Зав. кафедрою факультетської педіатрії та медичної генетики проф. О.Е. Абатуров

Кашель, як один з постійних ознак запальних захворювань трахеобронхіальної системи, являючись проявом м'язового бар'єру, являє собою захисний рефлекс, який спрямований на відновлення бронхіальної прохідності.

Кашель - це сторожовий пес легенів. Ch. Jackson

Кашель – найпоширеніший симптом захворювань дихальних шляхів. Відомо понад 50 можливих причин появи кашлю.

Повітряносні шляхи: - область Каріні і поділів великих бронхів - між епітеліальними клітинами верхніх дихальних шляхів - гортані, задньої стінки глотки, у слизовій оболонці приносових пазух. Поза повітряносних шляхів: - зовнішній слуховий прохід; - плевра; - перикард; - діафрагма; - шлунок. Місця розташування кашлевих рецепторів:

Фізіологія кашльового рефлексу Нейрорефлекторна дуга кашльового рефлексу включає в себе: периферичні кашльові рецептори аферентні волокна блукаючого і верхнього гортанного нерва кашльовий центр (локалізована в довгастому мозку) еферентні пучки блукаючого, діафрагмального нерва і спінальних гангліїв, які несуть імпульси до мускулатури, що бере участь в акті кашлю.

Що таке мукоциліарний транспорт? Це механізм, що забезпечує санацію дихальних шляхів, необхідний потенціал бар'єрної, імунної, очисної функції респіраторного тракту.

Мукоциліарний кліренс – це процес фізіологічного очищення дихальних шляхів. Кожна клітина миготливого епітелію бронхів містить 200 вій, що роблять до 260 коливання в 1 хвилину. Швидкість мукоциліарного транспорту у здорової людини коливається від 4 до 20 мм в 1 хвилину. У нормі за добу транспортується від 10 до 100 мл бронхіального секрету, який, потрапляючи в глотку, проковтується.

Бронхіальний секрет Це сумарний продукт секреції келихоподібних клітин, транссудації плазмових компонентів, метаболізму рухомих клітин і вегетуючих мікроорганізмів, а також легеневого сурфактанту, альвеолярних макрофагів і лімфоцитів. Трахеобронхіальний слиз в нормальних умовах має бактеріцидну активність, тому що містить імуноглобуліни і неспецифічні фактори захисту (лізоцим, трансферин, опсоніни).

Класифікація кашлю У залежності від тривалості кашльового анамнезу - гострий – тривалістю до 3 тижнів; гострий – тривалістю до 3 тижнів; подгострий - тривалістю від 3 до 6-8 тижнів; подгострий - тривалістю від 3 до 6-8 тижнів; хронічний – тривалістб больш 6-8 тижнів. хронічний – тривалістб больш 6-8 тижнів. По експекторації – продуктивний кашель (з мокротою); продуктивний кашель (з мокротою); непродуктивний (сухий). непродуктивний (сухий).

Острый кашель Инфекции Трахеит Бронхит Пневмония Плеврит Синусит и др Токсическое, механическое воздействие Ингаляции токсических веществ Инородные тела бронхиального дерева Тромбоэмболия легочной артерии

Подострый кашель Синусит, аденоидит, бронхит Коклюш

Хронический кашель Бронхолегочный Хронический бронхит Бронхиальная астма Опухоль бронхов, Туберкулез Муковисцидоз Врожденные и наследственные заболевания легких Внелегочный Хр. ринит, синусит Гастроэзофагеальная болезнь Аневризма аорты Опухоль средостения Хр. левожелудочковая сердечная недостаточность

Алгоритм діагностичного пошуку при кашлі Опитування: вид та характер кашлю; частота вдень та вночі; з чим повязаний початок кашлю; чим провокується; постійний чи нападоподібний; якими супутніми симптомами супроводжується. Физикальный огляд: обов'язкове звернення уваги на зону носо-і ротоглотки з проведенням передньої і задньої риноскопії і фарінгоскопіі.

