Кабардино-Балкарский госуниверситет Медицинский факультет Кафедра пропедевтики внутренних болезней Методы обследования больных с бронхолегочной патологией: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия

«Человек имеет право быть плохим художником или плохим писателем, но он не имеет права быть плохим врачом, ибо врачу доверяют жизнь и здоровье больного, а вредить этим благам недопустимо» М. П. Кончаловский

Учебно-целевые вопросы 1.Анатомо-физиологические особенности органов дыхания. 2. Болезни органов дыхания. 3. Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания: жалобы, анамнез заболевания и жизни. 4. Осмотр общий и органов дыхания. 5. Клиническая топография грудной клетки. 6.Пальпация: методика, результаты, интерпретация полученных данных. 7.Перкуссия: методика, результаты, интерпретация полученных данных. 8.

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания 1. верхние дыхательные пути (полость носа, носоглотка, ротоглотка, гортань); 2. нижние дыхательные пути (трахея и бронхи); 3. легочная паренхима, плевра и ее полость; 4. аппарат, обеспечивающий дыхательные движения (ребра с прилегающими костными образованиями, дыхательные мышцы).

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания Правое легкое состоит из трех долей: - верхней - средней - нижней Левое из двух: - верхней - нижней

В каждом легком различают 10 бронхолегочных сегментов. В каждом сегменте выделяют несколько легочных долек, в каждом легком их около 800. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания

Разветвления бронхов на всем протяжении образуют бронхиальное дерево, по ним поступает воздух вплоть до альвеол микроскопических полостей, окруженных сетью кровеносных сосудов (капилляров), в которые переходят бронхиолы.

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания Альвеолы составляют дыхательную паренхиму легких, вместе с респираторными бронхиолами, альвеолярными мешочками и ходами они образуют структурно- функциональную единицу легких – ацинус, где происходит газообмен.

Основные функции органов дыхания: снабжение организма кислородом и выведение из него углекислого газа; участие в сложных метаболических процессах, инактивации и выработке биологически активных веществ, жирных кислот, липидов и др. Дыхание регулируется гуморальными и рефлекторными факторами путём воздействия на дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге на дне IV желудочка.

Обеспечение нормального газообмена между организмом и внешней средой зависит от трех взаимосвязанных процессов: легочной вентиляции, диффузии газов через альвеолярно- капиллярную мембрану, интенсивности легочного капиллярного кровотока.

Легочная вентиляция 1. механическим аппаратом вентиляции, который, в первую очередь, зависит от активности дыхательных мышц, их нервной регуляции и подвижности стенок грудной клетки; 2. эластичностью и растяжимостью легочной ткани; 3. проходимостью дыхательных путей; 4. внутрилегочным распределением газа и адекватностью этого распределения перфузии различных отделов легкого.

Пульмонология – раздел медицины, изучающий заболевания бронхо-легочной системы К 2020 г. в структуре смертности после сердечно- сосудистых заболеваний и инсультов ХОБЛ – 3 место Пневмония– 4 место Рак легких – 5 место

Основные заболевания бронхолегочной системы воспалительной природы: острый трахеит, острый и хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, эмфизема легких, абсцесс легкого, сухой и экссудативный плеврит; аллергической этиологии: бронхиальная астма; специфической этиологии: туберкулез; онкологические заболевания: рак легких, мезотелиома плевры, бронхогенный рак.

Жалобы кашель (tussis) сухой и с выделением мокроты (sputum) кровохарканье (hemoptoe) боли в грудной клетки (dolor) одышка (dyspnoe) удушье (asthma) повышение температуры лихорадка (febris)

Кашель (tussis) Кашель - защитно-рефлекторный акт, благодаря которому дыхательные пути освобождаются от мокроты, крови, инородных тел. Механизм кашля: больной после глубокого вдоха совершает усиленный выдох при закрытой голосовой щели, что ведет к образованию кашлевого толчка, способствующего очищению дыхательных путей. Патогенез: раздражение кашлевых рецепторов, расположенных в гортани, трахее, бронхах и бронхиолах, воспалительными, химическими или термическими факторами.

Причины возникновения кашля Воспалительные заболевания органов дыхания - ларингит, трахеит, бронхит, бронхиальная астма, пневмония, абсцесс лёгкого и др. Заболевания ЛОР-органов: постназальный затек (29%). Заболевания желудочно-кишечного тракта: ГЭРБ (10%). Иммунные реакции в ответ на поступление в организм аллергенов - пыльца растений, пылевые клещи, стиральные порошки и др. Заболевания ССС с застоем крови в малом круге кровообращения - пороки сердца, ИБС, дилатационная кардиомиопатия и др. Механическое раздражение - пневмокониозы, нарушение проходимости бронхов вследствие сдавления их опухолью.

