Schema examinării bolnavilor cu afecţiuni ale ficatului şi vezicii biliare Conf. univ., d.ş.m. Raisa Hotineanu
Anatomia ficatului Ficatul este cea mai mare glandă a organismului; Masa lui medie e de 1500 g la omul matur
E situat în regiunea hipocondrului drept şi în epigastriu
Funcţiile ficatului: 1. Formarea bilei ml, timp de 24 ore; 2. Participă în metabolismul proteic- formarea ureei, fibrinogenului şi protrombinei, participă la dezaminarea aminoacizilor;
Funcţiile ficatului: 3. Participă în metabolismul glucidelor (are loc deponarea enormă de glycogen în ficat şi procese de glicogeneză); 4. Participă în metabolismul lipidelor şi fosfolipidelor;
5. Funcţia antitoxică a ficatului (fixează, neutralizează şi elimină substanţele toxice); 6. Funcţia hematopoietică; 7. Participă în metabolismul microelementelor şi vitaminelor. 8. Funcţia imună
Sistemul v.portae, care e situată după pancreas
Lobulul hepatic hexagonal
Vezica biliară Vezica biliară reprezintă un rezervor în care se acumulează bila. Ea este situată în fosa vezicii biliare, pe faţa viscerală a ficatului.
Vezica biliară Fundul ei e orb, numit fundul vezicii biliare, proieminează de sub marginea inferioară a ficatului la nivelul unirii cartilajelor costale VIII şi IX din dreapta, ceea ce corespunde locului de intersectare a marginii drepte a muşchiului drept abdominal cu arcul costal drept.
Acuzele bolnavilor cu afecţiuni ale ficatului şi căilor biliare Durerea în regiunea hipocondrului drept e una din acuzele principale. Durerea în regiunea hipocondrului drept e una din acuzele principale. Dureri permanente, sîcîitoare, în regiunea hipocondrică dreaptă, sunt provocate de dilatarea sau afecţiunea inflamatoare a capsulei Glison în aşa maladii ca: stază hepatică, hepatită. În inflamaţia seroasei peritoneale ce înveleşte ficatul, durerile sunt puternice.
În colica biliară contracţiile spastice ale vezicii biliare şi ale ducturilor, adesea provocate de migrarea prin ele a calculilor, provoacă crize deosebit de dureroase. Durerea de colică biliară are un caracter extrem de violent, uneori duce la instalarea şocului dureros.
În colica biliară Durerea, de cele mai multe ori, survine acut. Frecvent este însoţită de voma şi de creşterea temperaturii corpului. În colica biliară durerea iradiază în regiunea umărului drept, omoplatului drept şi spaţiului interscapular, în regiunea picioruşului m. sternocleidomastoidian.
Durerile de acelaşi caracter, mai puţin intensive, pot apărea în colecistita acută şi în tulburările funcţiei sfincterului Odi (dischinezia căilor biliare).
La bolnavii cu afecţiuni ale ficatului şi ducturilor biliare se depistează ICTERUL - coloraţia icterică a sclerelor, tegumentelor, mucoaselor vizibile, ca consecinţă a acumulării excesive a bilirubinei în singe şi ţesuturi. La bolnavii cu afecţiuni ale ficatului şi ducturilor biliare se depistează ICTERUL - coloraţia icterică a sclerelor, tegumentelor, mucoaselor vizibile, ca consecinţă a acumulării excesive a bilirubinei în singe şi ţesuturi.
Culoarea tegumentelor în ictere Culoarea galbenă-deschisă e depistată în icterul hemolitic, Culoarea galbenă-deschisă e depistată în icterul hemolitic, în icterul parenchimatos - galben- şofran în icterul parenchimatos - galben- şofran în icterul mechanic - galben-verzui în icterul mechanic - galben-verzui
Eliminarea bilirubinei cu urina în icterul mechanic şi parenchimatos face ca aceasta să aibă o culoare brun - închisă. Eliminarea bilirubinei cu urina în icterul mechanic şi parenchimatos face ca aceasta să aibă o culoare brun - închisă.
