Эпидемиология, профилактика и эпиднадзор туберкулеза Проф.М.К.Усмонов

Туберкулёз - инфекционное заболевание, характеризующееся различной локализацией и выраженностью процесса, полиморфизмом клинических проявлений, склонностью к длительному и волнообразному течению. Возникновение и течение туберкулёза зависит от особенностей возбудителя, реактивности организма и санитарно- бытовых условий.

Туберкулёз - (tuberculosis; от лат. tuberculum- бугорок), общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией; преимущественная и наиболее частая локализация - органы дыхания и прежде всего лёгкие. В процессе могут вовлекаться лимфоузлы, серозные оболочки, пищеварительный тракт, урогенитальная система, кожа, кости и суставы. Туберкулёз может быть антропонозной (у людей), так и зоонозной (у животных). Туберкулёз известен с глубокой древности. Еще в 30 веке до н. э. Е. Смит обнаружил на скелетах египетских мумий, кариес позвоночника, (дефекты).

Лёгкие – это противодымный фильтр. Они особенно подвержены влиянию неблагоприятных факторов окружающей среды, в том числе различных микробов.

Этиология. Возбудитель туберкулёза относится к роду микобактерий, но существует в природе три различных типа возбудителей туберкулёза. Так, человеческий тип, бычий и птичий типы, причём в 85-97% вследствие заражения человеческим типом, 2-15% бычьим и 1-3% птичьим типом микобактерий туберкулёза. Возбудитель туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis) открыт Р. Кохом в 1882 г. Род микобактерий относится к семейству лучистых грибов - Actinomycetaceae, широко распространен в природе, но лишь некоторые из них, в том числе микобактерии туберкулёза и лепры, являются патогенными для человека. В последующим экспериментально доказал, прививая пораженные ткани, мокроту, кровь, а также материал из (бугорков) очагов больных людей здоровым животным. В дальнейшем он обратил внимание на большую роль бытовых условий, влияющих на сопротивляемость организма, подтверждая методы врачевания.

Микобактерии туберкулёза весьма устойчивы во внешней среде. В высохшей мокроте в темноте они могут выживать до нескольких лет, во влажной мокроте выдерживает нагревание до 75 С в течение 30 мин., при 100 С -15 мин., а при комнатной температуре остается жизнеспособной от 2 до 10 месяцев в зависимости от санитарного состояния и освещённости помещения. В молоке МБ сохраняются до 2 недель, в масле до 10 и в сыре до 8 месяцев. Губительно действует на возбудителя 5% раствор хлорамина, при кипячении погибает через минут.

Микобактерии туберкулёза проникают в организм преимущественно через лечение и иногда через слизистые носа, кишечника, гениталий, миндалины, конъюнктиву, повреждённую кожу. Патологические изменения в % случаев развиваются в лёгких и во внутригрудных лимфатических узлах. Микобактерии, осевшие в дыхательных путях на пути к альвеолам, выводятся из организма и патологических изменений не вызывают. Одной- двух микробных клеток, достигших альвеол, достаточно, чтобы в дальнейшем могли развиться туберкулёзные поражение. Судьба первой встречи организма с туберкулёзными микобактериями зависит от возраста, состояние микроорганизма, массивности инфекта, типа, вирулентности возбудителя. Наиболее короткий инкубационный период, очевидно, составляет около 2-3 нед., но в зависимости от перечисленных обстоятельств этот период может быть более длительным.

Человек весьма восприимчив к этому заболеванию. Подавляющее большинство населения рано или поздно заражается туберкулёзом, но в большинстве случаев заражение вызывает небольшие изменения без наклонности к прогрессирующему развитию. Проникшая инфекция даже ведет к повышению устойчивости организма- специфическому иммунитету. В некоторых случаях, правда, первичное поражение приобретает склонность к генерализации. Для туберкулёзной и инфекции характерно изменение чувствительности к повторному заражению- аллергия; однажды инфицированный организм приобретает способность быстро реагировать образованием воспалительного очага на повторное внедрение возбудителя. У лиц, обладающих прочным иммунитетом, эта реакция ограничивается мало уловимым или даже неуловимым воспалительным процессом.

Эпидемиология туберкулёза как хронического инфекционного заболевания носит своеобразный характер, связанный с особенностями его возбудителя, путям распространения инфекции, реакцией на неё организма человека. Важной особенностью туберкулёза является его неразрывная связь с социальными условиями: характером общественного строя, плотностью населения, жилищными условиями, материальным и культурным уровнем людей, процессами миграции, состоянием здравоохранения. По этому туберкулёз с давних пор считается одновременно инфекционным и социальным заболеванием.

Первый в мире противотуберкулёзный диспансер создал Кальметт (A.Calmette) во Франции в XIX веке. Этапом огромной важности явилось открытие Кальметтом и Гереном (C. Guerin) в гг. противотуберкулёзной вакцинации введением ослабленной культуры микобактерий туберкулеза бычьего типа (Вакцина ВСG).