Методи об'єктивного дослідження кашлю: 1) Механічний підрахунок кашльових поштовхів Проводиться медичним персоналом. Мета - оцінка кашльового порогу при проведенні кашльового провокаційного тесту. 2) Ведення кашльового щоденника Проводиться самим пацієнтом або його батьками. Мета - оцінка протикашльового ефекту проведеного лікування. 3) Моніторування кашлю – одночасна реєстрація звукового феномену кашлю мікрофоном і скорочення м'язів передньої черевної стінки і діафрагми епігастральним датчиком (електроміографічним або акселерометром). Запис проводиться до 24 годин на добу.

Перелік діагностичних тестів при хронічному кашлі: рентгенографія органів грудної клітини; рентгенографія додаткових пазух носу; спірометрія з бронходилятатором; алергопроби; езофагогастроскопія; фібробронхоскопія; серологічне обстеження на коклюш. виключення специфічного процесу

Засоби, що пригнічують кашльовий центр Декстрометрофан Атусін (Atussinun) Окселадин Пакселадин (Paxeladin) Бутамірат Синекод (Sinecod) Глауцин Глаувент (Glauvent)

Засоби, що знижують чутливість рецепторів дихальних шляхів Леводропропізин Левопронт (Levopront) Преноксдіазин Либексин (Libexin)

Препарати комбінованої дії Препарати з протикашльовим і відхаркувальною дією Бронхотусин (Bronchotussinum) ISI Pharmaceutical мікст. (декстрометорфан 10 мг, гвайфенезин 100 мг)/ 5 мл, фл. 118 мл Стоптусин (Stoptussin) IVAX-CR табл. (бутамірат дигідроцитрат 4 мг, гвайфенезин 100 мг) каплі (бутамірат дигідроцитрат 4 мг, гвайфенезин 100 мг), фл. 10 мл Всередину дітям при масі тіла до 7 кг по 8 крапель, від 7 до 12 кг по 9 крапель, від 12 до 30 кг по 14 крапель, від 30 до 40 кг по 16 крапель, від 40 до 50 кг по 25 крапель, від 50 до 70 кг по 30 крапель, від 70 до 90 кг по 40 крапель 3-4 рази на день Протипоказання - міастеніяТуссин плюс (Tussin plus) Sagmel мікст. (декстрометорфан 10 мг, гвайфенезин 100 мг)/ 5 мл, фл. 118 мл

Препарат з протикашльовою, відхаркувальною і муколітичних дією Зедекс (Zedex) Woockhardt сироп (бромгексину гідрохлорид 8 мг, декстрометорфана гідробромід 10 мг, амонію хлорид 100 мг, ментолу 5 мг)/ 10 мл, фл. 100 мл Дозують за вмістом бромгексину

Препарат з протикашльовою, відхаркувальною, протимікробнуою і антигістамінною дією Гексапневмін (Hexapneumin) Doms Adrian сироп для дітей (біклотімол 150 мг, фолкодін 100 мг, хлорфенаміну малеат 10 мг, гвайфенезин 200 мг) / 100 мл, фл. 200 мл Всередину дітям від 30 міс. до 8 років з розрахунку 0,5 мг / кг фолкодіна (2-4 чайних ложки), старше 8 років з розрахунку 1 мг / кг фолкодіна (2-4 десертних ложки) на добу в 2-3 прийоми Протипоказання - вік до 2,5 років. Бронхіальна астма, дихальна недостатність, глаукома

Препарат з протикашльовою, відхаркувальною і помірною бронхолітичною дією Глікодін (Glycodin) Alembic Ltd сироп (декстрометорфану гідробромід 10 мг, терпінгідрат 10 мг, левоментол натуральний 3,75 мг) / 5 мл, фл. 100 мл Всередину дітям від 1 року до 3 років по 1 / 6, від 4 до 6 років по ¼, від 7 до 12 років по ½, старше 12 років по 1 чайній ложці 3-4 рази на добу Протипоказання - вік до 1 року. Бронхоррея

