Ф ИЗИОТЕРАПИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ Отделение медицинской реабилитации на базе ЦСРИДИ Невского района зав. отделением - Попов Андрей Александрович

П ЛАН ЗАНЯТИЯ Определение травмы. Экскурс в историю. Классификация травм. Применение физиотерапевтических методов при лечении различных видов травм. 2

О ПРЕДЕЛЕНИЕ ТРАВМЫ ТРАВМА (trauma – повреждение, греч.) - одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающее в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся общими реакциями организма. 3

Э КСКУРС В ИСТОРИЮ Сведения о первых методах лечения переломов и их результатах получены благодаря раскопкам археологов. Так, при анализе 36 скелетов неандертальцев с последствиями переломов (более 10 тыс. лет до нашей эры) лишь у одиннадцати были обнаружены неудовлетворительные результаты лечения. 4

Э КСКУРС В ИСТОРИЮ В Египте при раскопках пирамид (2,5 тыс. лет до нашей эры) были найдены мумии со следами срастающихся переломов костей конечностей, заключенные в футляр из пальмовых листьев. 5

Э КСКУРС В ИСТОРИЮ В древнем Риме (III век нашей эры) Корнелий Цельс описал технику операций на костях и предложил для этого специальные инструменты, а Клавдий Гален, изучая вопросы повреждений и деформации скелета, ввел такие термины, как «лордоз», «кифоз» и «сколиоз». 6

Э КСКУРС В ИСТОРИЮ Декан медицинского факультета Парижского университета Андри в 1741 г. издал первый труд о повреждениях и деформациях скелета, который стал первым руководством по ортопедии, а приведенный им рисунок с изображением способа выпрямления изогнутого молодого деревца путем его фиксации к прямой жерди является с тех пор эмблемой ортопедии. 7

Э КСКУРС В ИСТОРИЮ Огромное значение для травматологии и ортопедии имело открытие в 1895 г. рентгеновских лучей, позволивших коренным образом улучшить диагностику повреждений и деформаций скелета. 8

Э КСКУРС В ИСТОРИЮ В начале XX века в России сформировались две фундаментальные травматологические школы, во главе которых встали Г. И. Турнер и Р. Р. Вреден. 9

Ортопедический институт в Санкт-Петербурге Российский научно- исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена

К ЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ По механизму возникновения прямые непрямые По локализации поверхностные или кожные (ушиб, рана) подкожные (разрыв связок, мышц, вывихи, переломы) полостные повреждения (разрывы или сотрясение внутренних органов) По сохранности покровных тканей закрытые открытые 11

К ЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ Повреждение опорно-двигательного аппарата, сочетающееся с повреждением внутренних органов, обычно называют сочетанной травмой или политравмой. При сочетании воздействия механического фактора с каким-либо другим (отморожение, воздействие радиации и пр.) говорят о комбинированном поражении. 12

К ЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ При рассмотрении повреждений опорно- двигательного аппарата наиболее целесообразным представляется выделение следующих разделов: 1. закрытые повреждения мягких тканей 2. вывихи 3. переломы 4. раны 13

З АКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Ушиб (contusio) - закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности. Растяжение (distorsio) - повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической непрерывности. Разрыв (ruptura) - закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности. Сотрясение (commotio) - механическое воздействие на ткани, приводящее к нарушению функционального их состояния без явных анатомических разрушений. 14

В ЫВИХИ ВЫВИХ (luxatio) - стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей. Выделяют также подвывих неполное смещение суставных поверхностей. 15

П ЕРЕЛОМЫ ПЕРЕЛОМ (fractura) - нарушение целостности кости. Под этим понятием понимают большое количество повреждений и патологических состояний, суть которых станет понятной после изложения классификации переломов. 16

П ЕРЕЛОМЫ - КЛАССИФИКАЦИЯ По происхождению: травматические, вызванные внешним воздействием, патологические, возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим) 17

