ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Кафедра онкологии, лучевой диагностики и терапии и радиационной медицины Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Л. Гемпельман и соавторы год

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ - заболевание (нозологическая форма), развивающаяся - При внешнем гамма-и гамма- нейтронном облучении в дозе, превышающей 1 грей (Гр) (1 Гр = 100 рад), полученной - одномоментной или - В течение короткого промежутка времени (от 3 до 10 суток), а также - При поступлении внутрь радионуклидов, создающих адекватную поглощенную дозу.

ОСТРЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Острой лучевой болезни Месным лучевым поражениям комбинированным радиационным поражениям ПРИВОДЯТ к

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ от равномерного облучения - типичный клинический вариант радиационного поражения - Облучение организма с лечебной целью (при трансплантации костного мозга,при лечении множественных опухолей). - При воздействии гамма- нейтронного излучения воздушного ядерного взрыва, - Тотальное облучение вследствие ядерных аварий,

Для облучения в очаге взрыва - На открытой местности - Относительном удалении от источника излучения - На территории следа радиоактивного облака характерно относительно равномерное воздействие ионизирующего излучения, перепад доз при котором для различных участков тела не превышает 2,5-3 раз. Неравномерное облучение создается при увеличении доли нейтронов в общей дозе или при экранировании отдельных частей тела. Острая лучевая болезнь

ДОЗИМЕТРИЧЕСКИХ ИНФОРМАЦИЯ Данные о величине дозы излучения могут быть получены путем: - Измерение дозы на поверхности тела (индивидуальная дозиметрия) - Измерение дозы для группы людей, находившихся в подобных условиях (групповая дозиметрия) - Расчета дозы по данным о продолжительности пребывания людей в зоне с определенными уровнями радиации (мощности дозы излучения), измеренными в начале облучения, периодически во время него и в конце периода радиационного воздействия, то есть при выходе из загрязненной зоны

ДОЗИМЕТРИЧЕСКИХ ИНФОРМАЦИЯ Система биологической дозиметрии (по хромосомным анализом лимфоцитов периферической крови и костного мозга) позволяет: - Устанавливать сам факт облучения, - Надежно (в пределах тяжести ОЛБ и ХПХ) определять поглощенные в конкретных участках человеческого тела дозы радиации.

СХЕМА последованости РЕАКЦиЙ Биологический эффект Первичное действие радиации Вторичные радиобиологические реакции излучение Ионные пары Свободные радикалы Химические изменения

Клинические формы острой лучевой болезни Костно-мозговая ФОРМА КИШЕЧНАЯ ФОРМА ТОКСЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ФОРМА

Времени излучения - Времени излучения Клиническая картина острой лучевой болезни - От дозы излучения зависит

Клинические формы острой лучевой болезни КІСТНО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ФОРМА КИШЕЧНАЯ ФОРМА тяжелая (III) Крайне тяжелая(IV) переходная форма

КОСТНО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ФОРМА Констно-церебральный синдром - синдром ураження кровотворення В зависимости от величин поглощенных доз - Делится на 4 степени.

Костно-мозговая форма ОЛБ Характерна выраженная периодичность - Фазность течения болезни. Выделяют 4 периода заболевания: Период первичной реакции латентный период Период разгара заболевания Период восстановления

Костно-мозговая форма ОЛБ Период первичной реакции IV-местные - изменение кожи, слизистых и других тканей в местах наибольшего облучения. 4 группы симптомов первичной реакции: II - диспепсические - тошнота, рвота, понос И - общеклинические - Нарушение сознания, - Недомогание, - Головная боль, - Изменение двигательной активности, - Повышение температуры тела III - гематологические - лимфоцитопения (относительная и абсолютная), нейтрофильный лейкоцитоз

Костно-мозговая форма ОЛБ Период первичной реакции Общеклинические симптомы - Нарушение сознания, - Недомогание, - Головная боль, - Изменение двигательной активности, - Повышение температуры тела ОСОЗНАНИЕ ЛУЧА

Костно-мозговая форма ОЛБ Период первичной реакции Диспепсические расстройства - тошнота, рвота, понос Повторенисть рвоты определяется главным образом облучением участка грудной клетки и живота.