При наличии кашля диагностическое значение имеют: время появления кашля (утром, днем, вечером, ночью) характер кашля (легкое покашливание, периодический, постоянный и приступообразный кашель) интенсивность (сильный, надсадный или легкое покашливание) продуктивность кашля (сухой - без выделения мокроты или влажный - с мокротой) количество мокроты (sputum) и ее внешний вид: цвет, консистенция, запах

Продуктивность кашля Сухой без выделения мокроты имеется набухание бронха и в просвете его содержится очень вязкая и трудноотделяемая мокрота; при воспалении гортани (ларингит), трахеи (трахеит), бронхов (бронхит), бронхиальной астме. Влажный с выделением мокроты при хронических бронхитах, когда в бронхах имеется секрет жидкой консистенции, при воспалении легких (пневмонии), образовании гнойника в легких (абсцессе легкого), расширении бронхов (бронхоэктазии) и др.

При наличии мокроты диагностическое значение имеют: количество отделяемой мокроты одномоментной и в течение суток: может колебаться от мл (при хроническом бронхите) до 1 л и более (при бронхоэктатической болезни и абсцессе легкого (преимущественно в утренние часы «полным ртом»); время появления: утренний продуктивный кашель появляется у лиц, страдающих хроническим бронхитом, у таких больных скапливающаяся за ночь мокрота, после подъема с постели и перемены положения тела, перемещаясь и раздражая рефлексогенные зоны, вызывает кашлевой рефлекс.

При наличии мокроты диагностическое значение имеет: характер мокроты: слизистая, бесцветная, вязкая, слизисто- гнойная, гнойная. Слизистая мокрота свойственна начальному периоду бронхита. Слизисто-гнойная наблюдается при большинстве бронхолегочных заболеваний. Гнойная мокрота характерна для абсцесса легкого. Серозная мокрота может отделяться при венозном полнокровии легких.

При наличии мокроты диагностическое значение имеют: цвет мокроты: Кушелевскому принадлежит выражение: «прочесть диагноз в плевательнице», которое относится к ржавой мокроте, патогномоничному симптому крупозной пневмонии. запах мокроты: гнилостный запах свидетельствует о гангренизации легочной ткани.

Кровохарканье (haemoptoe) Кровохарканье– выделение мокроты с примесью крови из дыхательных путей при кашле, примешанной равномерно: «ржавая» мокрота при крупозной пневмонии, мокрота в виде «малинового желе» при раке легкого или расположенной отдельными прожилками. Легочное кровотечение - выделение через дыхательные пути значительного количества крови, с кашлевыми толчками, реже – непрерывной струей свыше 50 мл.

Диагностические признаки легочного кровотечения кровь выделяется с кашлем цвет - ярко-красный кровь пенистая, долго не свертывается имеет щелочную реакцию

Причины кровохарканья и легочного кровотечения злокачественные опухоли, гангрена легкого, инфаркт легкого, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, травмы и ранения легкого, митральные пороки сердца.

Боль (dolor) в грудной клетке Поверхностные боли связаны с поражением: ребер мышц межреберных нервов сухожилий Глубокие боли обусловлены поражением плевры, усиливаются: при кашле глубоком дыхании наклоне в здоровую сторону точно локализуются больным

Локализация боли в грудной клетке при сухом плеврите боль возникает чаще в левой или правой нижнелатеральной части грудной клетки («боль в боку»), при воспалении диафрагмальной плевры боль может ощущаться в области живота и симулировать заболевания органов брюшной полости.

Одышка (dyspnoe) одышка - это субъективное ощущение нехватки воздуха, сопровождающееся изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений. причины: как правило, заболевания органов дыхания или сердечно-сосудистой системы. основной механизм: раздражение дыхательного центра гиперкапнией, рефлекторным, токсическим и другими воздействиями.

Одышка (dyspnoe) нормальная ЧДД – в минуту тахипноэ (tachypnoe) - учащенное дыхание > 20 в минут без его углубления, часто наблюдают при заболеваниях органов дыхания, лихорадке, болезнях крови; при истерии ЧДД может достигать в минуту - «дыхание загнанного зверя». брадипноэ (bradipnoe) - редкое дыхание (< 12 в мин. ) при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние в мозг, опухоль мозга), длительной и тяжёлой гипоксии, при диабетической коме.