П ЕРЕЛОМЫ - КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру повреждения: полные без смещения (например поднадкостичные) со смещением отломков неполные (трещины и надломы) По направлению плоскости перелома различают: поперечные косые винтообразные оскольчатые клиновидные 18

П ЕРЕЛОМЫ - КЛАССИФИКАЦИЯ В детском и юношеском возрасте наблюдаются переломы по неокостеневшей ростковой (эпифизарной) линии - эпифизеолизы. Переломы, сопровождающиеся нарушением кожных покровов отломками кости или вызванные огнестрельным ранением, называются открытыми переломами. 19

Р АНЫ Рана (vulnus) – всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей – кожи или слизистых оболочек. 20

Р АНЫ - КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от характера повреждения тканей Резанная Колотая Ушибленная Рваная Размозженная Рубленная Укушенная Огнестрельная Смешанная По степени инфицированности Асептические Свежеинфицированные Гнойные 21

Ф ИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Принципы применения физиотерапевтических факторов: Принцип единства этиопатогенетического и симптоматического подхода Принцип динамизма лечения физическими факторами Принцип индивидуального лечения физическими факторами Принцип курсового лечения физическими факторами Принцип малых дозировок Принцип комплексного лечения физическими факторами 22

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Основными задачами физиотерапии (после вправления отломков и иммобилизации конечностей) в лечении переломов являются: оказать обезболивающее действие борьба с раневой инфекцией, профилактика развития остеомиелита ликвидировать отек и улучшить кровообращение снять мышечное напряжение ускорить заживление раны и образование костной мозоли профилактика развития мышечной атрофии и контрактур суставов ускорить восстановление функции конечности в целом 23

Ф АЗЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ Исследователи морфологических специальностей: Хэм А., Кормак Д. (1983), Cruess R.L., Dumont J. (1975) и др. - использовали наиболее простую и удобную в применении модель, они выделяли три стадии в процессе "заживления" перелома: УСТАРЕЛО 1. фаза воспаления 2. фаза восстановления 3. фаза перестройки (моделирования) 24

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Современные исследователи выделяют четыре фазы репаративной регенерации: 1. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов 2. Образование и дифференцировка тканевых структур 3. Образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани) 4. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости 25

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Современные исследователи выделяют четыре фазы репаративной регенерации: 1. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов Развивается посттравматический отек, который усиливается к 3-4 дню, а затем медленно стихает В ответ на отек, за счет ишемии тканей, развивается болевой симптом Массивная импульсация в головной мозг, которая вызывает нарушение нейрогуморальной регуляции, что приводит к декальцификации и начинается остеопороз костных отломков 26

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Современные исследователи выделяют четыре фазы репаративной регенерации: 2. Образование и дифференцировка тканевых структур Прогрессирующая пролиферация и дифференцировка клеточных элементов Образуется остеоидная ткань По мере развития и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидных и фибропластических структур 27

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Современные исследователи выделяют четыре фазы репаративной регенерации: 3. Образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани) Восстанавливается кровоснабжение регенерата Происходит минерализация его белковой основы К концу стадии из костных балок образуется компактное вещество кости 28

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Современные исследователи выделяют четыре фазы репаративной регенерации: 4. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости Дифференцируется кортикальный слой, надкостница, восстанавливается костномозговой канал Происходит ориентировка костных структур в соответствии с силовыми линиями нагрузки 29

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Виды костных мозолей 1 – периостальная; 2 – эндостальная; 3 – интермедиарная; 4 – параоссальная; 30

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ При назначении физических факторов необходимо учитывать: вид перелома фазу процесса влияние отдельных физических методов время, необходимое для заживления отдельных костей общее состояние пострадавшего 31

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ При наличии гипсовой повязки показано применение УВЧ-терапии, оказывающей: обезболивающее действие уменьшающей отек тканей Слаботепловые дозировки Конденсаторные пластины располагают продольно или поперечно в зависимости от локализации перелома Продолжительность мин Курс лечения процедур 32 Терматур 200 (Thermatur 200)