Костно-мозговая форма ОЛБ Период первичной реакции Гематологические изменения - нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения (относительная и абсолютная) В течение ближайших часов после облучения наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз без заметного омоложения формулы (обусловлен мобилизацией в основном сосудистого гранулоцитарного резерва)

Костно-мозговая форма ОЛБ Период первичной реакции Гематологические изменения - нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения (относительная и абсолютная) в течение первых 3 суток отмечается снижение уровня лимфоцитов (интерфазная гибель клеток) Показатель имеет дозовую зависимость до 3 суток после облучения.

Костно-мозговая форма ОЛБ Период первичной реакции IV-местные изменения - изменение кожи, слизистых и других тканей в местах наибольшего облучения. Часть тела, обращенная к источнику, облучается гораздо больше, чем противоположная его сторона. Неравномерность облучения обусловлена присутствием радиоактивных частиц малых энергий, которые обладают небольшой проникающей способностью и вызывают преимущественно поражение - Кожи, - Подкожной клетчатки, - Слизистых оболочек, но не костного мозга и внутренних органов.

Костно-мозговая форма ОЛБ Период первичной реакции Клинические проявления периода первичной реакции является следствием прямого повреждения радиочувствительных систем (лимфоцитопения, задержка клеточного деления, уменьшение числа или исчезновение молодых форм кроветворных клеток) и ранних нарушений нервно-регуляторных и гуморальных механизмов (диспепсические, общеклинические, сосудистые расстройства).

Костно-мозговая форма ОЛБ Латентный период - относительное улучшение состояния. Объективные клинические симптомы неустойчивость пульса и АД, лабильность вегетативной регуляции, умеренная общая аустенизация. 1 ст. - До 30 суток, 2 ст суток, 3 ст суток, 4 ст. - Может быть меньше 6-8 суток. Продолжительность латентного периода зависит от степени ОЛБ:

Костно-мозговая форма ОЛБ Латентный период - относительное улучшение состояния. Наибольшее внимание должно быть уделено динамике гематологических показателей - срокам и выражению цитопении.

Костно-мозговая форма ОЛБ агранулоцитоз - - Уменьшение числа лейкоцитов менее за 1,0 x109 / л Словарь нейтропения - - Уменьшение суммарного количества гранулоцитов <0,75 x109 / л лимфопения - - Уменьшение числа лимфоцитов менее 0,4 x109 / л тромбоцитопения - - Уменьшение числа тромбоцитов менее 150x109 / л и наличие геморрагических проявлений; - Уменьшение числа тромбоцитов менее 50x109 / л без наличия геморрагических проявлений; Лейкопения - - уменьшение числа лейкоцитов менее за 3,6 x109 / л

Костно-мозговая форма ОЛБ Латентный период - относительное улучшение состояния. У больных с крайне тяжелой степенью ОЛБ абсолютное число лимфоцитов в первые 3-6 дней составляет 0,1 x 109 / л, гранулоцитов - менее 0,5 x 109 / л на 8-е сутки после облучения, тромбоцитов - менее 50 x 109 / л Решающее прогностическое значение имеет уровень лимфоцитов на 3-6 сутки и гранулоцитов на 8-9 сутки.

Костно-мозговая форма ОЛБ Латентный период - относительное улучшение состояния. Эпиляция ресниц и бровей наблюдается при облучении дозой 6 Гр и больше. На этот период приходится появление эпиляции. Пороговая поглощенная доза облучения, вызывающая эпиляцию, близка к 2,5-3 Гр. Наиболее радиочувствительных волосяной покров на голове, подбородке, в меньшей степени - на груди, животе, лобке, конечностях.

Костно-мозговая форма ОЛБ Период разгара заболевания Прогрессирующее поражение костномозгового кроветворения Нарушения трофики тканей (кожи, слизистых оболочек кишечника и полости рта) Геморагический синдром Осложнения носят смешанный инфекционно-токсический характер. анемический синдром

Костно-мозговая форма ОЛБ Период разгара заболевания Сроки наступления периода разгара и его продолжительность зависят от степени ОЛБ: 1 ст.- период разгара наступает на 30-е сутки, длится до 10 суток 2 ст. - Период разгара наступает на 20-ю, длится до 15 суток 3 ст.- период разгара наступает на 10-сутки, продолжается до 30 суток 4 ст. - Период разгара наступает на 4-8 сутки, длится 3-6 недель....