Препарати з протикашльовою, бронхолітичною та антисептичною дією Бронхолітин (Broncholytin)Sopharma Бронхоцин (Bronchocin) Balkanpharma-Troyan сироп (глауцину гідробромід 125 мг, ефедрину гідрохлорид 100 мг, олія базиліка 125 мг) / 125 мл, фл. 125 мл Бронхосевт (Bronchosevt) Bulgarska Rosa сироп (глауцину гідробромід 125 мг, ефедрину гідрохлорид 100 мг, олія васильків 125 мг) / 125 мл, фл. 125 мл Всередину дітям від 3 років до 10 років по 1 чайній ложці, старших 10 років по 2 чайній ложці 3 рази на добу Вік до 3 років, стенокардія, гіпертиреоз

Препарат з протикашльовою, бронхолітичною і аналептичніою дією Бронхобрю (Bronchobru) Brupharmexport сироп (натрію дібунат 1 мг, ефедрину гідрохлорид 1 мг, натрію камфосульфонат 1 мг) / 1 мл, фл. 125 мл Всередину дітям від 3 років до 7 років по ½ чайної ложки, старше 7 років по 1 чайній ложці 3-4 рази на добу Протипоказання - вік до 3 років, цукровий діабет

Препарат з протикашльовою, протимікробною, антигістамінною і жарознижуючою дією Гексапневмин (Hexapneumin) Doms Adrian сироп для грудних дітей (біклотімол 100 мг, хлорфенаміну малеату 5 мг, гвайфенезин 200 мг, парацетамол 500 мг, толуанскій бальзам 10 мг) / 100 мл, фл. 100 мл Всередину дітям від 5 міс. до 2,5 року від 1 до 3 чайних ложки на добу, з інтервалом не менше 4 годин Протипоказання - бронхіальна астма, дихальна недостатність, печінкова недостатність, глаукома

Ефективність дренажної функції багато в чому зумовлена кількістю і реологическими якостями мокротиння. У зв'язку з чим, особливе місце в посіндромной терапії займають Муколітичні засоби. Цілями муколітичного направлення лікування являються гальмування утворення бронхіального секрету, розрідження, регідратація мокротиння і стимуляція її виведення з просвіту трахеобронхіального дерева.

Муколітичні препарати Розрізняють наступні групи муколітичних засобів - ферментні, тіолвмістні препарати, вазіціноіди і муколітіки-мукорегулятори. Ферментні препарати - рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза - не рекомендується використовувати у дітей як муколітіки у зв'язку з можливим пошкодженням легеневого матриксу і ризиком розвитку таких побічних ефектів, як кровохаркання, бронхоспазм і алергія

Тіолвмістний лікарський засіб - ацетилцистеїн (N-похідне L-цистеїну), здатний розщеплювати дисульфідні зв'язки глікопротеїнів слизу за рахунок наявності в структурі молекули вільної сульфгідрильної групи, має деякі фармакологічні особливості, які обмежують його застосування. В тому числі, ацетілцистеїн може сприяти розвитку бронхоспазму, а при тривалому прийомі, інгібує синтез лізоциму, продукцію секреторного IgA і також пригнічує діяльність реснитчатих клітин.

Застосування вазіціноідов і муколітіки-мукорегулятора (карбоцістеїну) не супроводжується ризиком виникнення констрикції бронхів.

Карбоцистеїн активує сіалову трансферазу келихоподібних клітин слизової оболонки бронхів, що беруть участь в організації бронхіального секрету і, як наслідок, сприяє відновленню еластичності слизу. Серед побічних ефектів можна виділити нудоту, порушення стулу, болі в животі. Карбоцістеїн не рекомендується застосовувати вагітним і матерям, що годують.