Одышка батипное (bathypnoe) - необычно глубокое дыхание, в сочетании с изменениями частоты и ритма дыхания может наблюдаться при ацидозе, гипоксемии, под влиянием дыхательных аналептиков. в зависимости от нарушения фазы дыхания выделяют следующие типы одышки: инспираторная (inspiratoria) в виде затруднения вдоха экспираторная (exspiratoria) в виде затруднения выдоха смешанная (mixta) в виде затруднения вдоха и выдоха

Причины инспираторной одышки сдавление легкого и ограничение экскурсии легких: паралич дыхательных мышц, гидроторакс, пневмоторакс, выраженная деформация грудной клетки, патологические процессы в легких, сопровождающиеся уменьшением растяжимости легочной ткани: отек легких.

Одышка условия возникновения: в покое, при физической нагрузке; зависимость одышки от положения больного; преимущественное время появления одышки: днем, ночью; провоцирующие факторы: физическая нагрузка, сезонные факторы, контакт с животными, профессиональные факторы, ингаляции ирритантов и др.

Одышка В зависимости от изменения ритма дыхания различают следующие основные формы одышки (так называемое «периодическое дыхание»). Дыхание Чейна-Стокса (Чейн Джон (Cheyne J.), , шотландский врач; Стоке Уильям (Stokes W.), , ирландский врач). Дыхание Биота (Биот (Biot С.), родился в 1878 г., французский врач). Дыхание Куссмауля (Куссмауль Адольф (Kussmaul A.), , немецкий врач). Дыхание Грокко (волнообразное дыхание).

Патологические типы дыхания с периодами апноэ Биота дыхание характеризуется чередованием равномерных ритмических дыхательных движений и длительных (до 30 секунд и более) пауз апноэ, наблюдается при органических поражениях мозга, расстройствах кровообращения, интоксикации, шоке и других тяжелых состояниях организма, сопровождающихся глубокой гипоксией продолговатого мозга

Патологические типы дыхания с периодами апноэ Чейна-Стокса дыхание - дыхание, при котором поверхностные и редкие дыхательные движения постепенно учащаются и углубляются и достигнув максимума, вновь ослабляются и урежаются, после чего наступает период апноэ длительностью от нескольких до 30 секунд, во время которого больной может быть дезориентирован или терять сознание.

Патологические типы дыхания Грокко дыхание (волнообразное дыхание) - дыхание, при котором поверхностные и редкие дыхательные движения постепенно учащаются и углубляются и, достигнув максимума, вновь ослабляются и урежаются

Патологические типы дыхания Куссмауля дыхание - дыхание, характеризующееся равномерными редкими дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом, наблюдается при токсических поражениях дыхательного центра у больных с диабетической, уремической или печеночной комой.

Удушье (asthma) Удушье - тяжелое короткое дыхание, крайняя степень одышки, граничащая с удушением. Для бронхиальной астмы, обусловленной бронхообструктивным синдромом характерны: экспираторная одышка вынужденное положение в постели участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и дистанционные хрипы

Лихорадка и озноб Высокая, постоянного типа температура наблюдается в первые дни крупозной пневмонии, плеврита. Гектическая, с большими размахами температура может указывать на абсцесс легкого. Субфебрильная температура характерна для рака и туберкулеза легких.

Анамнез заболевания Время и причины возникновения симптомов Динамика развития болезни Сезонность симптомов Результаты проведенного обследования Эффективность проведенного ранее лечения Информированность пациентов Терапевтическое согласие

Анамнез жизни Курение: стаж курения, количество выкуриваемых сигарет, курение в прошлом, годы «сигаретной пачки» - длительность интенсивного курения. Профессиональные факторы: пыль, двуокись кремния, асбест, тальк, железо, алюминий. Аллергические реакции на домашнюю пыль (клещи), шерсть животных, пух, пыльцу растений, медикаменты. Частые простудные заболевания.

Анамнез жизни Природные и климатические условия: загрязнение атмосферного воздуха (экологическая агрессия) Социально-бытовые условия Эпидемиологический анамнез: туберкулез Длительный прием медикаментов: нитрофураны, кордарон, цитостатики, ингибиторы АПФ Лучевая нагрузка Отягощенная наследственность Злоупотребление алкоголем

Курение - важнейший фактор риска бронхо-легочных заболеваний 60% 20% 37% мальчиков 25,5% девочек

Более 1900 компонентов табачного дыма токсическоемутагенноеканцерогенное

Курение Хронический бронхит Эмфизема легких Бронхиальная астма Рак легких Аномалии развития легких у детей

Курение и заболевания органов дыхания Хронический бронхит Дыхательная недостаточность Легочное сердце лет лет лет

Табак - смертельная привычка От последствий курения ежегодно умирает 5 миллионов человек. При сохранении современных тенденций развития табачной эпидемии к 2030 году табак будет убивать 10 миллионов человек ежегодно. Каждая сигарета сокращает жизнь на 5-6 минут. Смертность, связанная с курением, приводят в среднем к потере человеком 20 лет жизни. Генеральный Директора ВОЗ Г.Х. Брундтланд, 2003

Экологическая агрессия и бронхо-легочная патология Выявлена более высокая частота заболеваний органов дыхания среди лиц, проживающих в экологически неблагополучных регионах. Загрязненный воздух содержит поллютанты – агрессивные вещества различной природы и химического строения, вызывающие раздражение и повреждение бронхолегочной системы.