Absenţa stercobilinei în fecale la icterul mechanic duce la decolorarea completă a maselor fecale.
Altă acuză e pruritul cutanat ce frecvent se depistează în icterul mechanic. Apariţia pruritului depinde de acumularea în singe a unei cantităţi considerabile de acizi biliari.
Acuze dispeptice scăderea apetitului, greaţă, eructaţii, balonarea abdomenului, diaree sau constipaţii, senzaţie de amar în gură. Baza acestor fenomene poate fi tulburarea participării ficatului în actul de digestie, adică scăderea secreţii biliare şi micşorarea funcţiei de dezintoxicare.
Alt grup de acuze depind de tulburarea metabolismului vitamino- proteic şi funcţiei antitoxice a ficatului. Aici se includ plîngerile de slăbiciune generală, reducerea capacităţii de muncă, scăderea ponderală.
Febra se întîlneşte în aşa afecţiuni hepatice ca : hepatita acută, procese inflamatorii în ducturile biliare, abcese hepatice, în cazul cărora temperatura atinge valori foarte înalte şi e însoţită de frisoane.
Simptomele diatezei hemoragice ca: epistaxis, epistaxis, gingivoragii, gingivoragii, hemoragii din venele varicoase ale esofagului hemoragii din venele varicoase ale esofagului sunt consecinţa micşorării producerii factorilor de coagulare în ficat şi hipertensiunii portale. Ruperea anastomozelor plexului hemoroidal duce la hemoragii pronunţate.
Ridicarea tensiunii în sistemul venei porte survine mai des în urma tulburării îndelungate a parenchimului hepatic şi dezvoltarea ulterioară a ţesutului conjunctiv (cirozei), care comprimă ramificaţiile interhepatice ale venei porte.
Mărirea vădită şi îndelungată a tensiunii în sistemul venei porte provoacă exudarea lichidului în cavitatea abdominală (ascită) şi bolnavul va acuza mărirea abdomenului în volum. Mărirea vădită şi îndelungată a tensiunii în sistemul venei porte provoacă exudarea lichidului în cavitatea abdominală (ascită) şi bolnavul va acuza mărirea abdomenului în volum.
Ascita
Cauzele edemelor în maladii hepatice Comprimarea mecanică a venei cave inferioare în cazul cantităţii mari de lichid liber în cavitatea abdominală poate duce la apariţia edemelor la membrele inferioare; micşorarea cantităţii albuminelor în sânge (micşorând presiunea oncotic ă ).
Pot fi şi modificări din partea sistemului nervos central (dereglarea somnului, astenie, agitaţie, delir, comă). Pot fi şi modificări din partea sistemului nervos central (dereglarea somnului, astenie, agitaţie, delir, comă).
După compartimentul acuzele bolnavului evoluează compartimentele: istoricul actualei boli - pentru a determina debutul şi evoluţia bolii; apoi istoricul vieţii bolnavului în care anamneza are o importanţă esenţială pentru aprecierea etiologiei afecţiunii.
O mare însemnătate în evoluţia afecţiunii ficatului se acordă insuficienţei îndelungate în raţia alimentară a produselor proteice şi vitaminoase, cît şi dereglările absorbţiei lor în intestin în cazul lezării acestuia.
Nerespectarea măsurilor de igienă alimentară (legume şi fructe nespălate sau aprovizionarea cu apă potabilă din surse necorespunzătoare), favorizează infecţie cu virusul hepatitei de tip A.
Unele substanţe chimice toxice (cloroformul, tetraclorura de carbon, fosforul, arseniul ş.a.) şi toxinele de origine vegetală (toxina de ciuperci) pot de asemenea provoca afecţiuni grave ale ficatului. Alcoolismul reprezintă unul dintre factorii majori în producerea hepatopatiilor cronice: ca hepatita cronică, ciroza hepatică.
