крым, отмечал повышение температуры до 39 0 С, появились жалобы на слабость, потливость. Принимал аспирин, анальгин, после чего отмечалось снижение температуры до 37, 2 0 С. На следующий день температура повысилась до 40 0 С.

– темная моча и желтушность склер, нарастала мышечная слабость, что заставило вернуться из Крыма перестал ходить, не мог двигать руками из-за мышечной слабости. Наблюдалось увеличение живота в объеме за счет жидкости. Был доставлен в Инфекционную Клиническую больницу 2 с направительным диагнозом «вирусный гепатит»

Несмотря на проводимую терапию, у больного наблюдалась отрицательная динамика в виде нарастания интоксикационного синдрома, развития полиорганной недостаточности, в связи с чем пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии Данные за острый вирусный гепатит не выявлены: antiHCV, antiHAV, HBsAg- отрицательны.

Общий анализ крови WBC9,56,85,412,314,021,321,724,714,5 Hb Htc3730,126,127,622,721,816,116,519 Plt6550, Биохимический анализ крови Белок Мочев 23, , ,214,113,9 Креат Билиб АСТ АЛТ ЩФ ЛДГ Амилаза КФК

Пациенту проводилась дезинтоксикационная, инфузионно-коррегирующая, реологическая, гепатопротекторная, антибактериальная и симптоматическая терапия. В связи с ОПН, анурией - заместительная почечная терапия Антибактериальная : с лендацин 4 г/сут в\в авелокс 400 мг/сут в/в ципрофлоксацин 500 мг/сут per os С линезолид 1200 мг/сут в/в метронидазол 1500 мг/сут в/в меронем 6 г/сут в/в ципрофлоксацин 500 мг/сут per os С линезолид 1200 мг/сут в/в, меронем 6 г/сут в/в, ципрофлоксацин 500 мг/сут per os, сульперазон 6 г/сут в/в

Обследовали на различны виды вирусов(ГЛПС, лептоспироз, вирус Денге, вирус Крым-Конго и др)-отрицательно По данным Rg органов грудной клетки от : признаки застоя по м.к.к. Увеличение левых отделов сердца. Признаки двусторонней полисегментарной пневмонии.

Данные эхокардиографии от Полости сердца не расширены. На передней створке трикуспидального клапана визуализируется шаровидное, умеренно подвижное образование до 1,5 см. Признаков нарушения функции трикуспидального клапана не выявлено. Перикардиальная щель не расширена. Глобальная сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная

Пациенту была проведена стернальная пункция - данных за заболевание крови не выявлено Посев крови от рост St.aureus Учитывая наличие инфекционного эндокардита с поражением ТК больной был переведен в ГКБ

Anamnesis vitae Перенесенные заболевания: ангина, скарлатина, краснуха Перенесенные операции: июнь удаление внутреннего мениска на правом коленном суставе Аллергологический анамнез: не отягощен Вредные привычки: категорически отрицает. Наследственность: не отягощена Занимается профессионально футболом

Status praesens Состояние тяжелое. Сознание ясное Кожные покровы(на ): субиктеричные, пятна Джейнуэя на ладонях. Положительный симптом Кончаловского-Румпель-Лееде. В правой лопаточной области определяется образование размерами 3*4 см, резко болезненное. некоторая отечность в области бедер. Температура 39,0 0 Сна На момент осмотра 37,2 0 С

Лимфатические узлы не увеличены. Система органов дыхания: Дыхание везикулярное, ослаблено справа. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Система органов кровообращения: Верхушечный толчок в v межреберье по среднеключичной линии. Ритм правильный, тоны ясные. ЧСС-110 в минуту. Систолический шум в области мечевидного отростка. АД-130/60 мм. рт.ст

Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Размеры по Курлову: см Селезенка пальпируется. Система органов мочеотделения: Мочеиспускание при поступлении затруднено, цвет мочи темный. На момент осмотра мочеиспускание в норме. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови: от Показатель Результаты Норма Гематокрит 0,346 0,361-0,443 Гемоглобин – 172 г/л Эритроциты 3,87× /л 3,9-5,0 × /л Тромбоциты 467× 10 9 /л × 10 9 /л Лейкоциты 12,3× 10 9 /л 4,0 - 9,0 × 10 9 /л Нейтрофилы 9,1× 10 9 /л(74%) 2,0-5,8 × 10 9 /л(48- 78%) Палочкоядерные 6% 1-6% Сегментоядерные 72% 47-72% эозинофилы 0,7% 1-5% Лимфоциты 17% 19-37% моноциты 7% 3-11% СОЭ 80 мм/ч 3 – 10 мм/ч