Профессиональные вредности воздействие различных видов пыли, влияние токсических паров и газов: аммиака, хлора, кислот, сернистого ангидрида, окиси углерода, фосгена, озона, паров и газов, образующихся при газо- и электросварке, высокая или, наоборот, низкая температура воздуха, сквозняки и другие отрицательные особенности микроклимата в производственных помещениях.

Генетические факторы, конституциональная предрасположенность При отягощенной наследственности по хроническому бронхиту риск развития этого заболевания у потомков (особенно женщин) значительно возрастает, прежде всего по материнской линии. Хронический бронхит чаще развивается у лиц, имеющих В (III) группу крови, Rh-фактор.

Клиническая топография грудной клетки Линии Ориентиры Передняя срединная Грудина Грудинная Край грудины Окологрудинная Между грудинной и срединно-ключичной л. Срединно-ключичная Середина ключицы Передняя подмышечная Наружний край m. pectoralis major Средняя подмышечная Центр подмышечной ямки Задняя подмышечная Наружний край m. latissimus dorsalis лопаточная Угол лопаток Околопозвоночная Между позвоночной и лопаточной линиям Позвоночная Край поперечных отростков позвонков Задняя срединная Остистые отростки позвонков

Клиническая топография грудной клетки Граница между верхней и средней долями правого легкого - спереди по IV ребру, граница между нижней и средней долями – по линии, соединяющей VI ребро на уровне срединно-ключичной линии и IV ребро по средней подмышечной линии. Граница между верхней и нижней долями левого легкого - по линии, соединяющей VI ребро на уровне левой срединно-ключичной линии и V ребро по средней подмышечной линии.

Клиническая топография грудной клетки Границы между верхней и нижней долями легкого сзади - по линии, соединяющей III ребро (по паравертебральной линии), которое располагается чуть выше остистого отростка С 3, и VII ребро (по лопаточной линии), соответствующее углам лопаток.

Общий осмотр вынужденное положение: во время приступа бронхиальной астмы – сидя с фиксированным плечевым поясом, лежа на больном боку при массивных выпотах или поражении легкого для облегчения экскурсии здорового легкого, положение на здоровом боку при травмах грудной клетки, при сухом плеврите – лежа на больном боку, наклон в больную сторону и фиксация рукой больной стороны;

Общий осмотр диффузный (центральный) теплый цианоз из-за увеличения содержания в тканях восстановленного гемоглобина (более 40 г/л). При нормальных значениях гемоглобина степень цианоза коррелирует со степенью ДН. При выраженной анемии и снижении гемоглобина до г/л цианоз не проявляется даже при значительных поражениях легких. При эритроцитозе – проявляется раньше.

Общий осмотр утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног с деформацией ногтей («барабанные палочки и часовые стекла») из-за тканевой гипоксии, которая стимулирует пролиферацию фибробластов.

Осмотр органов дыхания оценка изменения носового дыхания, наличия герпетических высыпаний, регистрации изменений голоса (охриплость, афония), форма грудной клетки, симметричность грудной клетки, симметричности участия половин грудной клетки в акте дыхания, частота дыхательных движений, тип, ритм и глубина дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Физиологические формы грудной клетки Нормостени- ческая астеническаягиперстеническая над- и подключичные пространства не выраженызападениевыбухание ход реберкосонисходящийвертикальныйгоризонтальный межреберные промежутки умереннаяувеличеныузкие реберный уголпрямойострыйтупой прилегание лопаток плотноенеплотноеплотное передне-задний / поперечный размеры 2:32:11:1

Патологические формы грудной клетки Эмфизематозная (широкая), «бочкообразная», находящаяся как бы в состоянии максимального вдоха. Паралитическая (при хронических бронхолегочных процессах), характеризующаяся уменьшением всех размеров, атрофией дыхательных мышц, резким наклоном ребер книзу, острым надчревным углом, отставанием лопаток. Воронкообразная и ладьевидная (при врожденных аномалиях грудной клетки, тяжелых формах рахита).