Костно-мозговая форма ОЛБ Период разгара заболевания Клинический переход от латентного к периоду разгара наступает Р Е З К О ä Ухудшается самочувствие, снижается аппетит, нарастает слабость, повышается температура.

Костно-мозговая форма ОЛБ Период разгара заболевания Учащается пульс, который лабильный при перемене положения тела, небольших физических нагрузках. Артериальное давление снижается. Формируется дистрофия миокарда (ослабление тонов сердца, систолический шум, расширение размеров, изменения желудочкового комплекса на ЭКГ). Инфекционно-токсические осложнения: при 2 ст. наблюдаются изменения полости носа, рта, глотки и гортани (стоматит, ларингит, фарингит, ангина).

Костно-мозговая форма ОЛБ Период разгара заболевания При III-IV вв. возможны язвенно-некротические поражения слизистых пищеварительного тракта и верхних дыхательных путей, что позволяет выделить соответствующие синдромы: - Оральный, - Оро-фарингиальний, - Кишечный. При глубоком агранулоцитозе возможны тяжелые пневмонии, развитие сепсиса. Геморрагические осложнения проявляются кровоизлияниями, кровотечениями. Костный мозг при 4 ст. представляется вполне опустошенным.

Костно-мозговая форма ОЛБ период восстановления Различают фазы: - Непосредственного (ближайшего) восстановления, заканчивающуюся в сроки от 2 до 4 месяцев с момента облучения соответственно при легкой, средней и тяжелой степенях - Фазу восстановления продолжительностью от нескольких месяцев до 1-3 лет. В эти сроки восстанавливаются основные функции, а более серьезные дефекты приобретают определенную стойкость; практически завершаются основные репаративные и реализуются возможные компенсаторные процессы.

Костно-мозговая форма ОЛБ период восстановления Начало фазы непосредственного восстановления приходится на время выхода больного из агранулоцитоза.

КИШЕЧНАЯ ФОРМА ОЛБ Период первичной реакции Латентный период Период разгара заболевания Период востановления

КИШЕЧНАЯ ФОРМА ОЛБ Период первичной реакции Первичная реакция развивается в первые минуты, длится 3-4 суток. Многократная рвота возникает в первые минут. Х а р а к т е р н о боль в животе, озноб, лихорадка, артериальная гипотензия. В первые сутки жидкий стул, позднее возможны явления энтерита и динамической кишечной непроходимости.

КИШЕЧНАЯ ФОРМА ОЛБ В первые 4-7 суток резко выражен орофарингиальний синдром в виде: язвенного стоматита, некроза слизистой полости рта и зева. 4Высокая температура тела, - Тяжелый энтерит, - Обезвоживание, - Общая интоксикация, - Инфекционные осложнения, - Кровоточивость. З 5-8 суток состояние резко ушудшается:

КИШЕЧНАЯ ФОРМА ОЛБ Летальный исход - на 8-16 сутки. При гистологическом исследовании - полная потеря кишечного эпителия, обусловленная прекращением физиологической регенерации клеток. Основная причина летальности обусловлено ранним радиационным поражением тонкого кишечника.

ТОКСЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА ОЛБ Период первичной реакции Латентный период Период разгара заболевания ??? Период востановления???

ТОКСЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА ОЛБ - Кратковременная потеря сознания - Нарушение двигательной активности. Развиваются тяжелые гемодинамических нарушениях с проявлениями резко выраженной артериальной гипотензии и коллаптоидное состояние. Четко проявляется интоксикация вследствие глубоких нарушений обменных процессов и распада тканей кишечника, слизистых, кожи. Нарушается функция почек, что проявляется в олигоурия. Летальный исход наступает на 4-7 сутки.

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ФОРМА ОЛБ Период первичной реакции Латентный період Период разгара заболевания ??? Период востановления ??? молниеносная лучевая болезнь

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ФОРМА ОЛБ молниеносная лучевая болезнь Клиническая картина - - Шокоподобная реакция с выраженной гипотензией, - Признаками отека головного мозга, - Анурией, - Рвота и понос носят изнуряющий характер.

