Симптоматология заболеваний печени и желчных путей

Представители русской терапевтической школы С.П. Боткин, Е.М. Тареев - предположение, а затем доказательство вирусной природы острого гепатита В.П. Образцов, Н.Д. Стражеско – метод пальпации печени М.Г. Курлов определение трех ординат печени, представление о размерах печени

Анатомия Наиболее крупный орган человеческого тела, вес г. Занимает все пространство под правым куполом диафрагмы, лишь небольшая часть заходит влево от средней линии. Доли – большая правая, меньшая левая, на нижней поверхности различают квадратную и хвостатую доли печени Покрыта фиброзной глиссоновой капсулой из листков которой образуются две связки – серповидная и венечная, фиксируя печень

Гистология Состоит из множества долек Дольки образуются из печеночных эпителиальных клеток, располагающихся в виде балок Центр печеночной дольки – центральная вена С одной стороны балок проходят желчные капилляры, с другой кровеносные капилляры В стенке кровеносных капилляров содержатся клетки РЭС – купферовские клетки Печеночно-эпителиальные клетки образуют паренхиму печени, клетки капилляров и соединительнотканные волокна-мезенхиму

Кровоснабжение Входит воротная вена-междольковые вены- вокруг дольковые вены-внутридольковые капилляры-центральная вена-собирательные вены-печеночные вены-нижняя полая вена «Чудесная сеть» кровообращения печени ! Для питания печени печеночная артерия-отток в печеночные вены Очень замедленный кровоток за счет внутрипеченочных синусоидов, мышечные сфинктеры в крупных венах – для выполнения детоксицирующей функции печени!

Главная химическая лаборатория 1. Железа внутренней секреции. Образование и выделение желчи, гидролиз и всасывание жиров и жирорастворимых витаминов, активация липазы. Желчные кислоты стимулируют перистальтику кишечника

Участие в обмене веществ 2. Участие в обмене веществ Белковый Жировой Углеводный Минеральный Витаминный Водный

Продолжение 3. Барьерная функция 4. Один из регуляторов распределения крови в организме. Депо крови.

Белковый обмен Анаболические и катаболические процессы обмена белков. Печень синтезирует альбумины (больше ни где),фибриноген, протромбин, проконвертин, основная масса альфа глобулинов, значительная часть бета-глобулинов, ферменты. Купферовские клетки синтезируют гамма-глобулины – поставщик антител Расщепление белка до аммиака и мочевины

Белковый обмен При поражении печени: уменьшается синтез альбуминов и альфа глобулинов, синтез бета и гамма-глобулинов увеличивается. Возникает диспротеинемия – нарушение равновесия между альбуминами и глобулинами. Глобулины лишенные «защитного» действия альбуминов, связываются частичками реактивов, используемых для исследования и выпадают в осадок.

Белковый обмен (осадочные реакции) Сулемовая, тимоловая, формоловая. Наибольшее диагностическое значение имеет тимоловая проба. Норма до 4 ед.

Углеводный обмен Печень играет центральную роль в многочисленных реакциях промежуточного обмена глюкозы. Нарушение углеводного обмена чаще связано с внепеченочными факторами 1. Синтез глюкозы из галактозы и фруктозы 2. Синтез и расщепление гликогена 3. Синтез глюкозы из неуглеводных источников - глюконеогенез

Жировой обмен Расщепление триглицеридов на глицерин и жирные кислоты Синтез фосфолипидов из жирных кислот, глицерина, фосфорной кислоты, холина и др. Синтез холестерина – 90% Синтез липопротеидов.

Жировой обмен Определение холестерина, в норме – 5,2 ммоль/л При заболеваниях печени до развития печеночной недостаточности наблюдается повышение содержания ХС, при развитии печеночной недостаточности содержание ХС падает Нарушение холестеринового обмена имеет отношение к образованию камней. Все камни билиарной системы на 95% содержат ХС.