Патологические формы грудной клетки Рахитическая (килевидная, сдавленная с боков или запавшая по линии прикрепления диафрагмы). Асимметричная с признаками западения, уплощения или выпячивания одной ее половины (при одностороннем пневмофиброзе, выпотном плеврите, пневмотораксе и других заболеваниях). Деформация грудной клетки, вызванная сколиозом или другими видами поражения позвоночника.

Симметричность грудной клетки Увеличение объема половины грудной клетки лучше выявляется на выдохе, которое сопровождается односторонним сглаживанием межреберных промежутков и отсутствием втяжений их при дыхании (симптом Литтена), наиболее характерно для гидроторакса и пневмоторакса. Западение грудной клетки лучше визуализируется при глубоком вдохе и характерно для обтурационного ателектаза, резекции легкого, фиброторакса.

Частота дыхательных движений У здорового человека дыхание ритмичное, средней глубины, с ЧДД от 12 до 20 в минуту, зависит от возраста, пола, положения тела. Учащение дыхания происходит при физической нагрузке, нервном возбуждении; урежается дыхание во сне, в горизонтальном положении человека. Результаты подсчёта ЧДД ежедневно отмечаются в температурном листе в виде точек синего цвета, которые при соединении образуют кривую частоты дыхания.

Физиологические типы дыхания 1. Грудной тип - дыхание осуществляется в основном за счёт сокращения межрёберных мышц; заметно расширение грудной клетки при вдохе. Грудной тип дыхания характерен преимущественно для женщин. 2. Брюшной тип - дыхательные движения совершаются в основном за счёт диафрагмы; заметно смещение брюшной стенки вперёд при вдохе. Брюшной тип дыхания наблюдают чаще у мужчин. 3. Смешанный тип дыхания чаще наблюдают у лиц пожилого возраста.

Пальпация грудной клетки Болезненность грудной клетки, Эластичность грудной клетки, Голосовое дрожание, Грубый шум трения плевры, Экскурсия грудной клетки Подтверждение данных осмотра – эпигастральный угол, ширина межреберных промежутков.

Интерпретация данных определения голосового дрожания Голосовое дрожание Синдромы Не изменено Норма, сужение бронхов Ослабление на стороне поражения Гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс, обтурационный ателектаз Усиление на стороне поражения Полость в легком, сообщающаяся с бронхом, уплотнение легкого, компрессионный ателектаз Двустороннее ослабление Эмфизема легких

Усиление голосового дрожания

Ослабление голосового дрожания Обтурационный ателектаз Фиброторакс

Перкуссия Сравнительная выявляет физические свойства подлежащих тканей. Топографическая определяет границы органов

Техника сравнительной перкуссии проводят строго симметрично применяют громкую перкуссию, иногда – средней силы, учитывают выраженность подкожной клетчатки, мышечного слоя, глубину расположения патологического процесса проводят по межреберьям

Варианты перкуторного звука в норме – ясный легочный звук. тупой перкуторный звук - над уплотненным участком легочной ткани: некоторые стадии крупозного воспаления легких, над гидротораксом. «коробочный» оттенок перкуторного звука – при эмфиземе. тимпанический звук - при выстукивании над участком легкого с гладкостенной полостью: значительная каверна при туберкулезе, абсцесс легкого после опорожнения от гноя, пневмотораксе.

Техника топографической перкуссии Палец-плессиметр ставится параллельно предполагаемой границе органов; перкутируют строго по топографическим линиям; по ребрам и межреберьям; применяется перкуссия тихая со смещением пальца-плессиметра от ясного к тупому звуку; границу отмечают по краю пальца, обращенному к ясному звуку.

Топографическая перкуссия включает в себя определение: Верхние границы легких спереди, сзади, ширину полей Кренига. Нижние границы легких по 7 топографическим линиям справа и 5 топографическим линиям слева. Подвижность нижних границ легких по 3 линиям справа и 2 слева.

Нижние границы легких у здоровых людей нормостенической конституции Линии Правое легкое Левое легкое Окологрудинная 5 межреберье- Срединно-ключичнаяVI ребро- Передняя подмышечная VII ребро Средняя подмышечнаяVIIIребро Задняя подмышечнаяIxреброIXребро ЛопаточнаяXребро Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Интерпретация данных топографической перкуссии Изменения границ легкого Причины Нижние границы опущены Низкое стояние диафрагмы Эмфизема легких Нижние границы приподняты Высокое стояние диафрагмы Сморщивание легкого в нижних долях или лобэктомия Верхние границы опущены Сморщивание легкого в верхних долях или лобэктомия Верхние границы приподняты Эмфизема легких

Благодарю за внимание