Карбоцистеїн Бронкоклар (Broncoclar) Бронкоклар сироп для дітей (Broncoclar for children) Мукопронт (Mucopront) Мукосол (Mucosol) Флюдітек (Fluditec)

Карбоцистеїн призначають внутрішньо дітям до 5 років по мг, від 5 до 12 років 300 мг, старше 12 років по мг на добу в 3 прийоми Протипоказання: виразкова хвороба, хронічний гломерулонефрит у фазі загострення

Представниками вазиціноідів є бромгексин и амброксол

Бромгексин - синтетичне похідне алкалоїду Вазицину. При прийомі всередину бромгексин перетворюється в активний метаболіт - амброксол, який викликає деполімерізацию мукопротеінів і мукополісахаридів, надаючи муколітичну дію. Дія бромгексину менш виражена, ніж у амброксолу. Препарат при багаторазовому застосуванні може кумулювати. Не рекомендується вагітним жінкам і матерям

Бромгексин Бромгексин (Bromhexin) Бромгексин 4 Берлин-Хемі (Bromhexin 4 Berlin-Chemie) Бромгексин 8 Берлин-Хемі (Bromhexin 4 Berlin-Chemie) Бромгексин Дарниця (Bromhexinum Darnitsa) Бромгексин Ферейн (Bromhexin-Ferein) Бронхогекс (Bronchohex) Солвін (Solvin) Флегамін (Flegamin)

Бромгексин призначають внутрішньо дітям до 2 років по 1 мг, від 2 до 5 років по 4 мг 2 рази на добу, від 5 до 10 років по 4 мг 3 рази на добу, старше 10 років по 8 мг 3 рази на добу Протипоказання – виразкова хвороба

Амброксол відноситься до муколітичних засобів нового покоління. Амброксол не володіє тератогенною дією, у зв'язку з чим може бути використаний у вагітних жінок. Побічні явища спостерігаються рідко і проявляються у вигляді нудоти, болю в животі, алергічних реакцій, сухості в роті і носоглотці.

Амбробене (Ambrobene) Амброгексал (Ambrohexal) Амброксол (Ambroxolum) Амброксол-Дарниця (Ambroxolum-Darnitsa) Амброксол-ЗТ (Ambroxolum-ZT) Амброксол-КМП (Ambroxolum-KMP) Амброксол-ретард (Ambroxol retard) Амброксол-ФС (Ambroxol-PHS) Амброксолу гідрохлорид (Ambroxoli hydrochloridum) Амбросан (Ambrosan) Лазолван (Lasolvan) Лазолван ретард (Lasolvan retard) Муколван (Mucolvan) Фервекс від кашлю(Fervex chesty cough) Амброксол

Механізм дії амброксолу розріджує секрет шляхом розщеплення кислих мукополісахаридів і ДНК, одночасно покращуючи виділення секрету; збільшує синтез і секрецію сурфактанту в легенях; підвищує мукоциліарний транспорт, що підсилює відхаркувальний ефект.

Дії амброксолу Дані літератури свідчать про протизапальну, імуномодулюючу дію амброксолу. Препарат підсилює місцевий імунітет, активуючи тканинні макрофаги, підвищуючи продукцію секреторного Ig А. Амброксол надає переважну дію на продукцію мононуклеарами інтерлейкіну 1 і ФНП, які є одними з медіаторів запалення, а також посилюють макрофагальної активність.

Дії амброксолу Амброксол володіє протинабряковою, протекторною дією утворення фіброзу. Амброксол можна використовувати у дітей будь-якого віку, навіть у недоношених.

Показання: Гострий і хронічний бронхіт. Пневмонія. Бронхіальна астма з утрудненим відходженням мокротиння. Бронхоектатична хвороба.

Протипоказання: Підвищена чутливість до препарату. Перший триместр вагітності та період лактації. Виразкова хвороба.

Дозування амброксолу Доза препарату для дітей до 5 років становить 7,5 мг 2-3 рази на день, дітям старше 5 років - 15 мг 3 рази на день. Пацієнтам старше 12 років Амбробене призначають по 30 мг 3 рази на добу або 1 капсулу ретард на добу. Застосування капсул ретард особливо виправдано при хронічних хворобах органів дихання. Тривалість курсу лікування становить від 1 до 3-4 тижнів залежно від ефекту і характеру процесу.

Нібулайзер с мундштуком

Нібулайзер з маскою

Призначення муколітичних коштів залежить від патофізіологічних змін механізмів продукції і процесів формування мокротиння, що відбуваються протягом розвитку запалення оболонок бронхіального дерева.