Биохимический анализ крови: от Показатель:Результат Норма Белок: К=А/г=1,16 (норма 1,5-2,3) общий 84,3 г/л г/л альбумины 45,3 г/л(53%)64% глобулины 39,0 г/л(47%)36% Мочевина 5,3 ммоль/л 1,7-8,3 ммоль/л Креатинин 104,2 мкмоль/л мкмоль/л Билирубин общий связанный 21,9 мкмоль/л 12,8 мкмоль/л 3,4-17,1 мкмоль/л 0-3,4 мкмоль/л АЛТ218,8ЕД/л 0-40Ед/л АСТ106 ЕД/л 0-40Ед/л Глюкоза 6,24 ммоль/л 4,2-6,4 ммоль/л СРБ74,3 мг/л<5 мг/л Калий 4,77 ммоль/л 3,0-5,0 ммоль/л Натрий 144 ммоль/л ммоль/л

Общий анализ мочи: от pH-5,5, белок-0,7 г/л, билирубин 1 мг/л, лейкоциты в поле зрения, эритроциты в поле зрения, немного слизи, кристаллы мочевой кислоты

Коагулограмма: АЧТВ: 34,80 сек(норма 25-35) МНО: 1,24(норма 0,8-1,2) Фибриноген 5,15 г/л(норма 2,0-4,0 г/л) ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС-89 в минуту.

ЭХОКГ: от Фиброзное кольцо аортального клапана 25 мм(14-26) Открытие аортального клапана 22 мм(15-26) КДО ЛЖ 110 мл(67-155) КСО ЛЖ 35 мл(22-58) ФВ ЛЖ 63%(>58) Диастолическая толщинаМЖП 10 мм(6-11) Диастолическая толщина ЗСЛЖ 10 мм(6-11) Индекс массы миокарда ЛЖ 110 г/м 2 Правый желудочек 29 мм (<33) Правое предсердие 40*48 (28-40 мм*25-58 мл) Давление в легочной артерии 20 мм Hg Коэффициент Кирклина(Рла/Адсист) 0,21(<0,3)

Аортальный и митральный клапаны интактны Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, поверхность их избыточна. На передней и септальных створках визуализируется высокоподвижное гиперэхогенное линейное образование размерами 11*14 мм. ТН 2-3 степени Заключение: признаки инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Умеренная трикуспидальная недостаточность.

УЗИ органов брюшной полости и почек: от Заключение: Гепатоспленомегалия. Диффузные неспецифические изменения структуры печени. Перегиб желчного пузыря. Небольшой выпот в правой плевральной полости.

Рентгенография органов грудной клетки: от Заключения: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено Рентгенография бедренных костей: от Заключение: на рентгенограммах правой и левой бедренных костей по наружным контурам в проксимальных третях подкожно газ.

УЗИ мягких тканей спины: Заключение: зона с нарушением структуры мышечной ткани размером до 3 см, с наличием жидкостной структуры размерами 18 на 7 мм Выполнена ХОГО правой лопаточной области, эвакуировано 800 мл гноя из нагноившейся гематомы. Произведена некрэктомия

ХОГО правого бедра: Всткрыта и эвакуирована инфицированная гематома в виде лизированных сгустков. Взят посев. Процесс локализован в п/ж клетчатке ХОГО лопаточной области, поясничной области и правого бедра проводилась каждый день до Посев крови от : рост Streptococcus mitis group.

Клинический диагноз: Основное заболевание: Первичный острый инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана. Трикуспидальная недостаточность 3 ст. флегмона мягких тканей лопаточной области, в/трети правого бедра. Осложнения основного заболевания: Гепатоспленомегалия. Гломерулонефрит.

Проводимая терапия в ГКБ15 1. Антибактериальная терапия: после обнаружения Streptococcus mitis: инванз по 1 г 1 раз в сутки и кубицин по 500 мг 1 раз в сутки в/в кап. С смена на ампициллин 3 г 4 р/сут в/в, гентамицин 160 мг 2 р в/в 2. Гепатопротекторная терапия: гептрал по 400 мг 1 раз в сутки 3. Антикоагулянтная терапия: фраксипарин по 0,6 п/к 1 раз в сутки 4. Верошпирон 25 мг 5. Сорбифер по 1 т(160 мг) 2 раза 6. Периндоприл по 2,5 мг 1 раз в сутки

Инфузионная терапия: трисоль 400 мл, Глюкоза 5% 500 мл, СЗП. Переливание альбумина 20% 100 мл в/в кап На фоне проводимой терапии состояние пациента улучшилось. Нормализация клинико-лабораторных показателей: ОАК: эритроциты 4,2× /л, гемоглобин 123 г/л лейкоциты 8,9× 10 9 /л, тромбоциты 212 × 10 9 /л, СОЭ 16 мм/ч. БАК: Общий белок 85 г/л, Мочевина 4,7 ммоль/л Креатинин 119 мкмоль/л, Билирубин общий 7,7 мкмоль/л, Глюкоза 5,8 ммоль/л, СРБ 8,5 мг/л Калий 4,4 ммоль/л Натрий 143 ммоль/л ЭХОкг от : уплотнение и уменьшение размеров вегетации до 8 на 14 мм

Консультация кардиохирурга: оперативное лечение в срочном порядке не показано. Показана консультация через месяц для решения вопроса о возможном хирургическом лечении Пациент выписан