Правила гигиены для больных муковисцидозом в стационаре и дома Никонова В.С.- старший научный сотрудник НКО МВ «МГНЦ» врач-педиатр педиатрического отделения Центра муковисцидоза ЦКБ РАН

01 За последние 20 лет теория перекрестного инфицирования среди больных МВ стала подтверждаться все чаще Наиболее распространенные возбудители: - Staphilococcus aureus -Haemophilus influenzae - Pseudomonas aeruginosa Все большее значение в последнее время приобретают: - Bulkholderia cepacia - Stenotrophomonas maltophilia - Achromobacter xylosoxidans - Aspergillus spp. - Атипичные микобактерии - Грибы, MRSA

H. influencaeS.aureus P.aeruginosa B.cepacia Грамотрицательная НФ микрофлора Achromobacter xylosoxidans Stenotrophomonas maltoph. Acinetobacter_baumannii Для больных МВ, как правило, характерно обнаружение при микробиологическом исследовании мокроты ассоциаций микроорганизмов non tuberculosis mycobacterium MRSA Aspergillus fumigatus

Критерии диагностики хронической инфекции дыхательных путей Присутствие возбудителя в 50% посевов мокроты, собранных в последние 12 мес. (или хотя бы 4 посева за этот период) Для хронической синегнойной инфекции также диагностично значительное повышение титра антисинегнойных антител

Особенности приема больных с некоторыми возбудителями Меры контактной изоляции к больным с: Bulkholderia cepacia MRSA полирезистентными штаммами Pseudomonas aeruginosa Больные с другими полирезистентными возбудителями подлежат общим мерам профилактики, но более тщательной, поскольку их роль у больных МВ пока полностью не изучена Клиническое значение MRSA продолжает изучаться Медиана выживаемости: P.aeruginosa = 21,2 г B.cepacia = 7,4 г Красовский С.А., 2012

Размещение в палатах стационара Больные с Bulkholderia cepacia, MRSA, устойчивыми к ванкомицину энтерококками должны находиться в отдельных палатах с душем Больных без вышеуказанной микрофлоры помещают в отдельные палаты или палату с больными без МВ с низким риском инфекции В палатах, где находятся больные после трансплантации легких или печени не должно быть текущих труб и кранов, обязательны меры по удалению пыли

B.cepacia Сравнение данных России и США

Посев мокроты проводить НЕ РЕЖЕ 1 раза в 3 месяца Данные посева иметь ПЕРЕД приемом специалиста Посев мокроты сдавать в СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ лаборатории Эпидемиологический контроль ЗАПИСЫВАТЬСЯ НА ПРИЕМ В «СВОЙ» ДЕНЬ!!!!! Правило 1

Микроорганизмы (S.aureus, P.aeruginosa и др.) при хронической персистенции могут менять свой фенотип – сложно распознать в лабораториях не специализирующихся на микробиологических анализах при МВ. Местные условия среды приводят к образованию гипермутабельных штаммов с высокой вариабельностью генотипических и фенотипических черт, включая резистентность к а/б препаратам. Поэтому в 1 мазке могут присутствовать чувствительные и высоко резистентные штаммы. Ранняя диагностика затрудняется трудностью забора мокроты у новорожденных и детей раннего возраста. Трудности при идентификации микроорганизмов

Глубокий мазок из зева у детей до 5 лет является простой и эффективной неинвазивной процедурой, которая необходима в диагностике и лечении рецидивирующих и хронических легочных инфекций у детей раннего возраста*. Дети старше 4-6 летнего возраста - более диагностична индуцированная мокрота**. * Diagnostic accuracy of oropharyngeal cultures in infants and young children with cystic fibrosis. Rosenfeld M1, Emerson J, Accurso F, Armstrong D, Castile R, Grimwood K, Hiatt P, McCoy K, McNamara S, Ramsey B, Wagener J.Pediatr Pulmonol Nov;28(5): ** Sputum induction in young cystic fibrosis patients K. De Boeck, M. Alifier, S. Vandeputte Eur Respir J 2000; 16: 91±94 Аспират и мазок из зева

Как правильно взять мазок из зева Sputum induction in young cystic fibrosis patients. K. De Boeck, M. Alifier, S. Vandeputte. #ERS Journals Ltd 2000, 16: Максимально глубоко По задней стенке глотки На высоте 2-3 кашлевого толчка Открывать пробирку со средой только после взятия мазка Не касаться палочкой поверхности кожи или предметов

Пути передачи инфекции 1- Воздушно-капельный 2- Контактно-бытовой Прямой Непрямой 3- Водный путь 4- Пищевой

Цели и задачи рекомендаций Стандартизация противоэпидемических мероприятий Контроль над распространением инфекции Профилактика перекрестного инфицирования Внедрение рекомендаций в региональные Центры МВ

Общие меры профилактики Меры по изоляции биологических жидкостей (мокрота, кровь) больного МВ Обработка оборудования или предметов, которые могут быть загрязнены жидкостями и выделениями Строгое соблюдение мер предосторожности медицинскими работниками при контакте с больными МВ Контакты между больными МВ должны быть сведены к минимуму Воздушно-капельный и контактно-бытовой путь инфицирования Правило 2

