КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АНТИСЕПТИКА Кафедра общей хирургии

Л юбая наука проходит определенные этапы развития. В хирургии выделяют: до антисептический период антисептический период

Доантисептический период продлился в хирургии до середины XIX века. Хирурги в этот период сталкивались с большим числом гнойных осложнений даже после небольших разрезов, проколов, которые приводили к смертельным исходам. Летальность в хирургии в до антисептический период составляла более 80%. Даже у такого хирурга, как Бильрот, летальность после струмэктомии, мастэктомии составляла 50%. Больные умирали от нагноения ран, гангрены, сепсиса.

Антисептический период в хирургии начался с 1847 года, когда венгерский врач- акушер И. Земмельвейс применил для обеззараживания родовых путей родильниц, рук, инструментов и всех других предметов, соприкасающихся с родовыми путями, раствор хлорной извести. И. Земмельвейс экспериментально доказал наличие загрязненного начала в выделениях из матки женщин, больных родильной горячкой (сепсисом): кролики, в кровь которых вводили выделения, погибали.

И. Земмельвейс считал, что перенос загрязненного начала от больной родильницы к здоровой, проникновение его через обширную раневую поверхность, которой является матка после родов, приводят к развитию сепсиса. Применение предложенного И. Земмель- вейсом метода обработки привело к снижению летальности в его клинике на одну треть. Однако метод не получил распространения, так как большинство хирургов считали причиной заражения ран воздушную инфекцию.

Приоритет в разработке антисептического метода принадлежит английскому хирургу Джозефу Листеру. Его работы произвели переворот в хирургии и положили начало новому этапу в её развитии. Основными компонентами этого метода были: многослойная листеровская повязка, обработка рук, инструментов, стерилизация воздуха в операционной с помощью 2-3% р-р а карболовой кислоты.

Применение метода Листера привело к снижению гнойных осложнений ран. Но выявило и недостатки: интоксикация больных, ожог тканей, поражение почек, дерматиты Постепенно интерес к методу Листера и его модификациям утрачивался. И спустя 25 лет на смену ему пришёл метод асептический, который заключался в стерилизации всех предметов, соприкасающихся с раной.

Основоположником антисептики явился немецкий хирург Э. Бергман, работавший ранее в России. На конгрессе хирургов в Берлине в 1890 году Э. Бергман доложил о новом методе борьбы с раневой инфекцией. В основе метода, предложенного Э. Бергманом, лежит принцип уничтожения микробной флоры на всех предметах, соприкасающихся с раной, воздействием высокой температуры (кипячение, действие горячего пара и др.)

Начиная с 1892 года асептический метод стал успешно применяться во многих клиниках мира. Результаты этого метода были столь разительны, что появились призывы полностью отказаться от антисептического метода борьбы с инфекцией в хирургии и даже исключить антисептические средства из хирургической практики. Однако обойтись без антисептиков в хирургии оказалось невозможным : (обработка рук, операционного поля, гнойных полостей и др. невыполнимых без антибактериальных препаратов)

АНТИСЕПТИКА – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании, в организме в целом. Различают антисептику: 1) механическую, 2) физическую, 3) химическую, 4) биологическую, 5) смешанную.

Механическая антисептика Механическая антисептика это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании, в организме в целом при помощи механических воз-действий. Механическая антисептика осуществляется : а) хирургической обработкой раны в) обработкой раны пульсирующей струей жидкости.

Метод первичной хирургической обработки заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах асептических или жизнеспособных тка-ней. При этом удаляются окружающие рану ткани, инородные тела и гнездя-щиеся в них микробы.

Выделяют: раннюю (в первые сутки после ранения); позднюю (на вторые сутки и далее) ПХО. Ранняя ПХО направлена на предупреж-дение развития инфекции в ране. Различают два вида ПХО: 1) полное иссечение раны в пределах асептических тканей (толщина слоя от 0,5 до 2 см, вдали от жизненно важных органов, сосудистых пучков); 2) рассечение раны с иссечением в пределах жизнеспособных тканей.