Пигментный обмен Участие печени в обмене билирубина За сутки гибнет 1% эритроцитов и образуется мг билирубина Содержание общего билирубина составляет 8,5 – 20,5 мкмоль/л

Детоксицирующая функция печени Обезвреживание ряда эндогенных токсических продуктов клеточного метаболизма и веществ поступивших из вне. Окислительные реакции –ароматические углеводороды, стероидные гормоны и этанол. Восстановительные реакции делают безвредными азотистые соединения Реакции конъюгации – инактивируется билирубин, желчные кислоты, ксенобиотики

Обмен ферментов Секреторные ферменты – холинэстераза, церулоплазмин. Синтезируются гепатоцитами, выделяются в плазму, выполняя определенные функции. Индикаторные ферменты – АСТ, АЛТ, альдолаза, ЛДГ. Выполняют определенные внутриклеточные функции. Экскреторные ферменты – щелочная фосфатаза и гамма-ГТП. Выделяются с желчью.

Синдромы Синдром нарушения целостности гепатоцита – повышается активность в сыворотке крови АСТ, АЛТ, ЛДГ, альдолазы. Синдром холестаза – повышается уровень щелочной фосфатазы и гамма-ГТП. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности – понижается активность холинэстеразы и церулоплазмина

Жалобы Боль – в области правого подреберья. В одних случаях длительные, тупые, распирающего характера, чувство тяжести в правом подреберье, реже ноющие. Гепатит, цирроз, хр.холецистит, перихолецистит, перигепатит. Иррадиация – в правое плечо и лопатку, межлопаточное пространство.

Боли (продолжение) Приступообразные боли, желчная или печеночная колика. Обусловлены внезапно наступающим сокращением мышечного слоя желчного пузыря и крупных желчных протоков. Раздражением камнем слизистой оболочки или быстро наступающим растяжением стенок ж.п. при застое желчи. Длительность от нескольких часов до нескольких дней, то усиливаются, то прекращаются. Провоцируются приемом жирной, жареной пищи, тряской ездой.

Боли (продолжение) Купируются – тепло на область печени, введение холино-и спазмолитиков. «Лихорадка приходит и уходит с приступом болей», а затем легкая желтуха. Дискинезии желчных путей – гипертонический и гипотонический типы.

Кожный зуд Сопровождает холестаз. Упорный характер Усиливается ночью Усиливается в тепле До развития желтухи

Жалобы Синдром желудочной диспепсии Синдром кишечной диспепсии Лихорадка – воспалительные процессы в печени или желчных путях – гепатит, цирроз, рак печени абсцесс печени. Продукты распада воздействуют на терморегуляционный центр головного мозга. Пирогенное влияние стероидных гормонов. Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых. Темная моча, светлый стул

История жизни Употребление алкоголя Наследственность – доброкачественные гипербилирубинемии, гемолитическая анемия. Перенесенные заболевания – острый вирусный гепатит, сифилис, отравления грибами, ядами. Операции, инъекции, стоматологические вмешательства.

Общий осмотр Гиперстеник с ожирением – желчекаменная болезнь. Похудание вплоть до кахексии – цирроз печени, рак. Приступ печеночной колики – больные беспокойны, мечутся в постели. Печеночный запах – сладковатый, ароматический. Обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений. Эндогенная кома – запах сырой печени. Экзогенная кома – запах серы или переспелых фруктов.

Общий осмотр Желтуха, выявляется при уровне билирубина более 34 мкмоль/л. Сосудистые звездочки, паучки, телеангиоэктазии. Симптом «декольте» Печеночные ладони, пальмарная эритема. «Руки любителей пива». Плантарная эритема. Ксантомы, ксантелазмы Гинекомастия, увеличение грудных желез у мужчин. Гиперпролактинемия. Чаще алкогольный гепатит

Общий осмотр Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии. Малиновый язык. «Кардинальский язык». Ярко-красная окраска с лакированной поверхностью. «Лакированные губы»с гладким краем. Расчесы на коже. «Барабанные палочки». Белые ногти.

