Дифференциальная диагностика гипохромных анемий.

« Дифференциальная диагностика анемий» Определение термина анемия. Определение термина анемия. Патогенетическая классификация анемий Патогенетическая классификация анемий Морфологическая классификация анемий Морфологическая классификация анемий Опорные критерии диагноза и дифференциальная диагностика отдельных нозологических форм анемий. Опорные критерии диагноза и дифференциальная диагностика отдельных нозологических форм анемий. Железодефицитная (ЖДА) Железодефицитная (ЖДА) Анемия хронических заболеваний (АХЗ) Анемия хронических заболеваний (АХЗ) Сидероахрестические анемии (СА) Сидероахрестические анемии (СА) Талласемии Талласемии В12 – дефицитная анемия(В12ДА) В12 – дефицитная анемия(В12ДА) Фолиеводефицитная анемия (ФДА) Фолиеводефицитная анемия (ФДА) Дизэритропоетические анемии (ДЭА) Дизэритропоетические анемии (ДЭА) Апластическая анемия (АпА) Апластическая анемия (АпА) Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемии (НМА) Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемии (НМА) Аутоиммунные гемолитические анемии (АиГА) Аутоиммунные гемолитические анемии (АиГА)

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ Основные принципы классификации были разработаны М.П. Кончаловским и далее усовершенствованы И.А. Кассирским (1979 г.), Л.И. Идельсоном (1979 г.), Л.И. Дворецким и П.А. Воробьевым (1994 г.): I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические) I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические) 1. Острая 2.Хроническая

II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина 3. Железодефицитная анемия 4. Железоперераспределительная (анемия хронических заболеваний) 5. Железонасыщенная (сидероахрестическая) анемия, связанная с нарушением синтеза гемма. 6. Мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК 6.1 В 12 – и фолиеводефицитные анемии.

II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина 6.2 Мегалобластные анемии, обусловленные наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований 7. Гипопролиферативные анемии. 8. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью. 8.1Гипопластическая (апластическая) анемия. 8.2 Рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме. 9. Метапластические анемии. 9.1 Анемия при гемобластозах. 9.1 Анемия при метастазах рака в костный мозг. 10. Дисэритропоэтические анемии.

III. Анемии вследствие усиленного кроверазрушения (гемолитические) 11. Наследственные 11.1 Связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитарная анемия Минковского – Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) Связанные с дефицитом ферментов в эритроцитах Связанные с нарушением синтеза гемоглобина (серповидноклеточная анемия, гемоглобинозы).

III. Анемии вследствие усиленного кроверазрушения (гемолитические) 12. Приобретенные 12.1 Аутоиммунные Лекарственные Травматические и микроангиопатические Вследствие отравления гемолитическими и бактериальными токсинами. IV. Анемии смешанные

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ (Wintrode, Lukens, Lee, 1993), В которой основным признаком является размер эритроцита: I. Макроцитарная анемия MCV (средний объем эритроцита) > 100 мкм; диаметр эритроцитов > 8 мкм. II. Микроцитарная анемия MCV < 80 мкм диаметр эритроцитов < 6,5 мкм III. Нормацитарная анемия MCV 81 – 99 мкм диаметр эритроцитов 7,2 – 7,5

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ ПО ЦВЕТНОМУ ПОКАЗАТЕЛЮ I. Анемия гипохромная I. Анемия гипохромная Цветной показатель ниже 0,8 II. Анемия нормохромная Цветной показатель 0,85 – 1,05 III. Анемия гиперхромная Цветной показатель 1,05

Опорные критерии отдельных нозологических форм анемий Железодефицитная анемия Наличие факторов риска: хронические кровопотери, повышенный расход железа, нарушение всасываемости Fe а ЖКТ, низкое от рождения содержание запасов железа в организме. Наличие факторов риска: хронические кровопотери, повышенный расход железа, нарушение всасываемости Fe а ЖКТ, низкое от рождения содержание запасов железа в организме. ЦП < 0,8, гипохромия эритроцитов, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. ЦП < 0,8, гипохромия эритроцитов, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Снижение количества ферритина в крови и количества сидеробластов в костном мозге. Снижение количества ферритина в крови и количества сидеробластов в костном мозге. Повышенная ОЖСС при дефераловой пробе Повышенная ОЖСС при дефераловой пробе Снижение ниже нормы железа в крови. Снижение ниже нормы железа в крови. Снижение насыщения железом трансферрина ниже нормы Снижение насыщения железом трансферрина ниже нормы Хорошая эффективность лечения препаратами железа в течение 3 – 5 месяцев. Хорошая эффективность лечения препаратами железа в течение 3 – 5 месяцев. Заподозрить ЖДА можно по следующим клиническим признакам: наличию фактора риска, дистрофическим изменениям кожных покровов, «голубизне» склер глаз, бледности лица, диспепсических проявлений.