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Транскраниальная электростимуляция (ТЭС) минут с возможным повтором на ночь 33

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Низкочастотная магнитотерапия применяют при переломах костей после иммобилизации конечности (через 2-3 дня с момента травмы) Наиболее эффективно ПеМП и БИМП низкой частоты, генерируемое аппаратами «Полюс-1», «Полюс-2», «Градиент», «Каскад», «Алимп», «Атос». Магнитотерапия от аппарата «Полюс-1», «Полюс-2» осуществляется цилиндрическими индукторами. индукторы располагаются поперечно на область перелома или продольно без зазора и давления магнитное поле синусоидальное, режим непрерывный, индукция 30 м Тл. продолжительность процедуры минут. 34

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Магнитотерапия с аппарата «Алимп» бегущим импульсным магнитным полем (БИМП) проводится с частотой 100 Гц при 30% магнитной индукции в течение первых 3-х процедур. Начиная с 4-й процедуры, частоту БИМП снижают до 10 Гц, а магнитную индукцию повышают до 100%. Продолжительность процедуры минут На курс лечения от 10 до 20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Следует учесть, на каждый сантиметр гипса, напряженность магнитного поля следует увеличивать на 10 м Тл. 35

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ УФО в эритемных дозировках на сегментарную зону или на симметричную область пораженной конечности (на здоровую конечность), через 1-2 дня 2-4 биодозы, 4-6 процедур. усиление местной гиперемии улучшение кровообращения и минерального обмена 36

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ С целью ускорения образования костной мозоли через две- три недели после перелома применяют электрофорез кальция (5%) или кальций-фосфор-электрофорез на область перелома или на сегментарную область плотность тока 0,1 мА/см 2 длительность воздействия мин курс лечения процедур При скелетном вытяжении ток не должен проходить в область металлических спиц, при остеосинтезе – через гвоздь. 37

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ При резко выраженном болевом синдроме и повышенной раздражительности рекомендуется: электрофорез новокаина (2%) на область перелома или сегментарно электрофорез брома (2%) на воротниковую зону электросон курсом процедур. 38

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ С целью усиления метаболизма костной ткани эффективна инфракрасная лазеротерапия. Лазерному облучению подвергается место перелома кости либо соответствующая сегментарная область пораженной конечности. 39

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Для улучшения кровообращения и снятия мышечного напряжения применяют ультразвуковую терапию и фонофорез с обезболивающими средствами по лабильной методике режим непрерывный мощность 0,4 - 0,6 Вт/см минут, на курс 6-10 процедур ежедневно или через день. 40

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Ручной массаж (сначала симметричной здоровой конечности, а затем пораженной проксимальнее и дистальнее места перелома) проводят: при замедленной консолидации стимуляции кровообращения предупреждения атрофии мышц и увеличения объема движений Оправдано применение современного аппарата многоцелевого массажа и физиотерапии «Хивамат- 200», где лечебным воздействием является переменное низкочастотное электростатическое поле, генерируемое между руками терапевта, облаченными в специальные виниловые перчатки, и телом пациента. 41

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Процедура выполняется на пораженную конечность в виде поглаживания, без надавливания 10 минут при частоте 160 Гц затем 5 минут при частоте 60 Гц ежедневно, на курс 10 процедур 42

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Перечисленные выше методы сочетаются с бальнеотерапией : соляно-хвойные ванны 37˚С, мин, йодобромные, скипидарные и другие. В лечебный комплекс включают также местные вихревые ванны температурой 36-38˚С, продолжительность мин. Подводный душ-массаж на сегментарную зону и конечности температурой 37-38˚С, при давлении струи воды 1,0-1,5 атм, продолжительность 10 мин, на курс лечения процедур. 43