Din compartimentul antecedente personale importanţă deosebită prezintă: 1) hepatita virală cu evoluţie spre hepatita cronică (după mai mulţi ani) şi în cele din urmă spre ciroza hepatică; 2) bolile hepatobiliare (colecistita, litiaza biliară); 3) bolile infecţioase acute (dizenteria, septicemiile) şi cronice (tuberculoza, sifilisul, bruceloza, malaria) care provoacă afecte hepatice;
4) bolile cardiace (în particular insuficienţa cardiacă dreaptă care, prin staza sangvină prelungită la nivelul ficatului, poate determina cu timpul ciroza hepatică); 5) de asemenea bolile metabolice ca diabetul zaharat provoacă afecte hepatice. 6) administrarea unor medicamente hepatotoxice şi diferite tratamente pe cale parenterală (transfuzii, injecţii, vaccinări, intervenţii chirurgicale) prin care se poate transmite hepatita virală de tip B, C.
Din anamneza eredocolaterală putem determina, că în provenienţa unor boli hepatice şi mai ales a vezicii biliare o mare însemnătate are predispunerea ereditară.
Starea prezentă a bolnavului Inspecţia generală Starea generală a bolnavului poate fi de la satisfăcătoare până la foarte gravă. Starea generală a bolnavului poate fi de la satisfăcătoare până la foarte gravă. Conştiinţa - de la clară până la comă. Poziţia bolnavului - de la activă pînă la pasivă în coma hepatică. Pe faţă putem determina varicuozităţi la nivelul pomeţilor şi steluţe vasculare în hepatita cronică, ciroza hepatică.
Tegumentele şi mucoasele vizibile – principalele manifestări din bolile hepatice sunt următoarele: a) paloarea ( după hemoragii digestive prin ruperea varicelor esofagiene la cirotici);
b) peteşii hemoragice;
c) subicterul sau icterul cu nuanţă roşietică sau verzuie;
Ictericitatea sclerelor
Ictericitatea valului palatin, sub limbă
Icter mecanic
d) Steluţe vasculare, care se evidenţiază mai des in regiunea gătului, feţei, umerilor, mînilor.
e) în tulburarea metabolismului de colesterol se depistează xantelasme (nişte depuneri alb- gălbui) în regiunea pleoapelor; uneori şi în alte părţi ale corpului (xantome);
f) ginecomastia la bărbaţi (mărirea glandelor mamare);
g) eritem palmar şi plantar
h) diminuarea pilozităţii axilare şi pubiene (la femei) şi pectorale (la bărbaţi);
i) Edeme periferice
Alte modificări - părul friabil şi subţire; unghiile albicioase, fragile cu striaţiuni transversale şi longitudinale. Ţesutul subcutanat adipos este dezvoltat insuficient mai ales în ciroza hepatică şi este vizibil mai ales la nivelul feţei şi membrelor, contrastînd cu abdomenul bombat datorită ascitei. Degete în formă de beţişoare de tobă putem evidenţia la bolnavii cu patologii cronice ale ficatului.
Inspecţia cavităţii bucale Inflamarea mucoasei şi în regiunea unghiurilor gurii are loc ca consecinţă a tulburării îndelungate a metabolismului vitaminic, mai ales gr. B. Inflamarea mucoasei şi în regiunea unghiurilor gurii are loc ca consecinţă a tulburării îndelungate a metabolismului vitaminic, mai ales gr. B. Limba-roşie aprinsă (zmeurie). Limba-roşie aprinsă (zmeurie).
Inspecţia abdomenului în afecţiunile hepatice, însoţite de hipertensiunea portală, se determină mărirea abdomenului în dimensiuni (din cauza meteorismului, cît şi lichidului liber ascitic); pielea deasupra abdomenului e netedă, întinsă, ombilicul pro i eminat.