Основные критерии диагноза анемии хронических заболеваний Наличие факторов риска; Наличие факторов риска; Умеренно гипохромный характер анемии; Умеренно гипохромный характер анемии; Нормальная или умеренно сниженная ОЖСС крови; Нормальная или умеренно сниженная ОЖСС крови; Нормальное или умеренное снижение сывороточного железа; Нормальное или умеренное снижение сывороточного железа; Повышенное или нормальное количество сидеробластов в костном мозге; Повышенное или нормальное количество сидеробластов в костном мозге; Повышенное содержание ферритина в сыворотке крови; Повышенное содержание ферритина в сыворотке крови; Отсутствие эффект от лечения железосодержащими препаратами, витамином В12, фолиевой кислотой; Отсутствие эффект от лечения железосодержащими препаратами, витамином В12, фолиевой кислотой; Наличие признаков интоксикационного синдрома; Наличие признаков интоксикационного синдрома; Локальная патология может быть скрытой; Локальная патология может быть скрытой; Эффективность лечения от антибактериальной терапии и п\воспалительных лекарственных средств, после радикального удаления источника интоксикации. Эффективность лечения от антибактериальной терапии и п\воспалительных лекарственных средств, после радикального удаления источника интоксикации.

Основные критерии диагноза сидероахрестической анемии Отягощенная наследственность по аутосомно-рецессивному типу; Отягощенная наследственность по аутосомно-рецессивному типу; Алкогольная и свинцовая интоксикации; Алкогольная и свинцовая интоксикации; Миелопролиферативные заболевания (ХМЛ, СМ и др.); Миелопролиферативные заболевания (ХМЛ, СМ и др.); Поздняя кожная порфирия; Поздняя кожная порфирия; Идиопатические формы; Идиопатические формы; Выраженный анемический синдром; Выраженный анемический синдром; ЦП – 0,5 – 0,7; ЦП – 0,5 – 0,7; НВ – 70 – 90 г/л; НВ – 70 – 90 г/л; Гипохромия эритроцитов; Гипохромия эритроцитов; Повышенное (реже нормальное) содержание железа в крови; Повышенное (реже нормальное) содержание железа в крови; Нормальное или повышенное содержание ферритина в крови; Нормальное или повышенное содержание ферритина в крови; Нормальная или сниженная ОЖССС; Нормальная или сниженная ОЖССС;

Основные критерии диагноза сидероахрестической анемии Повышенное содержание сидеробластов в костном мозге; Повышенное содержание сидеробластов в костном мозге; Повышенное выделение с мочой железа после введения десферала; Повышенное выделение с мочой железа после введения десферала; Отсутствие эффекта от лечения препаратами железа. ПРОТИВОПОКАЗАНО! Отсутствие эффекта от лечения препаратами железа. ПРОТИВОПОКАЗАНО! Содержание протопорфирина в эритроцитах снижено (при наследственных формах); Содержание протопорфирина в эритроцитах снижено (при наследственных формах); Содержание S – аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче нормальное; Содержание S – аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче нормальное; Лечение эффективно только при приобретенных формах анемии; Лечение эффективно только при приобретенных формах анемии; Пиридоксальфосфат (К0 – фермент витамин В6 – по мл/сут в таблетках или в/м; Пиридоксальфосфат (К0 – фермент витамин В6 – по мл/сут в таблетках или в/м; Для выделения железа – десферал 500 мг в/м; Для выделения железа – десферал 500 мг в/м; При свинцовой интоксикации – соответствующее лечение (тетацин в/в капельно или струйно по 20 мл 10% р-ра 3 дня подряд, перерыв 3 – 4 дня); При свинцовой интоксикации – соответствующее лечение (тетацин в/в капельно или струйно по 20 мл 10% р-ра 3 дня подряд, перерыв 3 – 4 дня); Повторные курсы по необходимости. Повторные курсы по необходимости.

Основные критерии диагноза β у детей (гетерозиготной) талассемии Отягощающая наследственность по талассемии у одного или обоих пробандов; Начало заболевания в раннем детском возрасте; Отставание в росте и развитии; Выраженная гипохромная анемия; Высокое содержание железа в крови; Спленомегалия.

