Инфекционный контроль – требование современности В.Г. Акимкин ФБУН НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора

Динамика уровня заболеваемости населения Российской Федерации туберкулезом Государственный доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2014 году (Федеральный Центр гигиены и эпидемиологии, г. Москва)

Эпидемиологические особенности туберкулеза в современных условиях Снижение показателей заболеваемости населения на с 2008 г. в 1,4 раза Распространенность первичного МЛУ ТБ (до 20-25%) Развитие резистентности к дезинфицирующим средствам Высокая вирулентность возбудителей Внутрибольничное распространение инфекции Высокая заболеваемость медицинских работников (до 60-70% в общей структуре профессиональной заболеваемости) (до 60-70% в общей структуре профессиональной заболеваемости) Сочетание туберкулеза, ВИЧ/СПИДа и парентеральных гепатитов Возникновение микобактериозов

Факторы и группы риска Социальные;Медицинские;Эпидемиологические.

Группы риска по социальному статусу лица, ведущие асоциальный образ жизни; лица без определенного места жительства; мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; лица, проживающие в закрытых стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий; контингенты закрытых учреждений психиатрического и психоневрологического профиля; лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения; подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях

больные ВИЧ-инфекцией; лица с различными первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, пациенты с онкогематологическими заболеваниями; лица, получающие лучевую кортикостероидную и цитостатическую терапию генно- инженерные биологические препараты; лица с заболеваниями эндокринной системы, в том числе, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и другими состояниями, в том числе, обусловленными возрастными изменениями эндокринной системы; беременные женщины; лица с алиментарным истощением, не имеющие полноценного питания вследствие как медицинских, так и социальных причин; лица с изменениями в слизистых оболочках бронхов и легочной ткани, возникших вследствие вредных бытовых и производственных факторов (кремневой, угольной пыли, табачного дыма, токсичных выбросов промышленного производства и др.); лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие алкоголизмом; больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания; больные с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в том числе, язвенной болезнью желудка; больные с заболеваниями мочеполовой системы и др. Группы риска по медицинским аспектам

работники медицинских организаций, студенты медицинских ВУЗов и колледжей, оказывающих помощь больным туберкулезом в учреждениях всех профилей, а также имеющие контакт с биосубстратами, инфицированными микобактериями туберкулеза; работники ФСИН и МВД, имеющие контакт с контингентами подследственных и осужденных; работники транспорта, сферы обслуживания, торговли, имеющие постоянный широкий контакт с различными группами населения; зооветеринарные работники хозяйств, неблагополучных по туберкулезу и др. Группы риска по эпидемиологическим аспектам

Особенности нозокомиального туберкулеза l Наряду с естественным аэрогенным механизмом передачи возбудителя существует возможность искусственной (аппаратно-контактной) передачи, реализуемой через инвазивные лечебно-диагностические процедуры (бронхоскопия); l Возможность образования вторичных аэрозолей определяет возможность вовлечения в эпидемический процесс персонала и пациентов, не имеющих непосредственного контакта с бактериовыделителями; l Одним из вариантов нозокомиальной туберкулезной инфекции являются случаи внутрилабораторного заражения сотрудников; а также работников патологоанатомических отделений

Аэрозольный механизм передачи 1. Стадия выделения возбудителя Источник инфекции 2. Стадия внешней среды Тонкий стабильный аэрозоль Размер частиц до 5 мкм Время «жизни» до 6 часов 3. Стадия внедрения Восприимчивый организм

Противоэпидемический режим Соблюдение противоэпидемического режима в ЛПО – важнейшее направление профилактики нозокомиального туберкулеза

Профилактика внутрибольничного инфицирования Как снизить риск заболевания медицинских работников и пациентов? Профилактика внутрибольничного инфицирования (инфекционный контроль) - комплекс мероприятий по предотвращению передачи МБТ в лечебных организациях от больного к больному и от больного к медицинскому персоналу. Обеспечивается соблюдением санитарно- противоэпидемического режима в ЛПО.

