REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (RGE)

RGE - Definiţii Refluxul gastro-esofagian - un fenomen fiziologic, constă în pasajul conţinutului gastric în esofag, devine patologic când mecanismele antireflux sunt depăşite Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) - include totalitatea simptomelor produse de RGE Esofagita de reflux (ER) - vizează leziunile esofagiene induse de RGE

BRGE - Prevalenţă Dificil de apreciat deoarece: - criterii de diagnostic imprecise - variabilitate a simptomatologiei - evoluţie naturală necunoscută a bolii BRGE este frecventă: - pirozis zilnic – 7% din populaţie în SUA - pirozis mai des decât odată pe lună – 36% ER este frecventă: ~ 4% din populaţie în SUA - creşte cu vârsta - incidenţa este în prezent în creştere

RGE – Exprimare clinică Complicaţii RGE frecvent RGE intermitent RGE fiziologic Simptomatici Asimptomatici Consultă medicul Nu consultă medicul

BRGE - Etiopatogenie A.Cauze de ordin fiziologic Scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI) - în mod normal, presiunea în SEI este de mmHg - RGE apare când SEI se relaxează în afara deglutiţiei, sau când presiunea în SEI scade sub 6 mmHg din cauza ingestiei de: - medicamente (anticolinergice, benzodiazepine, nitraţi, aminofilină, blocanţi ai canalelor de Ca 2+, xantine) - alimente (ciocolată, grăsimi, ceapă, suc de portocale sau de roşii) - cafea, alcool (creşte secreţia gastrică acidă), fumat Diminuarea motilităţii gastrice Afectarea clearance-ului esofagian

BRGE - Etiopatogenie B.Cauze de ordin mecanic Hernia hiatală - scade presiunea SEI Creşterea presiunii intra-abdominale – obezitate, sarcină, ascită, tumori abdominale gigante Lărgirea unghiului His Relaxarea pensei diafragmatice – în cazul creşterii volumului toracic sau presiunii intra-abdominale Tulburări motorii esofagiene - Sclerodermia

BRGE - Etiopatogenie Apariţia şi severitatea ER depind de: Creşterea frecvenţei RGE Creştere duratei RGE Efectul agresiv al refluxului gastric asupra mucoasei esofagiene

BRGE - Tablou clinic A. Simptome tipice (prezente numai în ½ din cazuri) Pirozis: - disconfort retrosternal sub formă de arsură - agravat de creşterea presiunii intra-abdominale şi poziţia clinostatică după masă - apare postprandial - prompt ameliorată de antiacide Regurgitaţii acide Disfagie şi odinofagie – semnifică frecvent ER severă

BRGE - Tablou clinic B. Simptome atipice - semnifică cel mai frecvent că a apărut o complicaţie Durere retrosternală Simptome respiratorii (tuse, sufocare, dispnee nocturnă, crize de astm) datorate aspiraţiei conţinutului gastric refluat Simptome ORL (laringită, disfonie, parestezii faringiene) Anemie (întotdeauna trebuie căutată o posibilă complicaţie: hemoragie, cancer)

BRGE - Explorări paraclinice Investigaţii necesare pentru evaluarea BRGE: Endoscopie digestivă superioară Bariu pasaj Ph-metrie şi manometrie esofagiană Când trebuie efectuate? Diagnostic incert Simptome atipice (durere precordială, simptome pulmonare sau ORL) Simptome asociate cu complicaţii (disfagie, odinofagie, scădere ponderală inexplicabilă, HDS, anemie) Răspuns inadecvat la tratament Simptome recurente

Endoscopia în BRGE Prima explorare paraclinică de efectuat Evidenţiază sau exclude: o leziune esofagiană o leziune gastro-duodenală o hernie hiatală Permite biopsierea leziunilor Cel mai frecvent este întâlnită ER 1. Clasificarea Savary Miller 2. Clasificarea Los Angeles (1994 World Congress of Gastroenterology)

Endoscopia în BRGE Clasificarea Savary Miller a ER Gradul I – leziuni hiperemice, neconfluente în esofagul inferior Gradul II – leziuni erozive, exudative, confluente, necircumferenţiale Gradul III – leziuni difuze, hemoragice, circumferenţiale Gradul IV – complicaţii (stenoză, ulcer) Clasificarea Los Angeles a ER Stadiul A – cel puţin o zonă de pierdere de substanţă (eroziune) < 5 mm Stadiul B – cel puţin o pierdere de substanţă > 5 mm, neconfluente Stadiul C – o pierdere de substanţă extinsă pe 3-4 pliuri, necircumferenţială Stadiul D – pierdere de substanţă circumferenţială

Bariu pasaj în BRGE Utilitate controversată Nu evidenţiază leziunile de ER Poate evidenţia tulburări motorii esofagiene (acalazia) stenoză esofagiană hernie hiatală în poziţie Trendelemburg