На початку гострого респіраторного захворювання слизова оболонка бронхів на вплив патологічного агента реагує розвитком місцевого запалення, яке супроводжується підвищенням активності серозних підслизових залоз. В результаті відбувається збільшення продукції бронхіального секрету з низькою в'язкістю і підвищеною плинністю.

Тому в початковий період захворювання карбоцистеін, під впливом якого відбувається зміна продукції бронхіального секрету, може бути представлений як препарат вибору. Карбоцістеін також володіє антіхемотаксичною, протиокиснюючою і іонорегуляторную дією. Під його впливом відновлюється секреція IgА, посилюються фармакологічні ефекти ксантинів і глюкортікоїдів

З перебігом патологічного процесу, відбувається перебудова слизової оболонки бронхів. Відзначається збільшення кількості келихоподібних клітин, в тому числі і за рахунок трансформації клітин Клара. Підвищується активність слизоутворюючих клітин, що обумовлює підвищення в'язкості мокротиння.

При бактеріальних інфекціях слизове мокротиння швидко набуває слизисто- гнійного та гнійного характеру з високим вмістом нейтральних муцинів в бронхіальному секреті, за рахунок яких відзначається подальше підвищенням його в'язкості. Активність протеолітичних ферментів лейкоцитів і бактеріальних агентів підвищує адгезію мокротиння.

Підвищені в'язкість і адгезія мокротиння ускладнює рух вій миготливого епітелію, блокуючи мукоциліарний кліренс - швидкість руху мокротиння сповільнюється або зовсім припиняється.

Стагнація дренажної функції сприяє - колонізації мікроорганізмів, - Пролонгації запального процесу, - Розвитку бронхіальної обструкції, - Вентиляційно-перфузійних порушень - І формування оксидативного стресу.

З огляду на існуючі дані про здатність Амбробене підвищувати активність серозних підслизових залоз, запобігати інактивації α 1-антитрипсину, збільшувати продукцію сурфактанту, стимулювати активність циліарної системи, можна вважати, що в данний період патологічного процесу при кашлі, який супроводжується продукцією в'язкого мокротиння, показано його призначення.

Амброксол також має протизапальну дію, протинабрякову і антиоксидантну дію, пригнічуючи продукцію О2-активованими нейтрофілами, запобігає накопиченню гіпохлорної кислоти в нейтрофілах.

Здатність амброксолу збільшувати проникнення в бронхіальний секрет амоксициліну, цефуроксиму, еритроміцину і доксицикліну при їх спільному застосуванні може бути важливою складовою при проведенні антибактеріальної терапії

Відхаркувальні засоби Засоби з cекретолітичною дією Мишатник Таблетки від кашлю(Tabulettae contra tussim)

Засоби з cекретолітичною, бронхолітичною і антибактеріальною дією Аніс звичайний Бронхіальний бальзам (Bronchial balsam) Капсули з ганусовим маслом др. Тайсс (Dr. Theiss anise drops capsules) Масло анісове (Oleum anisi)Тимян звичайний Трава чебрецю (Herba thymi serpylli)

Засоби з cекретолітичною, бронхолітичною, протизапальною та противиразковою дією Солодка гола Корінь солодки (Radix glycyrrhizae) Сироп солодкового коріння (Sirupus radices glycyrrhizae)

Засоби з секретомоторною дією Амонію хлорид Мати-й–мачуха Листья мать-и-мачехи (Folia farfarae tussilaginis) Подорожник великий Гербіон сироп подорожника (Herbion plantaginis syrup) Листя подорожника великого (Folia plantaginis majoris) Настій подорожника (Tinctura plantaginis) Сироп подорожника від кашлю др. Тайсс (Dr. Theiss plantain cough syrup)

Препарати з секретомоторною та протизапальною дією Алтей лікарняний Алтемікс (Althemix) Алтея коріння (Altheae radix) Алтея коріння екстракт сухий (Extractum radix altheae siccum) Мукалтин (Mucaltinum) Алтей & Мати-й-мачуха Грудний збір 1 (Species pectoralis 1)

