Госпитальная терапия ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Проф. Аляви А. Л.

ХСН - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно- сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, хронической гиперактиваци нейрогормональных систем и проявляющееся одышкой, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. ХСН - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно- сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, хронической гиперактиваци нейрогормональных систем и проявляющееся одышкой, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Исключительная важность и внимание к данной патологии вызвана увеличением числа больных с ХСН увеличением числа больных с ХСН плохим прогнозом заболевания плохим прогнозом заболевания увеличением числа госпитализаций из-за обострения ХСН увеличением числа госпитализаций из-за обострения ХСН неудовлетворительным качеством жизни неудовлетворительным качеством жизни ростом затрат на борьбу с ХСН ростом затрат на борьбу с ХСН

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ - Распространенность клинически выраженной ХСН в популяции около 2% - Распространенность клинически выраженной ХСН в популяции около 2% - Среди лиц старше 65 лет возрастает до 10%, и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. - Среди лиц старше 65 лет возрастает до 10%, и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. - Число больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка не менее, чем в 4 раза превышает количество пациентов с клинически выраженной ХСН. - Число больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка не менее, чем в 4 раза превышает количество пациентов с клинически выраженной ХСН. - За 15 лет число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось. - За 15 лет число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось. - Пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50%. - Пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50%. - Риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции - Риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции - Затрата на лечение больных с ХСН в США составляет около 20 млрд долларов, когда на больных раком уходит 2,4 млрд долларов. - Затрата на лечение больных с ХСН в США составляет около 20 млрд долларов, когда на больных раком уходит 2,4 млрд долларов.

Классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско Принята на ХII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 году. СТАДИЯ I – начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). СТАДИЯ I – начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена. СТАДИЯ II – выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики выражены в покое. СТАДИЯ II – выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики выражены в покое. Период А – признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы ( в большом или малом круге кровообращения). Период А – признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы ( в большом или малом круге кровообращения). Период Б – окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся ССС Период Б – окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся ССС (и большой, и малый круги кровообращения) (и большой, и малый круги кровообращения) СТАДИЯ III – конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики. Стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей. СТАДИЯ III – конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики. Стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца Классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца I ФК. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновение слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей. I ФК. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновение слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей. II ФК. Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно себя чувствует в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли. II ФК. Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно себя чувствует в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли. III ФК. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньше, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей. III ФК. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньше, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей. IV ФК. Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт. IV ФК. Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

Клиническая картина Клиническая картина - Прогрессирующая одышка. - Прогрессирующая одышка. - Быстрая утомляемость. - Быстрая утомляемость. - Ночные приступы сердечной астмы - Ночные приступы сердечной астмы - Похудание или, напротив, увеличение веса (из-за отеков) - Похудание или, напротив, увеличение веса (из-за отеков) - Признаки левожелудочковой недостаточности: - Признаки левожелудочковой недостаточности: - тахикардия - тахикардия - снижение наполнения пульса - снижение наполнения пульса - тахипноэ - тахипноэ - влажные хрипы в нижних отделах легких - влажные хрипы в нижних отделах легких - при аускультации сердца – ритм галопа - при аускультации сердца – ритм галопа - ухудшение периферического кровообращения - ухудшение периферического кровообращения - Признаки правожелудочковой недостаточности: - Признаки правожелудочковой недостаточности: - набухание шейных вен - набухание шейных вен - отеки (особенно на лодыжках) - отеки (особенно на лодыжках) - гепатомегалия - гепатомегалия - асцит - асцит

Лабораторные и инструментальные исследования Лабораторные и инструментальные исследования - Исследование функции почек - Исследование функции почек - Определение уровня электролитов сыворотки - Определение уровня электролитов сыворотки - Общий анализ крови - Общий анализ крови - Рентгенография органов грудной клетки - Рентгенография органов грудной клетки - ЭКГ - ЭКГ - Эхокардиография - Эхокардиография - Изотопная вентрикулография - Изотопная вентрикулография

Принципы лечения Принципы лечения - Объяснение больному необходимости непрерывного лечения - Объяснение больному необходимости непрерывного лечения - Выявление и по возможности устранения причины сердечной недостаточности - Выявление и по возможности устранения причины сердечной недостаточности - Проводят немедикаментозное лечение - Проводят немедикаментозное лечение - Проводят медикаментозное лечение - Проводят медикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение включает : режим, при избыточном весе – похудание, ограничение потребления поваренной соли ( 6-8 г в сутки), ограничение жидкости до Немедикаментозное лечение включает : режим, при избыточном весе – похудание, ограничение потребления поваренной соли ( 6-8 г в сутки), ограничение жидкости до 1,5 л в сутки, при необходимости выполняют плевральную 1,5 л в сутки, при необходимости выполняют плевральную пункцию и перикардиоцентез пункцию и перикардиоцентез

Медикаментозное лечение Медикаментозное лечение Подразумевает два основных принципа: инотропную стимуляцию сердца и разгрузку сердечной деятельности. Из положительных инотропных средств для длительного лечения ХСН применяют сердечные гликозиды. Разгрузка сердца может быть разделена на четыре вида: Подразумевает два основных принципа: инотропную стимуляцию сердца и разгрузку сердечной деятельности. Из положительных инотропных средств для длительного лечения ХСН применяют сердечные гликозиды. Разгрузка сердца может быть разделена на четыре вида: - объемная (применяются диуретики) - объемная (применяются диуретики) - гемодинамическая (вазодилататоры и дигидропиридины длительного действия) - гемодинамическая (вазодилататоры и дигидропиридины длительного действия) - нейрогуморальная (иАПФ, антагонисты рецепторов к А-П, антагонисты альдостерона - нейрогуморальная (иАПФ, антагонисты рецепторов к А-П, антагонисты альдостерона - миокардиальная (бета-адреноблокаторы) - миокардиальная (бета-адреноблокаторы)