Эпидемиологическое значение больных туберкулёзом определяется в первую очередь тем, в какой мере они могут стать источником инфицирования окружающих. Это зависит от: характера процесса у больного и связанного с этим наличия катаральных воспалительных изменений в легких и кашля и количество выделяемых с мокротой микобактерий туберкулёза; степени санитарной грамотности больного и сознательного отношения к мерам индивидуальной профилактики; степени близости и длительности контакта с окружающими лицами. Наибольшую опасность с эпидемиологической точки зрения в качестве источника массивной инфекции представляют больные, с деструктивными формами туберкулёза.

Период заразительности больного открытой формой туберкулёза человека определяется временем выделения им во внешнюю среду микобактерий, что может длиться месяцами и годами. Наибольшая интенсивность выделения МБТ имеет место при различных формах туберкулёза органов дыхания, преимущественно инфильтративно- пневмонической и кавернозной. В период клинических обострений (чаще всего весной и осенью) выделение микобактерий интенсифицируется. Заразительность животных усиливается в период лактации.

Заражение человека осуществляется преимущественно ингаляционной, реже перорально и совсем редко - контактно. Факторами ингаляционнойго заражения служат носоглоточная слизь, и мокрота больного выбрасываемые в виде жидких аэрозолей в воздух при кашле, чихании, пении, громком разговоре, а также взвешенная в воздухе пыль, содержащая МБ. Перорально заражение осуществляется через молоко и молочные продукты от больного животного, реже при их загрязнении больным человеком. Возможно также пероральное заражение людей через сырые инфицированные куриные и утиные яйца, а также при употреблении в пищу не про варенного мяса больных птиц и свиней.

Инкубационный период от 3 до 8 недель. Для установления диагноза туберкулеза необходимо помнить, что проявления его имеют различный характер. Они зависят от массивности и вирулентности инфекции, возраста больного, состояния его здоровья в прошлом и в момент заболевания. Болезнь может протекать бессимптомно, развиваться постепенно или остро. Распознавание туберкулеза требует большого искусства от врача, знания симптомов, отражающих общую реакцию организма, и симптомов локального поражения в органах в разные периоды болезни.

По клинической классификации туберкулез делят в зависимости от степени активности на ряд групп. Данная клиническая классификация является основой для группировки диспансерных контингентов: Группа IA и IБ – больные с активным туберкулезом легких (бациллярных больных выделяют в особую группу). Группа II – больные с затихающими активными формами туберкулеза легких. Группа III – клинически излеченные больные, переведенные из первых двух групп, а также впервые выявленные лица с неактивным туберкулезом легких, взятые для контрольного наблюдения. Группа IV – здоровые лица, имеющие близкий контакт с больными активной формой туберкулеза. Группа V – больные внелегочными формами.

Лабораторному исследованию на БК подвергаются мокрота, промывные воды бронхов и желудка, моча, патологоанатомический материал. Сравнительно быстрым, доступным и простым методом является прямая микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю- Нильсену. При этом результат положителен, когда в 1 мл мокроты содержится не менее тыс. БК. Более чувствителен метод люминесцентной микроскопии, при котором вероятность обнаружения БК возрастает на 15-20%. При микробиологических исследованиях очень важно не только констатировать положительный результат, но оценить количественную сторону бацилловыделения. Для клинициста этот показатель служит важным критерием успешности лечения и прогноза, а для эпидемиолога – дополнительным критерием опасности больного для окружающих. Судить о массивности бацилловыделения можно по количеству БК в мазке мокроты: обильное выделение – БК в каждом поле зрения (независимо от их количества), умеренное – единичные полях зрения, скудное – единичное БК в препарате.

При обследовании больных туберкулезом легких обнаруживают: 1. Туберкулезные бациллы в мокроте. 2. Первичный очаг. 3. Воспаление лимфатических узлов. 4. Выпот 5. Отмирание тканей (творожистые перерождения). 6. При благоприятном течении, на месте первичного очага обнаруживается обызвествленный петрифицированный очаг – Гоно (рентгенологический).

Для диагностики туберкулеза существует следующие аллергические пробы: 1. Подкожная проба – применяют старый туберкулин Коха (1890 г.). 2. Кожная проба – предложенный Пирке в 1907 г ставят реакцию с различной крепости, (концентрации) наносят по 1 капле. 3. Внутрикожная проба (1908 г) тоже ставится туберкулином, получило широкое распространение.

1. Раннее выявление больных, которое осуществляется: Среди детей в возрасте с 1 года до 17 лет путем постановки реакции Манту с 2 ТЕ в стандартном разведении – готовая форма. Пробу Манту ставят по назначению врача специально обученные медицинские сестры, имеющие допуск к проведению туберкулинодиагностики шприцевым методом. Результаты туберкулиновой пробы оценивают через 72 часа путем измерения инфильтрата в мм, прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой, при выборочном контроле врача фтизиопедиатра. Флюорографического обследования органов грудной клетки. Обязательному профилактическому медицинскому обследованию на туберкулёз подлежат: лица, поступающие на работу, больные, впервые обратившиеся в текущем году в поликлинику, амбулаторию, а также все поступающие на стационарное лечение, лица часто и длительно болеющие гриппом, пневмониями, бронхитами, бронхиальной астмой и лица с не установленным диагнозом. Обследование на туберкулёз мокроты и мочи путем трехкратного лабораторного микроскопического исследования от больных с повышенным риском заболевания туберкулёзом.

