ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ к.м.н. Постникова Г.А. Кафедра госпитальной терапии КГМА

Классификация инфекции мочевых путей По типу возбудителя: бактериальная (обычно >100 тысяч в 1 мл мочи, а при наличии острых симптомов – более 1000), реже - микобактериальная, грибковая, хламидийная и др. По типу возбудителя: бактериальная (обычно >100 тысяч в 1 мл мочи, а при наличии острых симптомов – более 1000), реже - микобактериальная, грибковая, хламидийная и др. По локализации: По локализации: Инфекции нижних мочевых путей : уретрит, цистит, простатит уретрит, цистит, простатит Инфекции верхних мочевых путей: пиелонефриты

Неосложненные инфекции мочевых путей: Неосложненные инфекции мочевых путей: Нормальные мочевые пути Нормальная функция почек Осложненные ИМП: * Патология мочевых путей (камни, стриктуры, рефлюксы, наличие постоянного катетера) * Нарушение защитных механизмов (сахарный диабет, иммунодепрессивные состояния) * Нарушение функции почек (ОПН, ХПН) * Госпитальная инфекция (синегнойная палочка, золотистый стафилококк) * Все лица мужского пола

Возбудители ИМП В 70-90% случаев - В 70-90% случаев - Escherichia coli В 5-20% - В 5-20% - Staphylococcus saprophyticus У пациентов с осложнённой ИМП или при наличии факторов риска (пребывание в больнице, катетеризация мочевого пузыря, сахарный диабет) – У пациентов с осложнённой ИМП или при наличии факторов риска (пребывание в больнице, катетеризация мочевого пузыря, сахарный диабет) – Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus

Клиника инфекции нижних мочевых путей: Учащенное болезненное мочеиспускание (дизурия), иногда – неудержание мочи. Болезненность при пальпации надлобковой зоны при цистите Отсутствует интоксикационной-воспалительный синдром (нет лихорадки, СОЭ, лейкоцитоза) Общий анализ мочи: Моча мутная, лейкоциты > 6 в п/зр, может быть эритроцитурия, бактерии + В посеве мочи на флору: > 100 микроорг/мл

Лечение острого цистита у небеременных женщин Препараты выбора: - Фторхинолоны (норфлоксацин 0,4 х 2 р) 7-10 дней - Амоксиклав 0,375 х 3 р – 5 дней, - Цефалоспорины 2 поколения – Цефаклор 7 дней Альтернативные средства: -Нитрофураны (Фурагин, фурадонин 0,1 х 3 р) – 3-10 дн, -Хинолоны (нитроксолин 0,1 х 3 р, палин 0,4 х 2 р) – 3-10 дн Фосфомицин 3,0 - однократно ***Ко-тримоксазол 0,48 х 2 р - 3 дня Дополнительно: обильное питьё, растительные уроантисептики (толокнянка, брусничный лист, клюквенный морс), спазмолитики (но-шпа по 2 т х 3 р или цистон по 2 т х 3 р)

При рецидивах уретрита, цистита требуется обследование: - консультация гинеколога (хр. воспалительные заболевания гениталий), - УЗИ почек, - Посевы мочи на БК, - Обследование на УГИ (хламидиоз, уреаплазмоз) - Консультация уролога и/или нефролога (по показаниям – внутривенная урография, цистоскопия) (по показаниям – внутривенная урография, цистоскопия)

Лечение цистита у беременных 7-10 дневный курс Амоксициллина или амоксиклава; или фосфомицин - однократно + Растительные уроантисептики (канефрон по 50 капель или 2 т х 3 р) * Фторхинолоны, сульфаниламиды – противопоказаны Обследование: консультация гинеколога, УЗИ почек, Общий ан. мочи - еженедельно, Бак. посев мочи до и после лечения