Ciroza ficatului –ascita, ginecomastie, peteşii, caput Medusae, hernie ombilicala
În timpul inspecţiei abdomenului în unele cazuri excesul de volum al abdomenului se instaurează ca consecinţă a creşterii evidente a unui organ oarecare din cavitatea abdomenului (de exemplu ficatul şi splina), sau a unei hernii ombilicale. În asemenea cazuri forma abdomenului oferă o asimetrie manifestă.
Ciroza
Icterus
Hernie ombilicală
Pe peretele anterior al abdomenului putem menţiona prezenţa reţelei venoase pronunţate.
Percuţia abdomenului pentru aprecierea lichidului liber în cavitatea abdominală. pentru aprecierea lichidului liber în cavitatea abdominală.
În poziţia bolnavului decubit dorsal exercităm o percuţie înceată de la ombelic spre sectoarele laterale ale abdomenului. Dacă în cavitatea abdomenului se află lichid liber, el se deplasează în flancuri. Ca rezultat, la percuţie în centrul abdomenului (în regiunea ombelicului) se produce un sunet percutor timpanic, iar în flancuri - un sunet surd.
Percuţia abdomenului
Dacă după aceasta întoarcem bolnavul în decubit lateral atunci lichidul liber se deplasează în partea respectivă, iar de asupra flancului opus, sunetul surd se transformă în timpanic.
Rezultate convingătoare furnizează percuţia la determinarea lichidului liber în cavitatea abdominală, cînd bolnavul se găseşte în poziţia verticală. Percuţia în acest caz se exercită de sus în jos pe linia mediană. În cazul prezenţei lichidului, în partea inferioară a abdomenului se produce un sunet surd.
Cantităţile masive de lichid se pot aprecia cu ajutorul metodei fluctuaţiei (semnul valului). Pentru aceasta mîna stângă se aplică pe lat la suprafaţa laterală, iar cu degetele mâinii drepte se execută un cl a pota j sau o lovitură scurtă pe peretele abdominal opus. Aceste lovituri produc oscilaţiile lichidului, care se transmit în partea opusă şi sunt receptate de mîna stângă în aspectul aşa numitului simptom al undei.
Pentru a ne convinge, că fluctuarea se transmite prin lichid, dar nu prin peretele abdominal, se recomandă asistentului examinatorului să plaseze mîna pe mediană anterior în regiunea ombelicală pentru a evita transmiterea undei prin peretele abdominal.
Percuţia ficatului Cea mai simplă şi mai accesibilă metodă de apreciere a limitelor ficatului e metoda Curlov şi constă în următoarele :
Momentul I- determinăm limita superioară a ficatului pe linia medioclaviculară dreaptă. Degetul plesimetru îl aplicăm paralel cu limita superioară a ficatului care trebuie să determinăm la nivelul spaţiului intercostal II.
Percuţia se efectuiază de sus în jos, de la sunetul clar la cel mat pe linia medioclaviculară dreaptă. Pentru determinarea limitei matităţii relative a ficatului (adică acea parte a ficatului, care e acoperită de plămân) se aplică lovituri percutoare de forţă medie şi la nivelul apariţiei sunetului surzit se marchează pe marginea superioară a degetului (acesta e punctul - 1).
La normal limita superioară a matităţii hepatice e situată la nivelul spaţiului intercostal IV-V. La normal limita superioară a matităţii hepatice e situată la nivelul spaţiului intercostal IV-V.
Momentul II determinăm limita inferioară pe linia medioclaviculară dreaptă. Degetul - plesimetru se aplică paralel limitei inferioare a ficatului la nivelul ombilicului. Percuţia se efectuează de jos în sus cu lovituri uşoare (din cauza, că la percuţia cavităţii abdominale în prezenţa organelor cavitare survin condiţii de rezonanţă şi se recomandă aplicarea percuţiei încete).
Locul apariţiei sunetului mat se marchează pe marginea inferioară a degetului (acesta e punctul -2). La normal - limita inferioară pe linia medioclaviculară dreaptă e la nivelul marginii inferioare a arcului costal.