ПХО не выполняется: 1) при непроникающих колотых ранах без повреждения крупных сосудов; 2) при множественных слепых дробовых ра-нениях кожи и подкожной клетчатки; 3) при резанных ранах с ровными краями лица, пальцев, половых органов; 4) при ранении нервов, сосудов, мозговой тка-ни.

Пульсирующей струей вымывают из раны: мелкие инородные тела, раневой секрет, участки девитализированных тканей, кровяные свертки, микроорганизмы. Бактериальная обсеменённость снижается в 2- 3 раза, частота нагноения раны более чем в 4 раза. Пульсирующ ую струю применяют до первичной хирургической обработки и что более эффективно, сразу после её окончания. Обработка осуществляется с помощью аппаратов, подающих струю жидкости под давлением 2,5-7 атм. с частотой пульсаций в минуту. Для обработки раны расходуется от 500 мл до 8 литров раствора антисептика.

ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании, в организме в целом при помощи физических воздействий. К физической антисептике относятся: 1) дренирование и тампонирование ран; 2) применение сорбентов; 3) применение ультразвука; 4) применение УФО; 5) применение лазерного облучения; 6) применение гипербарической оксигенации.

Дренирование. Самым простым дренированием является марлевая полоска. Вместо марлевой полоски можно использовать резиновую полоску. Дренирование полости можно осуществлять хлорвиниловыми, резиновыми, силиконовыми или иными трубками. Применяют: пассивное дренирование ран, проточное промывание раны, активное дренирование раны по Редону, активное дренирование вакуум- аспирационной системой.

Резиновые полоски для дренирования ран

Микроирригаторы

Дренажные трубки

Двухпросветные дренажные трубки

Дренажные устройства

Пассивное дренирование

Активное дренирование

Проточное промывание раны

Проточное промывание раны с активной аспирацией

Устройство для проточного дренирования с активной аспирацией

Аспирационно-проточное дренирование

Применение сорбентов СОРБЕНТЫ- пористые углеродосодержащие веществ а, способные адсорбировать на себе раз-личные токсические вещества (СКН, СУМС, ИГИ...). Сорбенты можно использовать в качестве матрицы, иммобилизирующей лекарства для местного применения: антибиотики, протеолитические ферменты. Хороший эффект в лечении ран получен при использовании шведского препарата дебризана. Близ о к по действию дебризана отечественный препарат «Гелевин», «Гелецел», «Лизисорб».

Ультразвук обладает в жидкой среде выраженным бактерицидным действием. Рану или полость заполняют антисептиком и воздействуют ультразвуком. Под влиянием ультразвука происходит интенсивное очищение поверхности раны, диффузия антибиотиков в толщину окружающих тканей. УФЛ - активно подавляют жизнедеятельность бактериальной флоры, но в глубину тканей проникают на 3-5 мм. Применяют лампы ПРК-4, ПРК-2 и др. Они нашли применение в лечении открытых ран.

Лучи лазера Лучи лазера - вызывают повышение температуры участка раневой поверхности до несколько сот градусов и испарение гнойно-некротических тканей. Глубина действия лучей лазера зависит от времени действия и легко дозируется. Гипербарическая оксигенация - исполь-зуется для лечения гнойных ран, в которых преобладает анаэробная инфекция.

ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании, в организме в целом при помощи химических веществ. Химическая антисептика предусматривает: местное, регионарное, общее применение препаратов в виде порошков, мазей, растворов, вводимых в раны, полости, ткани, перорально, подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, внутрикостной, эндомелеграфически. Выделяют антисептику поверхностную и глубокую в зависимости от метода применения веществ. Наиболее часто в хирургии применяют Й ОД- 2%,5%,10%- спиртовые растворы.