Ph-metria în BRGE Măsoară Ph-ul în esofagul inferior pe timp de 24 h (sistem Holter) Demonstrează durata RGE Corelează prezenţa RGE cu apariţia simptomelor extradigestive Uşurează diagnosticul diferenţial, în special la copii

BRGE - Diagnostic diferenţial Alte boli ale esofagului: esofagita postcaustică esofagite virale şi fungice cancer esofagian acalazia stenoza esofagiană diverticuli esofagieni Simptomele extradigestive ale BRGE angina pectoris sau astmul cardiac debutul crizelor de astm bronşic (la copii) Alte boli ale tractului digestiv superior (ulcerul gastric şi duodenal, cancerul gastric, etc)

BRGE – Evoluţie Îndelungată, cu perioade bune alternând cu altele mai rele În România, cazurile necomplicate sunt o regulă Stilul de alimentaţie occidental (băuturi carbogazoase, mâncăruri grase) favorizează apariţia cazurilor severe, complicate de ER

BRGE – Complicaţii 1. ER de diferite grade 2. Ulcer peptic esofagian 3. Stenoză esofagiană 4. HDS – în general se manifestă ca melenă, semn de ER severă sau ulcer

BRGE – Complicaţii 5. Esofagul Barrett –metaplazie epitelială (gastrică sau intestinală) a epiteliului scuamos normal, ca şi consecinţă a vindecării ER este o stare premalignă, cu mare risc de malignitate ( x mai mare decât în populaţia normală) aspect endoscopic: mucoasă roşie, metaplazică (diferită de mucoasa roz esofagiană), circulară, istmică sau sub formă de insule

BRGE – Complicaţii 5. Esofagul Barrett - diagnosticul este confirmat numai histologic 1 2 Metaplazie intestinală

BRGE – Complicaţii 5. Esofagul Barrett - Conduită terapeutică: metaplazie de tip cardial-fundic – tratament medicamentos metaplazie intestinală, fără displazie - tratament medicamentos cu supraveghere endoscopică şi bioptică la 2 ani grad scăzut de displazie - tratament medicamentos şi biopsii anuale displazie înaltă – tratament endoscopic sau chirurgical sau tratament medicamentos cu biopsii seriate la 3-6 luni

BRGE - Tratament A. Măsuri igieno-dietetice – adesea eficiente dacă sunt aplicate cu consecvenţă Restricţii alimentare: - evitarea meselor abundente - evitarea alimentelor care scad presiunea în SEI (grăsimi, cafea, ciocolată, alcool) - evitarea alimentelor care cresc secreţia gastrică acidă (băuturi carbogazoase, suc de portocale, vin alb) Oprirea fumatului Scădere ponderală la pacienţii cu obezitate Evitarea clinostatismului postprandial Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI: blocanţii Ca 2+, nitraţii, xantinele, anticolinergicele, cofeina

BRGE - Tratament B. Medicaţie: 1. Antisecretorii – scad secreţia gastrică acidă Blocanţii H 2 : - Ranitidină 150 mg de 2 ori pe zi - Famotidină 40 mg/zi - Nizatidină 150 mg de 2 ori pe zi Sunt antisecretorii de primă intenţie, se administează 2-6 săptămâni sau chiar mai mult Inhibitorii pompei de protoni: - Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi - Pantoprazole 40 mg/zi - Lansoprazole 30 mg/zi - Rabeprazole 20 mg/zi - Esomeprazole 40 mg/zi Sunt rezervaţi formelor severe, resistente, se administrează 4-8 săptămâni, chiar mai mult în cazurile complicate

BRGE - Tratament 2. Prochinetice : Metoclopramid – 10 mg, cu 30` înainte de masă (creşte tonusul SEI) Domeperidon - 10 mg, cu 30` înainte de masă (nu are efecte extrapiramidale) Cisapride - 10 mg, cu 30` înainte de masă (induce aritmii cardiace) 3. Antiacide : Săruri de magneziu şi aluminiu (Maalox, Novalox, Rennie) cu acţiune neutralizantă directă, efect simptomatic adesea spectacular Alginat de sodiu (Gaviscon, Nicolen) – formează un strat protectiv deasupra mucoasei esogastrice 4. Protectoare ale mucoasei: Sucralfatul (sucroză polisulfatată de aluminiu ) leagă sărurile biliare şi pepsina şi stimulează secreţia de prostaglandine

BRGE - Tratament C. Endoscopic Stricturile esofagiene – dilatare cu dilatatoare Savary sau cu balonaşe de presiune Hemoragia digestivă superioară –injecţii cu Adrenalină, fotocoagulare Argon Beamer, aplicaţii de hemoclipuri Esofagul Barrett - fotocoagulare cu plasmă cu Argon Fundoplicatură endoscopică D. Chirurgical Foarte rar necesar, în cazurile rezistente la terapia medicamentoasă Extrem de rar în România Fundoplicatura Nissen