Momentul al III-lea - determinarea limitei superioare a ficatului pe linia mediană anterioară. Determinarea percutoare a acestei limite e imposibilă, fiindcă aici ficatul se mărgineşte direct cu cordul, care, ca şi, ficatul, prezintă un sunet percutor mat, deaceea limita e determinată convenţional, reeşind din faptul, că conturul superior al matităţii hepatice pe linia mediană anterioară se găseşte la acelaşi nivel ca şi limita matităţii relative pe linia medioclacviculară dreaptă.
În felul acesta pentru determinarea limitei superioare e necesar ca de la primul punct de trasat o orizontală până la traversarea liniei mediane anterioare. Punctul traversării acestor linii poate fi considerat limita superioară a ficatului (acesta e pun c tul al 3-lea).
Momentul al IV-lea determinăm limita inferioară a ficatului pe linia mediană anterioară. Percuţia se efectuează de jos în sus pe linia mediană anterioară de la nivelul ombilicului sau ceva mai jos, prin lovituri uşoare. În locul apariţiei sunetului mat se face o marcare pe marginea de jos a degetului (acesta e punctul al 4-lea). La normal această limită se află la frontiera treimii superioare şi medii a distanţei dintre ombilic şi procesul xifoid.
Momentul al V-lea determinarea limitei inferioare pe arcul costal stîng. Degetul plesimetru e aplicat perpendicular marginii arcului costal stîng la nivelul coastei IX. determinarea limitei inferioare pe arcul costal stîng. Degetul plesimetru e aplicat perpendicular marginii arcului costal stîng la nivelul coastei IX. Percuţia se efectuează drept pe marginea arcului costal stîng în direcţie spre punctul al 3-lea (spre limita superioară a ficatului pe linia mediană anterioară). Percuţia se efectuează drept pe marginea arcului costal stîng în direcţie spre punctul al 3-lea (spre limita superioară a ficatului pe linia mediană anterioară).
Se aplică lovituri uşoare, În locul apariţiei sunetului mat se marchează un semn pe marginea de jos a degetului (punctul al 5-lea). La normal limita ficatului pe arcul costal stîng e la nivelul coastelor VIIVIII. La normal limita ficatului pe arcul costal stîng e la nivelul coastelor VIIVIII.
Măsurând dimensiunea pe linia medioclaviculară dreaptă (între punctele 1 şi 2) la omul sănătos constituie 9-11 cm. Dimensiunea ficatului pe linia mediană anterior (între punctele 3 şi 4 ), la omul sănătos se egalează cu cm.
Şi dimensiunea dintre punctele 3 şi 5 la omul sănătos este 7-9 cm. Vezica biliară percutor nu se determină.
Palparea ficatului
Palparea ficatului după Obrazţov- Stragesco: se efectuează cu scopul de a determina marginea inferioară a ficatului, conturul lui, care poate fi (neted sau neregulat); de a determina consistenţa marginii (dură sau moale) de a determina forma marginii (ascuţită sau rotunjită ) de a determina forma marginii (ascuţită sau rotunjită ) şi a determina doloritatea. Se determină şi suprafaţa organului (netedă sau neregulată).
În acumulările manifeste de lichid în cavitatea abdominală marginea ficatului nu poate fi apreciată prin metoda palpatorie. În acest caz cu extremităţile degetelor mâinii drepte se exercită lovituri sacadate pe peretele abdominal (dar nu luăm extremităţile degetelor de pe peretele anterior al abdomenului), deplasând mîna de jos în sus.
Ajungând la marginea ficatului, degetele receptează o senzaţie de organ dur, care la lovire se îndepărtează de degete şi din nou se apropie, receptând mîna (simptomul gheţii plutitoare).
La normal vezica biliară nu se palpează. La palparea superficială a abdomenului putem evidenţia încordarea muşchilor presei în regiunea hipocondrului drept în colica biliară şi în procesul inflamator. Aici se determină sensibilitatea la durere.