Засоби з cекретолітічною та секретомоторною дією Грудний збір 2 (Species pectoralis 2) Грудний еліксир (Elexir pectorale) Мікстура від кашлю для дітей (Mixtura contra tussim pro infantibus) Стоптуссін фіто (Stoptussin fito) Екстратерм (Extratherm)

Засіб, що знижує поверхневий натяг мокротиння і стимулюючи мукоциліарний апарат Гвайфенезин Туссін (Tussin)

Препарати комбінованої дії ДЛЯ ИНГАЛЯЦІЙ Доктор МОМ (Doctor MOM) Інгалятор «Ластівка» (Salangane brand ingaler) Інгалятор «Слон» (Elephant inhaler) Ментоклар (Mentoclar) Суміш для інгаляцій (Mixtio pro inhalationibus) Евкабал бальзам C (Eucabal balsam C) Евкаліптовий бальзам від застуди ін Тайсс (Eucaliptus cold balsams dr. Theiss)

Для розтирання грудної клітини Вік BaпоPaб (Wick VapoRub) Грипколд (Grippcold) Доктор МОМ (Doctor MOM) Кофол (Kofol) Ментоклар (Mentoclar) Пульмекс (Pulmex) Пульмекс бебі (Pulmex baby) Транспульмін (Transpulmin) Флюколдекс плюс (Flucoldex plus) Евкабал бальзам C (Eucabal balsam C)

Для прийому всередину Препарат з відхаркувальною і жарознижуючою дією Темтуссін-С (Temtussinum-C) Препарати з відхаркувальною і протимікробною дією Багульника звичайного пагони (Cormus ledi palustris) Макротуссін (Macrotussin) Ментоклар (Mentoclar) Бруньки сосни (Turiones pini)

Препарати з відхаркувальною і антигістамінною дією Кофанол (Cophanol) Протиазін експекторант (Prothiazine expectorant)

Препарати з відхаркувальною і бронхолітичною дією Гербіон сироп первоцвіту (Herbion cowslip syrop) Препарати з відхаркувальною, бронхолітичною і протимікробною дією Пектосол (Pectosol) Солутан (Solutan) Евкабал сироп (Eucabal syrup)

Препарати з відхаркувальною, брохолітічною і антигістамінною дією Актифед-експекторант (Actifed- expectorant) Трайфед экспекторант (Trifed- expectorant)

Трайфед експекторант Випускається у вигляді сиропу (флакон 100 мл) Містить Трипролідин 1, 25 мг / 5 мл Псевдоефедрин 30 мг / 5 мл Гвайфенізін 100 мг / 5 мл

Трайфед експекторант Дозування Дітям від 6 міс. до 2 років по 1,25 мл Від 2 до 5 років по 2,5 мл Від 5 до 12 років підлогу 5 мл І старше 12 років по 10 мл сиропу 3 рази на добу

Препарати з відхаркувальною, муколітичною і брохолітічною дією Бромгексин 8 краплі Берлін-Хемі (Bromhexin 8 gutta Berlin-Chemie) Бро-зедекс (Bro-zedex) Геделікс краплі без спирту (Hedelix) Геделікс сироп від кашлю (Hedelix) Проспал сироп від кашлю (Prospan syrupus contra tussim) Бронхосан (Bronchosan)

Препарат з відхаркувальною та сечогіною дією Фіалки трава (Herba violae tricolori) Препарат з відхаркувальною, антисептичною, протизапальною та протиглистовою дією Оману кореневища і корені (Rhizoma cum radicibus inulae helenii)

Препарати з протикашльовою, муколітичною, бронхолітичною, протимікробною, протизапальною дією Амалфеїн (Amalfein) Гамма (Gamma) Доктор МОМ (Doctor MOM) Кофол (Kofol) Кука сироп від кашлю (Kuka cough syrup) Лінкас (Linkas) Травісил (Travisil)

Препарат з секретолітичною, протизапальною, антивірусною протимікробною і бронхолітичною дією Бронхіпрет (складається з екстрактів рослин: чебрецю (чебрецю), плюща, первоцвіту)

Дякую за увагу