В хирургии используются: Й одопирон - 1 % раствор, Й донат- 1 % раствор, П ервомур- 1 % раствор, Х лоргексидина биглюконат - 20 % раствор водный - для обработки рук; 0,5 % спиртовой раствор для промывания полостей; 0,02-0,05% раствор; П ливасепт - 5 % раствор хлоргексидина с поверхностно активным веществом;

Также применяются: Роккал - водный раствор алкилдиметилбензиламмония хлорида - 1% и 10% раствор ; Т ройной раствор - формалин 20 г + карболовая кислота 3 г + карбонат натрия 15 г + дистиллированная вода 1000 мл; С улема - дихлорид ртути 1:1000; Ка лия перманганат - 0,1%-0,01%; Диванол - 0,05%-0,1% (акридин); Формалин - 2%-5%; Диоксидин - 0,1-1% водный раствор; Пе рекись водорода - 3%,6%,10% и др.

Группы химических веществ: 1. Группа кислот: борная, салициловая, муравьиная кислоты. 2. Окислители: р-р перекиси водорода, гидроперит, калия перманганат. 3. Галоиды: хлорамин, йдонат, р-р йода 4. Соли тяжелых металлов: препараты ртути (диоксид, сулема), препараты серебра (ляпис, нитрит серебра) 5. Красители: бриллиантовая зелень, метиленовый синий. 6. Производные нитрофурана: фурацилин, фурагин, лифузоль 7. Препараты группы 5-нитроимидазола: метронидазол, тинидазол 8. Сульфаниламидные препараты: стрептоцид, сульфа- димизин, уросульфан, этазол, сульфален, сульфадиметоксин. 9. Производные хиноксалина: хиноксидин, диоксидин. 10. Детергенты: хлоргексидин, биглюконат, пливасепт, рокла.

ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ АНТИСЕПТИКОВ: окисление; адсорбция; коагуляция; дегидратация; бактериостатическое действие; бактерицидное действие.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА – это комплекс мероприятий направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом образовании, в организме в целом при помощи препаратов биологического проис-хождения. Препараты могут действовать : 1)непосредственно на микробы (антибиотики, бактериофаги, антитела, антитоксины в виде сыворотки, плазмы, гаммаглобулина); 2)непосредственно через макроорганизм (вакцины, ан а токсинн, протеолитические ферменты, пиримидиновые и пуриновые производные)

Наиболее широкое распространение получи-ли антибиотики. Их назначение должно исхо-дить из: 1) свойств каждого антибиотика; 2) его спектра действия; 3) чувствительности к нему микробов, их по-бочного влияния на организм; 4) особенностей распределения в тканях и ор-ганах; 5) возможности проникнуть в очаг воспале-ния; 6) продолжительности действия.

Выделяют следующие основные группы антибиотиков: 1. Группа пенициллина: бензилпенициллин, фенок-симетилпенициллин, оксацилин, метиллин, дик-локсациллин, ампицилин, карбе н ициллин, ампиокс. 2. Группа цефалоспорина: I поколение - цефазилин, кефзол, ц и фалексин; II поколение - цефамандол, цефатиам, цефуксим; III поколение - цефатаксим, клафоран, цефобид. 3. Аминогликозиды - стрептомицин, канамицин, мо-номицин, гентамицин, неомицин, сизомицин. 4. Группа тетрациклина - тетрациклин, окситетра- циклин дигидрат и гидрохлорид, метациклин (рондомицин), диксициклин гидрохлорид (вибрамицин).

5. Группа макролидов - эритромицин, эрициклин, олеандомицин, олететрин. 6. Противогрибковые антибиотики - нистатин, леворин, микогептин. 7. Фторхинолоны - офлоксацин (таривид), цифран, норбактин. 8. Группа левомицетина - левомицетин, пруксал, синтомицин. 9. Отдельные виды - линкомицин, делацин, ристо-мицин, фузидин, рифамицин, метронидазол. Чувствительность к антибиотику определяется путем посева гноя, мокроты, крови, мочи, экссудата Длительность применения одного антибиотика 7-10 дней.