La prezenţa durerii e necesar de determinat mai precis localizarea ei, adică de găsit punctul de dureri maxime. În afecţiunile vezicii biliare acest punct coincide cu proiecţia vezicii biliare pe peretele abdominal şi rezidă la nivelul traversării marginii exterioare a muşchiului mare drept din partea dreaptă de către arcul costal.
Auscultaţia ficatului La examinarea ficatului auscultaţia se aplică rar În peritonita locală câte odată reuşim să auscultăm şi chiar să percepem palpator un zgomot de frotaţie a peritoneului sub regiunea hipocondrului drept. În peritonita locală câte odată reuşim să auscultăm şi chiar să percepem palpator un zgomot de frotaţie a peritoneului sub regiunea hipocondrului drept.
Percuţia splinei Percuţia poate servi doar ca metodă de orientare pentru determinarea splenomegaliei. Splina e situată sub cupola stângă a diafragmului în profunzimea hipocondrului stîng. În legătură, că coasta X o divizează pe lungimea ei în două jumătăţi - polul anterior inferior şi polul posterior superior, pot fi determinate prin percuţie pe coasta X.
Percuţia mai bine de efectuat în poziţia bolnavului decubit lateral drept cu picioarele puţin flectate. Percuţia mai bine de efectuat în poziţia bolnavului decubit lateral drept cu picioarele puţin flectate.
Momentul I Degetul plesimetru e aplicat la marginea arcului costal stîng perpendicular coastei X. Percuţia uşoară se efectuează de la marginea arcului costal direct pe coasta X. La nivelul apariţiei sunetului mat se pune marcajul pe marginea degetului, orientată spre sunetul timpanic.
Momentul II Degetul plesimetrui e aplicat perpendicular pe coasta X, pe linia axilară posterioară. Percuţia înceată se efectuează pe coasta X în direcţia către primul punct. Pe locul apariţiei sunetului percutor mat se face marcajul pe marginea degetului, îndreptată spre sunetul clar.
Segmentul, care uneşte primul punct cu al doilea, prezintă diametrul longitudinal al splinei. Segmentul, care uneşte primul punct cu al doilea, prezintă diametrul longitudinal al splinei. Pentru determinarea diametrului transversal al splinei - diametrul longitudinal se împarte în 2 şi percuţia se efectuează de la punctul obţinut pe perpendiculară spre coasta X, la început în sus de la sunet mat, până la apariţia sunetului clar; apoi in jos de la sunet mat spre cel clar. Pentru determinarea diametrului transversal al splinei - diametrul longitudinal se împarte în 2 şi percuţia se efectuează de la punctul obţinut pe perpendiculară spre coasta X, la început în sus de la sunet mat, până la apariţia sunetului clar; apoi in jos de la sunet mat spre cel clar.
Unind aceste puncte, formăm diametrul transversal. Unind aceste puncte, formăm diametrul transversal. La normal diametrul longitudinal- 6-8 cm, diametrul transversal 4-6 cm. La normal diametrul longitudinal- 6-8 cm, diametrul transversal 4-6 cm.
Palparea splinei Scopul examinării palpatoare a splinei constă în aprecierea marginii inferioare şi localizarea ei, aprecierea consistenţei, formei şi sensibilităţii la durere, caracterul suprafeţei. Principiul este identic cu palparea ficatului. La palparea splinei cea mai comodă poziţie a pacientului - în decubit lateral drept cu picioarele puţin flectate în genunchi.
Auscultaţia În cazuri rare la nivelul splinei se poate ausculta frotaţie peritoneală, ce survine în infarctul splinei, ca urmare a inflamării locale ale peritoneului. În cazuri rare la nivelul splinei se poate ausculta frotaţie peritoneală, ce survine în infarctul splinei, ca urmare a inflamării locale ale peritoneului.