У взрослых Бессимптомное начало. Случайность выявления заболевания; Выраженный анемический синдром; НВ90 г/л; ЦП = 0,5-0,7 Наличие мишеневидных эритроцитов; Нормальное или повышенное содержание железа в крови; Низкая ОЖССС крови; Повышенное выделение железа с мочой при десфераловой пробе; Неконьюгированная гипербилирубинемия; Ретикулоцитоз; Спленомегалия (не всегда); Иктеричность кожи и склер глаз; Потемнение мочи;

ОСНОВНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГИПОХРОМНЫХ АНЕМИЙ Основные признаки Железо- дефицитные Сидероах- рестисеские Железо- перераспределительные Талассемии Сывороточное железо снижено повышено Норма или повышено Повышено Общая железосвязывающая способность сыворотки Повышена Снижена Норма или сниженная Снижена Содержание ферритина в крови Снижено Повышено Количество ретикулоцитов Норма Норма или повышено Норма или повышено Повышено Мишеневидность эритроцитов Может быть Часто выражена

ОСНОВНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГИПОХРОМНЫХ АНЕМИЙ Основные признаки Железо- дефицитные Сидероах- рестисеские Железо- перераспредели тельные Талассемии Базофильная пунктуация эритроцитов Отсутствует Имеется Отсутствует Имеется Количество сидеробластов и сидероцитов Снижено Повышено Непрямой билирубин Норма Часто повышен Проба с десфералом Отрицательная Положительная Признаки гипосидероза Имеются Отсутствует Эффект от препаратов железа имеется Отсутствует

ОПОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ. (пернициозная форма) Мегалобластной тип кроветворения Мегалобластной тип кроветворения Фактор риска – аутоиммунный гастрит типа А Фактор риска – аутоиммунный гастрит типа А Возраст – пожилой и старческий Возраст – пожилой и старческий ЦП - >1,05 или нормальный ЦП - >1,05 или нормальный Макроцитоз, гиперхромия эритроцитов Макроцитоз, гиперхромия эритроцитов Мегалоцитоз, мегалобластоз Мегалоцитоз, мегалобластоз Умеренная панцитопения, гипербилирубинемия Умеренная панцитопения, гипербилирубинемия Нейтрофильный сдвиг вправо (гиперсегментация сегментоядерных форм) Нейтрофильный сдвиг вправо (гиперсегментация сегментоядерных форм) Ретикулоцитопения Ретикулоцитопения Клинические синдромы: диспепсический, неврологический (фуникулярный миелоз), желтуха, спленомегалия Клинические синдромы: диспепсический, неврологический (фуникулярный миелоз), желтуха, спленомегалия Высокая эффективность лечения витамином В12 Высокая эффективность лечения витамином В12 Диагноз считается достоверным при исключении симптоматических форм мегалобластных анемий: хронический алкоголизм, гастрэктомия, рак желудка, дивербикулез тонкой кишки, инвазия широким лентецом, беременность, операции с «приводящий петли», а также форлиеводефицитной анемии». Диагноз считается достоверным при исключении симптоматических форм мегалобластных анемий: хронический алкоголизм, гастрэктомия, рак желудка, дивербикулез тонкой кишки, инвазия широким лентецом, беременность, операции с «приводящий петли», а также форлиеводефицитной анемии».

ОПРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВРОЖДЕННЫХ (НАСЛЕДСТВЕННЫХ) ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ (I, II,III типов) Этиология – не установлена Этиология – не установлена Патогенез – неэффективный эритропоез Патогенез – неэффективный эритропоез Возраст – дети, подростки, юноши Возраст – дети, подростки, юноши ЦП - или - >1,05 ЦП - или - >1,05 Гиперхромия, макроцитоз с базофильной пунктуацией, овалоцитозы, кольца Кебота Гиперхромия, макроцитоз с базофильной пунктуацией, овалоцитозы, кольца Кебота Анизо – и пойкилоцитоз, нормобластоз Анизо – и пойкилоцитоз, нормобластоз Лейкопения, тромбоцитопения (редко) Лейкопения, тромбоцитопения (редко) Костный мозг – увеличение числа клеток эритроидного ряда, встречаются гигантские метамиелоциты и п/я нейтрофилы Костный мозг – увеличение числа клеток эритроидного ряда, встречаются гигантские метамиелоциты и п/я нейтрофилы Железо сыворотки крови – повышено Железо сыворотки крови – повышено Признаки вторичного гемохроматоза Признаки вторичного гемохроматоза Гепато – спленомегалия Гепато – спленомегалия Желтуха, непрямая гипербилирубинемия Желтуха, непрямая гипербилирубинемия Лечение витамином В12 – неэффективное Лечение витамином В12 – неэффективное По показаниям – трансфузии эритромассы, кровопускание, десферал. По показаниям – трансфузии эритромассы, кровопускание, десферал.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ МЕГАЛОБЛАСТНЫХ АНЕМИЙ Диагностический критерий Пернициозная анемия (В12-дефиц.) Фолиеводефицитная анемия д/эритропоэтическая анемия Этиология Дефицит В12Дефицит фолиевой кислоты Не установлено Фактор(ы) риска Гастрит типа ААлкоголизм, п/с и п/з средства, рак желудка, беременность Отягощенная наследственность Возраст Пожилой и старческий Разный Молодой Тип кроветворения Мегалобластический Нормобластический Гемограмма См. опорные признаки Диспепсический с – м ХарактеренНе характерен Неврологический с-м ХарактеренНе характерен Гепатоспленомегалиявозможна Возможна Часто Эффективность лечения Витамин В12Фолиевая кислота Не разработано лечение