Направления профилактики внутрибольничного инфицирования l Мероприятия, направленные на источник инфекции (административный аспект) l Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекции (инженерные меры защиты окружающей среды, система дезинфекционных мероприятий) l Мероприятия, направленные на восприимчивые контингенты (индивидуальная защита органов дыхания)

Мероприятия, проводимые в рамках административного аспекта профилактики внутрибольничного инфицирования туберкулезом, являются наиболее важными и эффективными. Построение системы учета и регистрации случаев нозокомиального туберкулеза у пациентов и персонала – основа системы эпидемиологического надзора за нозокомиальным туберкулезом Административный аспект профилактики внутрибольничного инфицирования туберкулезом

ЭКСПЕРТНО - АНАЛИТИЧЕСКОЕ КОНТРОЛЬНОЕ КОНТРОЛЬНОЕ ОРГАНИЗАЦИОННО - МЕТОДИЧЕСКОЕ

Административный аспект профилактики внутрибольничного инфицирования l ретроспективный анализ внутрибольничной заболеваемости пациентов туберкулезом (с использованием генно-инженерных методов диагностики); l анализ структуры выделяемых микобактерий туберкулеза по степени их чувствительности к антибиотикам; l анализ заболеваемости медицинского персонала туберкулезом; l проведение оценки риска инфицирования.

Административный аспект профилактики внутрибольничного инфицирования l планирование деятельности ПТУ по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом; l осуществление организационно-методического руководства в структурных подразделениях по вопросам организации диагностических, профилактических и противоэпидемических мероприятий, предупреждение и распространение туберкулеза в ПТУ; l разработка организационно-распорядительных документов по вопросам профилактики внутрибольничного инфицирования туберкулезом пациентов и сотрудников ПТУ;

Административный аспект профилактики внутрибольничного инфицирования l Закрепление обязанностей и полномочий среди должностных лиц ПТУ l Разработка подробной, закрепленной документально, политики и протоколов для обеспечения: n Быстрого выявления случаев ТБ (простая микроскопия) n Изоляции заразных больных с учетом резистентности и риска резистентности возбудителей (стационары, отделения, боксы, палаты) n Быстрой диагностики лекарственной устойчивости n Адекватного лечения n Бактериологического мониторинга (время изоляции для ТБ и МЛУ-ТБ)

l Реализация плана противоэпидемического обеспечения (сортировка больных по бактериовыделению и спектру резистентности возбудителя, поток больных во вспомогательные отделения, максимальное ограничение процедур, провоцирующих кашель) l Периодические консультации и обследование персонала (обследование при поступлении, профилактические осмотры в процессе работы, обследование при появлении симптомов, подозрительных на туберкулез) (4 группа диспансерного учета - Приказ МЗ и СР 109 от 2003 г.) Административный аспект профилактики внутрибольничного инфицирования

l Работа комиссии по профилактике ВБИ. l Обучение и подготовка персонала (семинары и конференции). l Организация деятельности по развитию и совершенствованию клинико-лабораторных исследований. Административный аспект профилактики внутрибольничного инфицирования

l Зонирование отделений для различных категорий пациентов (БК+, МЛУ, БК-) l Зонирование помещений отделения (инфекционное и неинфекционное) Административный аспект профилактики внутрибольничного инфицирования

l Размещение помещений для персонала (ординаторских, сестринских, комнат приема пищи и др.) в неинфекционной зоне палатных отделений l Оборудование ординаторских с площадью не менее 6 м 2 на одно рабочее место l Обязательное наличие комнат приема пищи для персонала в неинфекционной зоне палатных отделений с обеспечением возможности подогрева пищи. l Устройство гардеробных для верхней одежды с обеспечением раздельного хранения личной и спецодежды, душевых. l Достаточная обеспеченность спецодеждой. Административный аспект (дополнительные меры по профилактике внутрибольничного инфицирования медицинского персонала)

Направления профилактики внутрибольничного инфицирования l Мероприятия, направленные на источник инфекции (административный аспект) l Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекции (инженерные меры защиты окружающей среды, система дезинфекционных мероприятий) l Мероприятия, направленные на восприимчивые контингенты (индивидуальная защита органов дыхания)

l Обеспечение необходимых параметров работы системы вентиляции (кратность воздухообмена, отрицательное давление в палатах) l Дезинфекция и очистка воздуха (обеспечение эффективности инактивации) Инженерный аспект внутрибольничного инфицирования

Основной вопрос l Какую технологию очистки и дезинфекции воздуха следует применять?