Обследование при дизурии у мужчин: консультация уролога, Общий ан. мочи, анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ почек, бак. посев мочи на флору, при рецидивах – исследование на УГИ Лечение цистита у мужчин: дней антимикробная терапия: препараты выбора - фторхинолоны норфлоксацин 0,4 х 2 р, ципрофлоксацин 0,5 х 2 р, спарфлоксацин 0,2 х 1 р, ломефлоксацин 0,4 х 1 р или ко-тримоксазол 0,48 х 2 раза – 7 дней

Классификация пиелонефрита Острый, хронический Одно- двусторонний Первичный (необструктивный) Первичный (необструктивный) Вторичный Вторичный (на фоне нарушения уродинамики) Осложнения: Осложнения: Гнойные: абсцесс, карбункул почки, 1) Гнойные: абсцесс, карбункул почки, апостематозный нефрит, некротический папиллит. * Паранефрит. ОПН. Бактериальный шок. 2)Осложнения хр. пиелонефрита: Вторично-сморщенная почка. ХПН. Симптоматическая АГ. Вторичное кистообразование.. Вторичное камнеобразование.

Наиболее частый путь инфицирования почек – восходящий

Факторы, способствующие развитию пиелонефрита Женский пол, беременность, роды Женский пол, беременность, роды Детский возраст Детский возраст Старческий возраст Старческий возраст Наличие аденомы предстательной железы Наличие аденомы предстательной железы Катетеризация мочевых путей Катетеризация мочевых путей Нарушения обмена (сахарный диабет, подагра) Нарушения обмена (сахарный диабет, подагра) Лечение иммунодепрессантами Лечение иммунодепрессантами (кортикостероиды, цитостатики) (кортикостероиды, цитостатики)

Клиника пиелонефрита Боли в поясничной области, Боли в поясничной области, при сопутствующем цистите - дизурия Лихорадка - часто фебрильная; Лихорадка - часто фебрильная; Симптомы интоксикации: тошнота, рвота, г/боль. Обезвоживание, снижение АД Симптомы интоксикации: тошнота, рвота, г/боль. Обезвоживание, снижение АД Мочевой синдром с лейкоцитурией, бактериурией, микрогематурией. Мочевой синдром с лейкоцитурией, бактериурией, микрогематурией. В ан. крови: СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, в тяжёлых случаях анемия, повышение азотемии.

Обследование больных с клиникой пиелонефрита ОАМ, ан. по Нечипоренко, бак. посев мочи ОАМ, ан. по Нечипоренко, бак. посев мочи Общий ан. крови, мочевина, креатинин крови Общий ан. крови, мочевина, креатинин крови Консультация гинеколога, для мужчин – уролога Консультация гинеколога, для мужчин – уролога в первый же день - для исключения обструкции мочевых путей УЗИ почек в первый же день - для исключения обструкции мочевых путей При расширении ЧЛС – консультация уролога (или хирурга), показано рентгенологическое исследование (в/в урография, при наличии противопоказаний – обзорная R-графия МВП) При расширении ЧЛС – консультация уролога (или хирурга), показано рентгенологическое исследование (в/в урография, при наличии противопоказаний – обзорная R-графия МВП)

Лечение пиелонефрита : При наличии фебрильной лихорадки: экстренная госпитализация, дезинтоксикационная инфузионная терапия экстренная госпитализация, дезинтоксикационная инфузионная терапия Парентеральное введение двух антибиотиков: Парентеральное введение двух антибиотиков: цефалоспорин 2-3 поколения + фторхинолон, аминопенициллин, или аминогликозид : Цефтриаксон 1,0 х 2 р + ампициллин 1,0 х 4 р в/м или амоксиклав 1,2 х 2 р в/в (или в таб. 0,625 х 3 р), или левофлоксацин 0,5 х 1 р, пефлоксацин 0,4 х 2 р, цифран 0,2 х 2 р. Цефтриаксон 1,0 х 2 р + ампициллин 1,0 х 4 р в/м или амоксиклав 1,2 х 2 р в/в (или в таб. 0,625 х 3 р), или левофлоксацин 0,5 х 1 р, пефлоксацин 0,4 х 2 р, цифран 0,2 х 2 р. Длительность антимикробной терапии – 2-3 недели (два курса антибиотиков)