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ГИПО – (АПЛАСТИЧЕСКОЙ) АНЕМИИ Наличие факторов риска развития болезни. При идиопатической форме они не выявляются. Наличие факторов риска развития болезни. При идиопатической форме они не выявляются. Наличие признаков геморрагического синдрома: носовые кровотечения, геморрагии на коже. Наличие признаков геморрагического синдрома: носовые кровотечения, геморрагии на коже. Наличие признаков токсико-септического синдрома: пневмонии, отиты, ангины, пиелонефриты, сепсис и другие инфекционные заболевания. Наличие признаков токсико-септического синдрома: пневмонии, отиты, ангины, пиелонефриты, сепсис и другие инфекционные заболевания. Анемический синдром: бледность кожи и слизистых. Гемограмма: уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов (панцитопения), анемия нормохромная, гранулоцитопения. В костном мозге по результата м миелограммы и трепанобиопсии крыла подвздошной кости «панмиелофтиз» (замещение костного мозга жировым), СОЭ – резко ускорена. Анемический синдром: бледность кожи и слизистых. Гемограмма: уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов (панцитопения), анемия нормохромная, гранулоцитопения. В костном мозге по результата м миелограммы и трепанобиопсии крыла подвздошной кости «панмиелофтиз» (замещение костного мозга жировым), СОЭ – резко ускорена. Дифференциальная диагностика: с периферической аутоиммунной панцитопенией, острым лейкозом, МБА, гемолитической анемией Маркиафавы-Микели. Дифференциальная диагностика: с периферической аутоиммунной панцитопенией, острым лейкозом, МБА, гемолитической анемией Маркиафавы-Микели.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ (А.П.) И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ПАНЦИТОПЕНИИ (ППЦ) Дифференциально- диагностический признак Апластическая анемия Периферическая панцитопения Факторы риска См.выше Аутоиммунные болезни. Факторы риска не установлены. Токсико-септический с-м Чаще бывает Не бывает Геморрагический с-м-//-//-//-//-//-//-//- Спленомегалия Не характерна Возможна СОЭЧаще ускорена Возможно при инфекционных осложнениях Проба Кумбса Отрицательнаяположительная Тромбацитопения Характерна Костный мозг Опустошение. Замещение жировым Клеточный Трепанобиопсия-//-//-//- Мегакариоциты в к.м.ОтсутствуютВ пределах нормы Агрегат-гемагглютинационная проба Отрицательная Положительная Эффективность лечения ГКСНеэффективное или эффективность умеренная в зависимости от причины Достаточно эффективное

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ Диагностический критерий Ц.П. Наследственный микросфероцитоз норма Аутоиммунная (идиопатическая) норма, гипо Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Наследственность Отягощена Не отягощена Возраст в начале заболевания Молодой Различный Молодой Деформация костей черепа Бывает Не бывает Трофические язы голени Редко Не характерны Спленомегалия Часто, значительная Редко, умеренная Умеренная Гепатомегалия-//-//-//-//- Умеренная Желчнокаменная болезнь Часто Не бывает Желтуха Часто, постоянная Эпизодическая Гемолитические кризы Сравнительно редко ЧастоВ связи с провоцирующими факторами

Микросферацитоз ЗначительныйУмеренный Отсутствует Тромбоцитопения Отсутствует Частая Прямая проба Кумбса Отрицательная Положительная Отрицательная Осматическая резис- тентность Эр. Снижена Нормальная Гемоглобинурия Не бывает ВстречаетсяКак правило Р-я Вассермана Всегда отрицательная Часто положительная Всегда отрицательная Антитела к.н ДНК-//-//-//-//- АНФ-//-//-//-//- Тромботические эпизоды Возможны Частые Эффективность лечения от Спленэктомииммунодепрессантов Лечение не разработано

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ АНЕМИИ. 1. По субъективным и объективным признакам заподозрить наличие у больного анемии. 2. Проверить правильность клинического диагноза анемии развернутой гемограммой. 3. Установить первичный или синдромальный характер анемии, с помощью всех доступных методов исследования. 4. Установить клинико-гематологический вариант анемии. 5. Выяснить основную причину и условия развития анемии. 6. Проверить правильность поставленного диагноза назначением адекватного лечения.

Трудности в дифференциальной диагностике анемий. 1. Атипичность течения. 2. Смешанный характер. 3. Невозможность установить причину развития.