Л ЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ При гипертрофической, чрезмерно развившейся костной мозоли назначают: парафиновые аппликации озокеритовые аппликации грязелечение йод-новокаин-электрофорез диодинамо- или амплипульстерапия на область проекции костной мозоли по поперечной или продольной методике 44

О МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЯХ Среди части врачей, в том числе травматологов- ортопедов, а также физиотерапевтов, бытует ошибочное мнение о противопоказанности физиопроцедур, особенно, электролечебных и теплолечебных, на область расположения МК. 45

О МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЯХ МК создают хорошие условия для прочной фиксации костных отломков, но не являются биостимуляторами репаративных процессов. Они примерно в 1,5 раза задерживают процессы остеогенеза, что связано с дополнительной травматизацией тканей. В современные методики лечения переломов необходимо вводить раздражители, стимулирующие процессы костной и мягкотканной регенерации при наличии МК. 46

О МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЯХ Наличие современных металлоконструкций (некорродирующих, амагнитных) в зоне воздействия физических факторов, в том числе электрических и электромагнитных полей, при небольших их дозировках, не приводит к развитию осложнений по типу «металлоза тканей» или резорбции кости и, следовательно, не является противопоказанием к физиопроцедурам. 47

О МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЯХ Некоторые особенности методик: электроды или излучатели следует расположить таким образом, чтобы силовые линии электрического или магнитного поля, идущие от одного электрода к другому, проходили вдоль металлической конструкции 48

О МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЯХ Некоторые особенности методик: дозировка мощности, силы тока, напряженности магнитного поля и т.д. должна быть уменьшена примерно в 1,5-2 раза по сравнению с общепринятой, однако учитывая, что в настоящее время в физиотерапии общепринятыми становятся как раз малые дозировки, то это положение уже утрачивает свое значение. 49

О МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЯХ Некоторые особенности методик: при компрессионно-дистракционном остеосинтезе необходимо так расположить излучатели, чтобы электромагнитное поле не проходило через металлические кольца аппарата, т. е. чтобы излучатели располагались внутри колец аппарата. Металлические спицы аппарата должны быть изолированы от влажных прокладок стерильными кусочками тонкой резины. 50

О МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЯХ 51

О МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЯХ При лечении больных с травмами и заболеваниями ОДС, когда в зоне воздействия физических факторов имеются металлические имплантаты, можно использовать все виды физиопроцедур (с некоторыми особенностями методик), за исключением индуктотермии и ультразвука. 52

Ф АЗЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН В настоящее время наиболее популярной является классификация фаз заживления ран по М. И. Кузину (1977 г.): I фаза фаза воспаления (1-5 день) период сосудистых изменений период очищения раны от некротических тканей II фаза фаза регенерации (6-14 день) III фаза фаза образования и реорганизации рубца (с 15 дня) 53

Ф АЗА ВОСПАЛЕНИЯ (1-5 ДЕНЬ ) Период сосудистых изменений включает в себя: разрушение кровеносных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов повышение проницаемости сосудистой стенки тромбирование капилляров и венул снижение перфузии, что приводит к ухудшению оксигенации развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен развивается отек тканей (гидратация) развитие болевого синдрома 54

Ф АЗА ВОСПАЛЕНИЯ (1-5 ДЕНЬ ) Период очищения раны от некротических тканей включает в себя : с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты на 2-3 сутки лимфоциты и макрофаги нейтрофильные лейкоциты выделяют медиаторы воспаления При неосложненном течении к 56 суткам большая часть воспалительных реакций купируется и наступает следующая фаза заживления раны. 55

Ф АЗА РЕГЕНЕРАЦИИ ( С 6 ДО 14 СУТОК ) В ране происходят два основных процесса: коллагенизация раны В ране уменьшается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации. интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. Улучшение перфузии тканей. Вокруг капилляров концентрируются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров. Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, уменьшается или совсем исчезает отек. 56