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ФОРМА ОЛБ молниеносная лучевая болезнь Выделяют следующие синдромы: - Судорожно-паралитический - Аментивно-гипокинетический - Дисциркуляторной с нарушением центральной регуляции функций вследствие поражения нервных центров. Летальный исход наступает в первые 3 суток, иногда - в первые часы.

"Смерть под лучом" Лучевое влияние в дозах Гр и более вызывает гибель в момент облучения

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯХ Первая медицинская помощь Доврачебная медицинская помощь Первая врачебная помощь Квалифицированная медицинская помощь Специализированная медицинская помощь

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Первая медицинская помощь (само-и взаимопомощь) предусматривает устранение или ослабление начальных признаков лучевой болезни. После выхода из зоны радиоактивного загрязнения - частичная санитарная обработка Личный состав Вооруженных Сил для профилактики первичной реакции принимает из индивидуальной аптечки противорвотное средство - РСД или этаперазин (1 таб.). Население получает указание о профилактическом приеме противорвотного средства из штаба МСЦО, отряда первой медицинской помощи. При опасности дальнейшего облучения принимается радиозащитное средство - цистамин - 6 табл. однократно. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯХ

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Доврачебная медицинская помощь - устранение или ослабление начальных признаков лучевой болезни и принятие мер для устранения проявлений, угрожающих жизни пораженных. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯХ

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Доврачебная медицинская помощь - предусматривает: - При тошноте и рвоте: повторно 1-2 табл. диметкарба или этаперазина - При сердечно-сосудистой недостаточности: 1 мл кордиамина подкожно, 1 мл 20% кофеин-бензоата натрия подкожно - При психомоторном возбуждении и реакции страха: 1-2 табл. фенозепама, оксилидина или фенибута - При необходимости дальнейшего пребывания на местности с высоким уровнем радиации (в зоне заражения): повторно (через 4-6 часов после первого приема) 4-6 таблеток цистамина - При заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва: частичная санитарная обработка после выхода из зоны радиоактивного заражения. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯХ

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Первая врачебная помощь - направленая на устранение тяжелых проявлений ОЛБ и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. предусматривает: - При заражении кожных покровов и обмундирования продуктами ядерного взрыва (выше допустимого уровня): частичная санитарная обработка; - При тошноте и рвоте: 1-2 табл. диметкарба или этаперазина; в случае постоянной рвоты - 1 мл 0,1% атропина сульфата п / к; - При резком обезвоживании: в / в изотонический раствор NaCl; - При сердечно-сосудистой недостаточности: 1 мл кордиамина п / к, 1 мл 20% кофеин-бензоата натрия п / к или 1 мл 1% мезатона в / м; - При судорогах: 1 мл 3% феназепама или 5% барбамилу в / м - При расстройстве стула, боли в животе: 2 табл. сульфадиметоксина, 1 -2 г бесалол или фталазола; - При выраженных проявлениях кровоточивости: внутрь 100 мл 5% аминокапроновой кислоты, витамины С и Р, 1-2 табл. димедрола. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯХ

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Первая врачебная помощь - направленая на предусматривает: - Больных ОЛБ 1 степени после купирования первичной реакции возвращают в подразделения; - При наличии проявлений разгара болезни направляют в ОМедБ (или ОМО) или профилированные больницы больничной базы МСЦО. 4- устранение тяжелых проявлений ОЛБ - Подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯХ

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Квалифицированная медицинская помощь - направлена на: 4- устранение тяжелых, угрожающих жизни, проявлений ОЛБ, - Борьбу с ее осложнениями - Подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯХ

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Квалифицированная медицинская помощь предусматривает: - При заражении кожных покровов и обмундирования продуктами взрыва (свыше допустимого уровня): полную санитарную обработку; - При рвоте: 1 мл 2,5% аминазина, разведенного в 5 мл 0,5% новокаина, в \ м, или 1 мл 0,1% атропина сульфата п / к; - В случае обезвоживания - в / в капельно изотонический раствор NaCl (до 3 л), реополиглюкина ( мл); - При острой сосудистой недостаточности: 1 мл 1% мезатона в / м или норадреналина гидротартрата (в / в капельно, на глюкозе из расчета на 1 л 5% глюкозы 2-4 мл 0,2% норадреналина, капель в минуту, под контролем АД); - При сердечной недостаточности: 1 мл 0,06% коргликона в 20 мл 20% глюкозы в / в или 0,5 мл 0,05% строфантина в мл 20% глюкозы в / в (вводить медленно); ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯХ

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Квалифицированная медицинская помощь предусматривает: - При нарушении - феназепам по 0,5-1 мг 3 раза в сутки, оксилидин 0, раза в сутки или фенибут по 0,5 3 раза в сутки - При снижении числа лейкоцитов до 1x109 / л: внутрь антибиотики (ампициллин или оксациллин по 0,25-0,5 каждые 4-6 часов, рифампицин по 0,3 2 раза в сутки или тетрациклин 0,2 3-5 раз в сутки ) или сульфаниламидные препараты; - По возможности проводят другие профилактические мероприятия (изоляция больных, уход за полостью рта); - При развитии инфекционных осложнений: антибиотики широкого спектра действия в больших дозах (ампициллин 6 г и более в сутки, рифампицин до 2 г в сутки); ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯХ

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Квалифицированная медицинская помощь предусматривает: - При отсутствии - используется пенициллин (5-10 млн ЕД в сутки) с стрептомицином (1 млн ЕД в сутки). - При кровоточивости: 5-10 мл 1% Амбене в / в, в 100 мл 5% аминокапроновой кислоты в / в, местно - гемостатическая губка, тромбин - при токсемии: мл 5% глюкозы в / в однократно, до 3 л изотонического раствора NaCl в / в, до 3 л раствора Рингера-Локка в / в, мл реополиглюкина в / в - При угрозе и развитии отека головного мозга: в / в 15% маннит (из расчета 0,5-1,5 м сухого вещества на 1 кг массы тела), 10% NаCl (10-20 мл однократно) или 25% магния сульфата (10-20 мл, медленно). ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯХ

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Специализированная медицинская помощь - заключается: - В лечении в полном объеме пострадавших; - Конечном устранении в них основных проявлений ОЛБ и ее осложнений; - Создании условий для скорейшего восстановления боеспособности и работоспособности. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯХ

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Специализированная медицинская помощь - при заражении кожных покровов: полная санитарная обработка; - При клинических проявлениях первичной реакции: противорвотные внутрь; - При рвоте: парентеральные противорвотные, 0,9% NaCl, реополиглюкин, глюкоза; - При острой ССН: мезатон, норадреналин, сердечные гликозиды; - При обезвоживании: реополиглюкин, глюкоза, 0,9% NaCl (в случае потребности в сочетании с диуретиками) - При беспокойстве, страхе, болезненных явлениях: успокаивающие и обезболивающие; - В латентном периоде ОЛБ: поливитамины, антигистаминные, седативные; - При предвидении агранулоцитоза и возможных инфекционных осложнений: сульфаниламиды и антибиотики, создание асептических условий для больных; ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯХ

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Специализированная медицинская помощь - - При развитии инфекционных осложнений: антибиотики широкого спектра действия в максимальных терапевтических дозах; - При явлениях цистита и пиелонефрита: нитрофурановые препараты; - При снижении иммунобиологической реактивности: введение лейкомасы, крови, - При кровоточивости: ингибиторы фибринолизина, а также средства заместительной терапии; - При выраженной анемии: переливание эритромассы, свежезаготовленной крови, - При токсемии: реополиглюкин, изотонический раствор NaCl, глюкоза; - При угрозе и развитии отека мозга: осмодиуретики; - При появлении желудочно-кишечных расстройств: сульфаниламиды, бесалол, электролиты, в тяжелых случаях - парентеральное питания. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯХ

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Специализированая медицинская помощь В тяжелых случаях возможна трансплантация костного мозга ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯХ

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ Пострадавшим грозит развитие катаракты или тяжелые поражения сетчатки, кровоизлияния на глазном дне, повышение внутриглазного давления, возможно, с последующей потерей зрения в пораженном глазе.... Прогноз После ликвидации всех проявлений ОЛБ больные выздоравливают. При легких и среднетяжелых поражениях выздоровление полное, хотя на многие годы может сохраняться умеренная астения. После перенесенного тяжелого степени ОЛБ - Выраженная астения сохраняется долго.