Противорецидивная терапия 3-6 месяцев толокнянка, фитолизин, канефрон по 50 капель или 2 таб х 3 р, далее – по 10 дней каждого месяца Растительные уроантисептики 3-6 месяцев толокнянка, фитолизин, канефрон по 50 капель или 2 таб х 3 р, далее – по 10 дней каждого месяца Антимикробная противорецидивная терапия *Прерывистая: по дней каждого месяца - 3 мес: Фурагин 0,1 х 3 р, ципрофлоксацин 0,25 х 2 р, Палин 0,4 х 2 р, нитроксолин по 2 т х 3 р * * Непрерывная противорецидивная терапия в течение 1-6 мес: 1 таб фурагина(0,05-0,1) или ½ таб норфлоксацина (нолицина) на ночь ½ таб норфлоксацина (нолицина) на ночь

Лечение пиелонефрита беременных В 1 триместре – Аминопенициллины и канефрон В 1 триместре – Аминопенициллины и канефрон Во 2-3 тр. – аминопенициллины, цефалоспорины 2-4 поколения; нитрофураны (осторожно) Во 2-3 тр. – аминопенициллины, цефалоспорины 2-4 поколения; нитрофураны (осторожно) Препараты резерва – азтреонам, имипенем Препараты резерва – азтреонам, имипенем Лечение пиелонефрита у больных ХПН Исключают нефротоксичные препараты: аминогликозиды, сульфаниламиды. Нежелательны нитрофураны. Применяют: Аминопенициллины (обычные дозы). Цефалоспорины и фторхинолоны (дозы в 2 р)

Мочекаменная болезнь в ОВП * По химическому составу (условно): - (образуются в кислой моче) - Уратные камни (образуются в кислой моче) - (в щелочной моче) - Оксалаты кальция (в щелочной моче) - (в щелочной моче) - Фосфаты (в щелочной моче) - - Смешанные камни (их абсолютное большинство) : Факторы, способствующие камнеобразованию: - Ограничение питья, особенности диеты - Низкий диурез - Перенасыщение мочи солями (подагра) - Инфекция мочевых путей - Дефицит в моче ингибиторов кристаллизации

Заболевания и состояния, предрасполагающие к нефроуретеролитиазу : * Гиперурикемия (подагра, миелобластозы) * Гиперпаратиреоз, интоксикация витамином Д * Врожденные тубулопатии * Застой мочи (нарушение оттока) * Вегетарианская диета * Повышенное потребление аскорбиновой к-ты * Болезни ЖКТ с поносами * Отягощённая наследственность

Осложнения МКБ Калькулезный пиелонефрит, ХПН Калькулезный пиелонефрит, ХПН Пионефроз (при обструкции МВП), уросепсис Пионефроз (при обструкции МВП), уросепсис – внезапная сильная боль в поясничной области или по ходу мочеточника, вызванная прохождением по мочеточнику конкремента, конгломерата солей Почечная колика – внезапная сильная боль в поясничной области или по ходу мочеточника, вызванная прохождением по мочеточнику конкремента, конгломерата солей (или тканевого детрита, гноя, сгустка крови) (или тканевого детрита, гноя, сгустка крови) : длительная ходьба, бег, тряская езда, тяжелая физ.нагрузка, снижение питьевого режима Факторы, провоцирующие почечную колику: длительная ходьба, бег, тряская езда, тяжелая физ.нагрузка, снижение питьевого режима