Специфическая профилактика БЦЖ вакциной: - БЦЖ 1 – в роддоме всем здоровым доношенным новорожденным детям на 2-5 день жизни; - БЦЖ 2 – в возрасте 6-7 лет(1 класс); - БЦЖ 3 – в возрасте лет (9 класс);

Санитарно-ветеринарные мероприятия: - поддерживать тесный контакт и систематически получать от ветеринарной службы данные по обследованию на туберкулёз поголовья скота животноводческих хозяйств и птиц; - контролировать планирование и проведение систематических осмотров на туберкулёз лиц, обслуживающих животных и птиц в неблагополучных по туберкулёзу хозяйствах и соблюдение в этих хозяйствах санитарно-гигиенического режима; - систематический контроль за правильностью кипячения молока, полученного из неблагополучных животноводческих хозяйств; - качеством текущей и заключительной дезинфекцией животноводческих помещений, выгульных площадок, инвентаря и оборудования.

Обязательной госпитализации подлежат больные заразной формой туберкулёза легких, лица, профессионально соприкасающиеся с большими группами населения в условиях, допускающих легкую передачу туберкулёза (работники ДДУ, школ, ЛПУ, торговли, транспорта, парикмахеры), лица, работающие и проживающие в общежитиях и интернатах в условиях, не обеспечивающих изоляцию от детей. Выписка больных осуществляется при улучшении самочувствия больного, затихании процесса, но не ранее 4-6 месяцев. Дальнейшее лечение и наблюдение за больным ведется территориальным тубдиспансером.

Оздоровительная работа туберкулёзных очагах должна быть целенаправленной. С этой целью все очаги делятся на три группы: I – первая группа включает эпидемиологически отягощенные туберкулезные очаги, где имеются скученность, наличие детей, беременных женщин и где туберкулезные больные не соблюдают санитарно эпидемиологический режим. Данную группу очагов врачи-эпидемиологи или их помощники должны посещать не реже 1 раз в квартал. II – вторая группа включает очаги с взрослыми контактными с удовлетворительными жилищно- бытовыми условиями, не соблюдающими санитарно- эпидемиологический режим. Такие туберкулезные очаги подлежат наблюдению врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога не реже 1 раза в 6 месяцев. III – третья группа включает туберкулезные очаги с хорошими жилищными условиями и санитарно грамотными больными. Эту группу врачу-эпидемиологу или помощнику эпидемиолога следует контролировать один раз в год.

Цели и задачи эпиднадзора Эпиднадзор за туберкулезом должен служить двум основным целям. Он должен давать возможность составить точную картину о течении эпидемии туберкулеза в определенной группе населения во времени и позволить своевременно принять практические меры, если наблюдаемая тенденция отклоняется от ожидаемой. Во-вторых, характеризация случая должна быть достаточно подробной, чтобы позволить в сочетании с соответствующими демографическими данными выявить те группы в сообществе, которые подвержены особому риску туберкулеза, с тем чтобы более эффективно нацеливать мероприятия и ресурсы.

У эпиднадзора за туберкулезом есть местные, национальные и международные функции. На местном уровне важно, чтобы органы здравоохранения могли обеспечить: предложение соответствующих лечебных служб отдельным лицам; осуществление выявления контактов; опознание местных вспышек; слежение за местной эпидемиологией.

На национальном уровне акцент другой. Эпиднадзор позволяет органам здравоохранения: следить за эпидемиологией болезней в стране, включая тенденции во времени и вариации в числе новых случаев среди подгрупп населения; сделать первый шаг в процессе контроля за успешностью национальных программ лечения туберкулеза; следить за эффективностью конкретных мер по борьбе с туберкулезом и его профилактикой.

На международном уровне цели заключаются в слежении за эпидемиологией болезни во всем Европейском регионе, включая тенденции во времени и межстрановые сопоставления, а также в выявлении групп населения с высоким числом новых случаев, которые могут быть общими для ряда стран, в целях координации усилий по борьбе с туберкулезом на международном уровне.

Принципы, определяющие характер программ эпиднадзора за туберкулезом, должны включать: информация по случаям должна собираться на местном уровне; следует использовать широкую гамму источников информации для максимального уточнения случаев, например клиницисты, лаборатории, аптеки, организации социального обеспечения и т. п., при условии возможности установления такой связи, которая предотвращает двойной учет; следует использовать минимальный набор данных для сбора информации по случаям; для сообщений в национальный центр следует использовать стандартные определения случаев; данные по отдельным случаям должны сводиться воедино на национальном уровне, чтобы позволить провести подробный анализ зарегистрированных случаев и, где необходимо, связать регистры случаев с другими соответствующими регистрами болезни; необходимо строго соблюдать конфиденциальность в отношении пациентов

Спасибо за внимание!