Существующие технологии очистки и дезинфекции воздуха l Ультрафиолетовое облучение l Воздействие постоянных слабых электрических полей l Аэрозоли дезинфицирующих средств l НЕРА-фильтрация l Фотокатализ l «Ионный ветер»

Физические методы воздействия с целью «быстрой» инактивации возбудителя l УИКб-01-«Альфа» l УОВ «Поток» (постоянные электрические поля) Инактивация - процесс, в результате которого достигается умерщвление вирусов, бактерий, грибов. В современных условиях важнейшим требованием является постоянный автоматический контроль параметров работы оборудования, обеспечивающих «быструю» инактивацию всех видов микроорганизмов, включая M. tuberculósis

Вторичные аэрозоли 1. Стадия выделения возбудителя 2. Стадия внешней среды ( вторичные аэрозоли из осевшей и высохшей на поверхностях мокроты Тонкий стабильный аэрозоль Размер частиц до 5 мкм Время «жизни»до 6 часов) 3. Стадия внедрения в восприимчивый организм

Дезинфектологические проблемы при туберкулезе l Высокая природная устойчивость возбудителей к ДС и физическим факторам l Длительное выживание возбудителей в окружающей среде l Развитие резистентности к ДС l Множество путей и факторов передачи l Разнообразие объектов обеззараживания l Длительное течение заболевания l Использовать дезсредства, тестированные на штамме М.terrae

Продолжительность выживания микобактерий в окружающей среде lВ мокроте на солнце – от 4-х до 15 часов, в темном прохладном месте – годами l На белье в темном помещении - до 330 дней l Во взвешенном состоянии в воздушной среде – многие дни lВ воде питьевой, сточных водах, отбросах – от нескольких месяцев до 1 года lВ культурах – до 2- 3-х лет

Устойчивость микобактерий к ДС l Микобактерии туберкулеза устойчивы к воздействию кислот, фенола, хлорамина, спиртов, ЧАС и некоторых кислородсодержащих препаратов. Альдегиды и другие средства, обладающие фиксирующим действием, неэффективны в отношении микобактерий, находящихся в мокроте l Менее устойчивы микобактерии к воздействию гипохлоритов, хлорпроизводных гидантоина и циануровых кислот, средств на основе надуксусной кислоты, третичных аминов, композиционных средств, содержащих в качестве ДВ КПАВ и альдегиды

Выбор ДС для обработки объектов в очагах туберкулеза l Текущая дезинфекция – обработка поверхностей в помещениях, предметов ухода проводится моюще-дезинфицирующими туберкулоцидными средствами, не обладающими ингаляционной опасностью. Изделия медицинского назначения обрабатывают ДС на основе альдегидов, кислородсодержащих соединений, надкислот. l Заключительная дезинфекция проводится наиболее надежными универсальными ДС: таблетки на основе дихлоризоцианурата натрия и ТХЦК, хлорпроизводные гидантоина, композиции альдегидов и КПАВ

Пути предупреждения развития устойчивости возбудителей ТБ к ДС l Оценить устойчивость циркулирующей в данном ЛПО микрофлоры к предлагаемому ДС перед его применением l Четко соблюдать рекомендации по применению ДС: концентрация, экспозиция, норма расхода, температура l Избегать длительного хранения растворов до использования, не применять рабочие растворы многократно l Правильно проводить ротацию ДС

Физические и комбинированные методы дезинфекции Автоклавирование (126º С мин) Кипячение (2% раствор двууглекислого натрия - 60 мин) Камерный метод дезинфекции Установки для обеззараживания медицинских отходов Сочетание стирки и дезинфекции белья с использованием высокой температуры и дезинфицирующего средства в стиральных машинах Установки для дезинфекции и мытья посуды (столовой и лабораторной) и пр.