Ф АЗА ОБРАЗОВАНИЯ И РЕОРГАНИЗАЦИИ РУБЦА ( С 15 СУТОК ДО 6 МЕСЯЦЕВ ) Основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца путем построения сети из эластических волокон и появления поперечных связей между разрозненными пучками коллагена (ретракция). Прочность рубцов в отсутствии осложнений к концу 1 месяца 50% исходной к концу 2-го 75% исходной к концу 4-го 90% исходной 57

58 Видео фаз регенерации

Л ЕЧЕНИЕ РАН Асептическая рана За 2-3 дня до операции – лазерная терапия 1-5 м Вт/см 2, 2-3 мин. на область, общее время мин. Фотохромотерапия. Используется зеленая матрица и после через минут синяя. УФО После операции при перевязках 1/2+1/4 до 1,5 биодоз. УВЧ терапия на область раны. 59

Л ЕЧЕНИЕ РАН Г НОЙНАЯ РАНА - ФАЗА ВОСПАЛЕНИЯ УФО в эритемных дозах. В салфетке вырезается отверстие по диаметру раны и облучается до 5 биодоз, вокруг раны облучение до 2-3 биодоз. Можно совмещать с перевязками. Важный момент – если пациент принимает а/б терапию и препарат повышает чувствительность к УФ излучению, то дозы облучения снижаются в 1,5-2 раза. Также, нельзя проводить процедуру в день переливания крови. 60

Л ЕЧЕНИЕ РАН Г НОЙНАЯ РАНА - ФАЗА ВОСПАЛЕНИЯ УВЧ терапия Олиготермические дозы Вт, минут. На курс обычно назначают 3-5 процедур, т.к. УВЧ обладает хорошим рубцующим эффектом. Необходимо остерегаться появления келоидных рубцов и спаечной болезни. Электрофорез с ферментативными препаратами (химотрипсин, трипсин) 5-10 мл. в 2% р-ре соды минут. Пропитать салфетку и уложить ее на рану минут по поперечной методике. Салфетка после процедуры остается на ране до перевязки. 61

Л ЕЧЕНИЕ РАН Г НОЙНАЯ РАНА - ФАЗА РЕГЕНЕРАЦИИ В эту фазу используют : лазерное излучение ТЭС электросон дарсонвализация электрофорез меди, цинка, серы светолечение КВЧ 62

Л ЕЧЕНИЕ РАН Г НОЙНАЯ РАНА - ФАЗА ОБРАЗОВАНИЯ И РЕОРГАНИЗАЦИИ РУБЦА В эту фазу используют : лазерное излучение (красный) светолечение (красная матрица) УФО в субэритермальных дозах электрофорез цинка и серы КВЧ 63

Л ЕЧЕНИЕ РАН Следует учитывать, что сегментарное воздействие ФТ факторов оказывает значительный эффект при невозможности провести процедуру на поврежденный участок тела 64

П РИМЕНЕНИЕ ФТ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ Стадия травматического воспаления Стадия новообразования соединительной ткани Стадия формирования и перестройки костной мозоли При замедленной консолидации Тугоподвижно сть суставов Отеки после гипса ТЭС Магнитное поле Эл.форез ИК- излучение Магнитное поле УВЧ Грязелече- ние УФО Вибрация Эл.форез СМВ Магнитное поле Лазерное излучение Красный лазер Лазерное излучение УФО СМТ- форез Дарсова- лизация ИК- излучение УЗТ Синяя матрица Фонофорез Индуктотерм ия Эл.форез Грязелече- ние Теплотера- пия КВЧ Аппликации

П РИМЕНЕНИЕ ФТ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ Асептиче ские раны Гнойные раны фаза воспаленияфаза регенерациифаза образования и реорганизации рубца УВЧ УФО Лазерное излучение ТЭС Электросон УФО Светолечение (красный) УВЧ Аэроионотерапия Лазерное излучение Дарсонвализа- ция УФО Озонотерапия ИК- излучение Электрофорез Светолечение КВЧ Светоле- чение КВЧ