Профилактика перекрестного инфицирования 1. Мытье и обработка рук после снятия перчаток, до и после контакта с больным (в том числе с мокротой больного, дыхательным оборудованием) 2. Использование спиртовых антисептиков (в виде салфеток, в диспенсерах) во всех кабинетах Медицинские работники непосредственно контактирующие с больными не должны использовать накладные ногти Гигиена рук медицинских работников

Использование перчаток - при контакте с больными требующими изоляции, - при контакте с мокротой больного или кровью Использование одноразовых пеленок, халатов, масок, защитных очков - при контакте с больными требующими изоляции, - при контакте с мокротой больного (при дренаже, аспирации, осмотре больного с приступообразным кашлем) или при контакте с кровью Гигиена рук Обработка спиртовыми антисептиками* после пульсоксиметрии, контакта с медицинским оборудованием, проведения дренажа, после приема врача * в нескольких клинич.исследов.показано,что обработка спиртовыми антисептиками удаляет бактерии с рук эффективнее, чем мытье рук с антисептическим мылом. Если видимое загрязнение, то мыло+антисептик

Дезинфекция в амбулаторных условиях Оборудование - Спирометры - внутренние механизмы не стерилизуются, не дезинфицируются. Обработка в соответствии с инструкцией изготовителя, одноразовые а/б- фильтры, предпочтительны одноразовые загубники или стерилизация многоразовых, - Пульсоксиметры - обработка рук спиртовым антисептиком после использования Вибрационные жилеты, мячи, манжеты тонометра - обработка официально рекомендованными средствами - Небулайзеры - только индивидуального использования Твердые поверхности Плановые уборки После выхода больного обработка поверхностей и предметов Обработка стетоскопа - После каждого больного

Правила ожидания амбулаторного приема Гигиена рук Диспенсеры со спиртовым антисептиком Кашлять в бумажный платок Больные на расстоянии не менее 1 метра Не пользоваться общими предметами, которые нельзя обработать Находиться в маске Приносить с собой только обрабатывающиеся игрушки Не принимать пищу в Центре МВ Правило 3

Нахождение больных МВ вне палат в стационаре Обрабатывать руки перед выходом из палаты Избегать контактов с другими больными МВ В общих помещениях держаться от других больных на расстоянии 1 м Использовать лицевую маску Диагностические службы (кабинет рентген диагностики, узи и тд) должны быть предупреждены о правилах изоляции больных МВ Правило 4

Профилактика инфекций вне лечебных учреждений Больные МВ в одной семье Не пользоваться общими предметами (зубные щетки, посуда, дыхательное оборудование) Проводить домашнюю кинезитерапию в разных комнатах и в разное время, не пользоваться аппаратами друг друга Больные МВ не живущие в одной семье должны соблюдать меры предосторожности: не здороваться за руку, избегать тесных контактов, держаться друг от друг на расстоянии 1 м Обработка небулайзера Очистка Дезинфекция Организация спортивных лагерей, летних школ для больных МВ недопустима

Школы и другие образовательные учреждения В одной школе могут учиться несколько больных МВ, но они не должны быть в одном классе Больные МВ не должны находиться в одном помещении (столовая, физкультурный зал) одновременно Если они находятся в одном помещении, должны держаться на расстоянии не менее 1 м и соблюдать все меры профилактики Школы для родителей и другие мероприятия посвященные МВ Больные МВ должны избегать контакта Нужно разрабатывать образовательные программы по МВ, не требующего прямого контакта между больными: видеозаписи, видеоконференции, образовательные порталы в интернете

01 Строительство, ремонт, садоводческие работы Больные МВ должны избегать мест, где проводится строительство, ремонт и садоводческие работы, чтобы избежать контакта со спорами Aspergillus spp.

Водные источники инфицирования Вода из-под крана Может содержать атипичные микобактерии, синегнойную палочку, грибы, Aeromonas spp Вода, очищенная с помощью фильтров, не пропускающих частицы > 0,2 мкм безопасна Аспираторы, небулайзеры Возможна передача инфекции от оборудования больному Бассейны, аквапарки при нарушение правил обслуживания, бассейны малого объема (в том числе детские бассейны при отелях) Водоемы со стоячей или загрязненной водой, родники (небольшие озера и водохранилища, особенно с большим количеством диких птиц и др)

Профилактика водного пути инфицирования Полоскать рот и употреблять в пищу кипяченую воду Смывать воду в унитазе при закрытой крышке Обрабатывать небулайзер, менять фильтры,небулайзер Обрабатывать назальный душ Сдавать посев мокроты лучше в стерильный контейнер, у детей раннего возраста брать глубокий мазок из зева Не мыться в общественном душе до и после посещения бассейна Вода в бассейне должна быть хлорирована Избегать купания в мелких бассейнах, аквапарках, загрязненных водоемах Не употреблять воду из источников и родников

Пищевой путь инфицирования Недостаточно промытые овощи/фрукты/ягоды Некачественная термическая обработка Использование в пищу несвежих овощей/фруктов/ягод A. fumigatus могут содержаться в кукурузе, орехах, семенах и зерне.