Осмотр живота Увеличение живота за счет асцита. «Лягушачий живот». Метеоризм, обычно предшествует асциту. «Le vent avant la pluie» Выпячивания пупка – повышение внутрибрюшного давления Выпячивание правого подреберья и эпигастрии – гепатомегалия Выбухание области левого подреберью – спленомегалия Расширение венозной сети на передней брюшной стенке – портальная гипертензия.

Перкуссия Дифференцировать асцит от метеоризма, в положении стоя, лежа, в положении на правом и левом боках Выявление асцита - флюктуация Определение верхней, нижней и левой границу абсолютной тупости

Перкуссия. Верхняя граница Парастернальная линия – 6 ребро Срединноключичная линия – 6 ребро Передняя подмышечная линия – 7 ребро

Перкуссия. Нижняя граница Передняя подмышечная – 10 ребро Срединноключичная линия – край реберной дуги Парастернальная линия – 2 см ниже реберной дуги Передняя срединная линия– 3-6 см от мечевидного отростка

Перкуссия. Левая граница Левая парастернальная линия в месте пересечения с левой реберной дугой

Интерпритация результатов перкуссии печени Нижние границы смещены вниз - 1. Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак печени, застойная печень. 2. Опущение печени при: а) низком стоянии диафрагмы б) эмфизема легких

Интерпритация результатов перкуссии печени Нижние границы смещены вверх 1. Уменьшение размеров печени (острая дистрофия печени, конечная стадия цирроза) 2. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность)

Интерпритация результатов перкуссии печени Верхние границы смещены вниз 1. Низкое стояние диафрагмы 2. Поддиафрагмальный абсцесс 3. Правосторонний пневмоторакс 4. Правосторонний гидроторакс

Интерпритация результатов перкуссии печени Верхние границы смещены вверх 1. Рак печени 2. Эхинококк печени 3. Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность)

Пальпация По методу В.П. Образцова - Н.Д. Стражеско способом образования кармана. Нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Край не измененной печени прощупывается в конце глубокого вдоха на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный, легко подворачивающийся.

Интерпритация результатов пальпация печени Увеличение печени 1.Гепатиты, циррозы, рак печени 2. «Застояная печень» при сердечной недостаточности 3. Заболевания системы крови (лейкозы, анемии, лимфогранулематоз 4. Некоторые о. и хр. инфекционные заболевания

Интерпритация результатов пальпация печени Выраженное уплотнение печени 1. Рак печени 2. Цирроз печени 3. Хронические гепатиты

Интерпритация результатов пальпация печени Крупная бугристость поверхности и края печени 1. Рак печени 2. Эхинококк печени 3. Сифилитическое поражение печени

Интерпритация результатов пальпация печени Резкая болезненность печени при палдьпации 1. Значительное и быстрое растяжение капсулы печени (сердечная недостаточность, заболевание внутрипеченочных желчных с затруднением оттока желчи) 2. Перигепатит (переход воспалительного процесса на серозный покров органа)

Ординаты М.Г.Курлова Первая – по правой срединноключичной линии от верхней границы абсолютной печеночной тупости до нижнего края печени – 9 ± 2 см Вторая – по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижнего края печени – 8 ± 2 см Третья – по левой реберной дуге от основания мечевидного отростка до места где печень скрывается под левую реберную дугу – 7 ± 2 см

Интерпритация результатов пальпация печени Гепатомегалия – увеличение всех трех ординат Курлова Увеличение правой доли печени – увеличивается 1-я ордината Курлова Увеличение левой доли печени – увеличивается 2-я и 3-я ординаты Курлова

Аускультация При перигепатите или перихолецистите удается выслушать шум трения брюшины, напоминающий шум трения плевры.