Биологическая антисептика включает использование: 1. Антибиотиков: пенициллин, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, противогрибковые антибиотики, левомицетин, фторхинолоны. 2. Бактериофагов: стафилококковый бактериофаг. 3. Сыворотки, плазмы, гаммаглобулина– антиста- филококковые, противостолбнячная, противо- гангренная. 4. Протеолитических ферментов: химотрипсин, трипсин, рибонуклеазы, дезоксирибонуклеазы, нуклеазы, ируксол, террилитин, лекозин, папаин. 5. Вакцин, анатоксинов: стафилококковые анатокси- ны, столбнячный анатоксин. 6. Иммуностимулирующих препаратов: продигиозан, тималин, левамизол, т-активин, поли- оксидоний и др.

Антибиотики могут быть причиной: 1) аллергических реакций; 2) токсических поражений органов и тканей (слуховой нерв, вестибулярный аппарат, зрительный нерв, функция почек, угнетение кроветворения); ; 3) суперинфекции; 4) д исбактериоза; 5) снижени я иммунитета; 6) развити я внутрибольничных инфекций; 7) пандидамикоза; 8) фотодерматитов 8) фотодерматитов.

Бактериофаги Бактериофаги применяют для профилактики и лечения инфекции ран. Бактериофаг действует на генетический аппарат микро-организма, обладает выраженной видовой и типовой специфичностью, т.к. фаг воздей-ствует на определенный вид бактерий или даже только на штаммы одного вида. Наиболее часто применяют стафилококковые бактериофаги. Сыворотки Сыворотки антистафилококковая, противо-столбнячная, противогангренозная; противо- столбнячный гаммаглобулин, антиста- филококковый гаммаглобулин.

ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ – обладают способностью лизировать (расплавлять) нек-ротизированные ткани, фибрин, гной, ока-зывают противоотечное влияние и усиливают лечебный эффект антибиотиков, сти-мулируют образование грануляций. Протеолитические ферменты делятся на: 1) ферменты растительного происхождения - папин, лекозин; 2) ферменты животного происхождения - трип-син, хим о трипсин, рибонуклеаза, дезокси-рибонуклеаза; 3) ферменты бактериального происхождения - ируксол; 4) ферменты грибкового происхождения - тер-р и литин.

Протеолитические ферменты: применяют местно при лечении гнойных ран, гнойных по-лостей и т.д. в виде порошков, растворов, мазей. При воспалительных процессах ферменты вводят в глубину тканей посредством электрофореза. Протеолитические ферменты можно вводить внутримышечно, внутривенно, интратрахеально, эндобронхиально. Препараты стимулирующие иммуноло-гические процессы: левамизол, тималин, тимо-стимулин, т- активин, продигиозан. Их применяют в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний, сопровождающихся снижением иммунологической реактивности организма.

Вакцины.Анатоксины Вакцины. Анатоксины - для увеличения титра антител и антитоксинов в процессе лечения производят активную иммунизацию вакциной или анатоксином. Последний обладает большей анти-генностью и вызывает большое накопление антител в крови. Пример - при стафилококковой инфекции назначают стафилококковый анатоксин, создающий стойкий иммунитет.

СМЕШАННАЯ АНТИСЕПТИКА - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом образовании, в организме в целом при помощи механического, физического, химического и биологического воздействия.

ПРИМЕРЫ СМЕШАННОЙ АНТИСЕПТИКИ : 1) поступил больной в хирургическое отделение с диагнозом «карбункул шеи» - ему выполнена операция иссечение карбункула (механическая антисептика). Дренирована марлевой турундой и резиновой полоской (физическая антисептика). Больному назначены антибиотики, т-активин, протеолитические ферменты (биологическая антисептика); 2) поступил больной в хирургическое отделение с диагнозом «резанная рана правого бедра»- ему выполнена ПХО (механическая антисептика), рана промыта перекисью водорода и фурацил-лином (химическая антисептика)...