Медицинские отходы! l Оборудование участков по обращению с отходами, оснащенных установками обеззараживания; l Запрещается транспортировка необеззараженных отходов класса В за пределы учреждения; l Контроль ведения документированного учета движения отходов внутри учреждения и за его пределами; l Контроль допуска персонала к работам по обращению с отходами

Руководство по инфекционному контролю Руководство предназначено для руководителей, врачебного и сестринского персонала противотуберкулезных учреждений, в т.ч. бактериологических лабораторий, а также других лечебно- профилактических учреждений, специалистов медико-профилактического профиля – эпидемиологов, дезинфектологов, гигиенистов; инженеров по проектированию лечебных учреждений, проектированию и эксплуатации вентиляционных систем, разработчиков установок обеззараживания воздуха и др. (Москва, 2013)

Направления профилактики внутрибольничного инфицирования l Мероприятия, направленные на источник инфекции (административный аспект) l Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекции (инженерные меры защиты окружающей среды) l Мероприятия, направленные на восприимчивые контингенты (индивидуальная защита органов дыхания)

l Ношение респираторов современного образца из нетканых материалов, хорошо пропускающих воздух и непроницаемых для МБТ в зонах высокого риска Индивидуальные меры по профилактике внутрибольничного инфицирования медицинского персонала

Зоны формирования инфекционных аэрозолей Спирометрия Ингаляторий Секционный зал Операционная Кабинет бронхоскопии ПИТ Помещения для хранения грязного белья и отходов

Респираторы обладают как минимум 95% пропускной способностью для частиц диаметром 0,3 микрона (100% пропускной способностью для частиц размером до 1 микрона), обычно рекомендуются для медработников Меры индивидуальной защиты

Респираторы

Конструктивные особенности респираторов: l наличие клапана выдоха (материал клапана выдоха – полипропилен/полиизопрен); l носовой зажим с мягкой потовпитывающей прокладкой (материал зажима – алюминий); l трехпанельная конструкция (фильтрующий материал – полипропилен); l мягкий внутренний слой из нетканного материала; l соответствие EN149:2001, степень защиты FFP3; l вес - 15 г. Меры индивидуальной защиты

Необходимо разумное использование комплекса мероприятий l Отсутствие каких-либо мер по профилактике внутрибольничного инфицирования или неэффективность их создает благоприятные условия для распространения МБТ l Многие мероприятия, которые требуют минимальных дополнительных затрат, оказывают максимальный эффект на снижение риска распространения инфекции

Ситуация в регионах Российской Федерации l Реализация административного аспекта профилактики туберкулеза в большинстве ЛПО l Слабая техническая оснащенность большинства ЛПО, необходимость принятия кардинальных мер по ремонту и реконструкции системы вентиляции l Недостаточное оснащение ЛПО современным оборудованием по обеззараживанию воздуха на основе «быстрой» инактивации микроорганизмов с автоматическим контролем параметров действия физических факторов (необходимость ФЦП) l Необходимость дооснащения ЛПО индивидуальными средствами защиты медицинского персонала (респираторами)

Направления оздоровления эпидемиологической ситуации l финансирование программ по улучшению материальной базы фтизиатрической службы, разработка и финансирование программ по предотвращению заболевания туберкулезом работников фтизиатрической службы; l решение кадровых проблем фтизиатрической службы; l бесперебойная поставка противотуберкулезных препаратов и других лекарственных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний у туберкулезных больных; l совершенствование профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции мероприятий по раннему выявлению заболевания среди населения Г.Г. Онищенко, 2013

Нормативные документы, регламентирующие организацию санитарно-противоэпидемического режима l СП «ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА» от 25 июня 2003 года l ПРИКАЗ Минздрава России 109 от 21 марта 2003 г. «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» l Сан ПиН "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» l Сан ПиН «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» l Сан ПиН «Безопасность работы с микроорганизмами 3-4 групп патогенности и возбудителями паразитарных заболеваний»

Благодарю за внимание!