Клиника почечной колики Интенсивные приступообразные боли в поясничной области, перемещающиеся вниз с иррадиацией в половые органы, учащением позывов к мочеиспусканию, макрогематурией; рефлекторной тошнотой и рвотой, позывами к дефекации. Интенсивные приступообразные боли в поясничной области, перемещающиеся вниз с иррадиацией в половые органы, учащением позывов к мочеиспусканию, макрогематурией; рефлекторной тошнотой и рвотой, позывами к дефекации. Больной беспокойный, безуспешно мечется в поисках положения, облегчающего боли. Больной беспокойный, безуспешно мечется в поисках положения, облегчающего боли. Лихорадка, лейкоцитоз - нехарактерны Лихорадка, лейкоцитоз - нехарактерны

Помощь при почечной колике Спазмолитики и анальгетики: Спазмолитики и анальгетики: Баралгин 5 мл - в/в; но-шпа 2%-2,0 в/в, платифиллин 0,2-1,0 в/м, анальгин 50%-2,0 в/м Баралгин 5 мл - в/в; но-шпа 2%-2,0 в/в, платифиллин 0,2-1,0 в/м, анальгин 50%-2,0 в/м Горячая ванна (39-40 градусов), грелка Горячая ванна (39-40 градусов), грелка Обильное питьё Обильное питьё После снятия болевого синдрома: Консультация уролога (общие ан. мочи и крови, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий кальций сыворотки крови. Консультация уролога (общие ан. мочи и крови, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий кальций сыворотки крови. УЗИ почек и мочевого пузыря, обзорная R- графия мочевых путей, в/в урография) УЗИ почек и мочевого пузыря, обзорная R- графия мочевых путей, в/в урография)

Лечение МКБ тактику определяет только уролог * * Оперативное лечение : Уретеролитотомия, Уретеролитотомия, Дистанционная и контактная литотрипсия Дистанционная и контактная литотрипсия * : * Консервативная терапия : Облегчение отхождения конкремента, Облегчение отхождения конкремента, Растворение конкремента, Растворение конкремента, Профилактика камнеобразования Профилактика камнеобразования

Консервативные мероприятия при уролитиазе «Камнеизгоняющая» терапия: Обильное питьё (> 3 л/сутки) Обильное питьё (> 3 л/сутки) Эуфиллин 2,4%-10,0 на 400 мл физ. р-ра в/в Эуфиллин 2,4%-10,0 на 400 мл физ. р-ра в/в Глицерол или глицериновые свечи Глицерол или глицериновые свечи Спазмолитики (цистон 2 т х 2 р, но-шпа), горячая ванна Спазмолитики (цистон 2 т х 2 р, но-шпа), горячая ванна Принципы профилактики уролитиаза: Принципы профилактики уролитиаза: - Увеличение объёма мочи ; - Увеличение объёма мочи ; -Изменение реакции мочи -Изменение реакции мочи -Сбалансированная диета -Сбалансированная диета

: ощелачивание мочи, ограничение мяса и алкоголя, при гиперурикемии – аллопуринол. Прием препаратов с цитратами: магурлит, уралит-U, блемарен, солуран Уратный литиаз: ощелачивание мочи, ограничение мяса и алкоголя, при гиперурикемии – аллопуринол. Прием препаратов с цитратами: магурлит, уралит-U, блемарен, солуран : подкисление мочи, гипотиазид мг/сутки, окись магния, препараты фосфора, ограничение фруктов, овощей, салата Кальциевый литиаз: подкисление мочи, гипотиазид мг/сутки, окись магния, препараты фосфора, ограничение фруктов, овощей, салата : пиридоксин (вит. В6), окись магния, препараты фосфора, при поносах – холестирамин, ограничение жиров в диете, мяса, щавеля, салата, томатов, картофеля Оксалатный литиаз: пиридоксин (вит. В6), окись магния, препараты фосфора, при поносах – холестирамин, ограничение жиров в диете, мяса, щавеля, салата, томатов, картофеля Выведению камней способствуют препараты Выведению камней способствуют препараты спазмолитического и мочегонного действия: спазмолитического и мочегонного действия: цистенал, олиметин, марелин, фитолизин цистенал, олиметин, марелин, фитолизин